主管藥師考試講義----專業(yè)知識(shí).doc

專業(yè)知識(shí)精講班第1講講義緒言第一節(jié)緒言一、藥理學(xué)概念、任務(wù)和內(nèi)容 1.藥品 是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。2.藥理學(xué) 是研究藥物與機(jī)體（包括病原體）相互作用的規(guī)律及其原理的一門實(shí)驗(yàn)性的綜合性的橋梁性的學(xué)科。前者稱為藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)，簡(jiǎn)稱藥效學(xué)；后者稱為藥物代謝動(dòng)力學(xué)，簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué)。3. 研究?jī)?nèi)容 闡明藥物有何作用、作用如何產(chǎn)生、藥物在體內(nèi)變化規(guī)律三、新藥的藥理學(xué) 新藥的藥理學(xué)研究分為臨床前研究與臨床藥理研究。1.臨床前研究是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，內(nèi)容：藥效學(xué)，一般藥理學(xué)，藥代動(dòng)力學(xué)，毒理學(xué)。2臨床藥理研究i期臨床試驗(yàn)：初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)。ii期臨床試驗(yàn)：治療作用初步評(píng)價(jià)階段，評(píng)價(jià)藥物治療作用和安全性。iii期臨床試驗(yàn)：治療作用確證階段，進(jìn)一步驗(yàn)證藥物治療作用和安全性，評(píng)價(jià)利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。iv期臨床試驗(yàn)：新藥上市后由申請(qǐng)人自主進(jìn)行的應(yīng)用研究階段，考察在廣泛使用條件下的藥物的療效和不良反應(yīng)藥效學(xué)第二節(jié) 藥效學(xué)一、藥物基本作用（一）藥物作用性質(zhì)與方式1.藥物作用：與機(jī)體生物分子相互作用引起的初始作用，有其特異性。藥理效應(yīng)：引起機(jī)體功能生理、生化的繼發(fā)性改變，對(duì)不同臟器有其選擇性。興奮（亢進(jìn)）：使機(jī)體器官原有功能的提高。 抑制（麻痹）使機(jī)體器官原有功能降低。過度興奮轉(zhuǎn)入衰竭，是另外一種性質(zhì)的抑制2.藥物作用方式局部作用：在用藥部位發(fā)揮直接作用。全身作用：循環(huán)后分布到機(jī)體各組織器官發(fā)揮作用。（二）藥物作用的選擇性和兩重性1.藥物的選擇性選擇性高的藥物對(duì)組織親和力大，藥理效應(yīng)也大。但是相對(duì)的。2.藥物作用兩重性 對(duì)因治療：消除原發(fā)致病因子，徹底治愈疾病治療作用 對(duì)癥治療：改善疾病癥狀，在某些重危急癥時(shí)比對(duì)因治療更為迫切不良反應(yīng)：不利甚至危害機(jī)體3.藥物不良反應(yīng) 不良反應(yīng)：凡與用藥目的無關(guān)帶來不適的作用。 特點(diǎn)：藥物固有的效應(yīng)，可預(yù)知的，難避免。 類別特點(diǎn)實(shí)例副作用與治療目的無關(guān)的作用；輕微、可恢復(fù)、可預(yù)知阿托品解痙引起口干毒性反應(yīng)劑量過大、時(shí)間過長(zhǎng)引起藥物蓄積；較嚴(yán)重、可預(yù)知、可避免損害肝、腎、骨髓、內(nèi)分泌變態(tài)反應(yīng)免疫病理反應(yīng)，與劑量無關(guān)青霉素過敏繼發(fā)反應(yīng)發(fā)揮治療作用后引起二重感染后遺效應(yīng)停藥，閾濃度以下殘存的生物效應(yīng)巴比妥類引起“宿醉”三致反應(yīng)影響胚胎發(fā)育反應(yīng)停事件特異質(zhì)反應(yīng)遺傳性生化缺陷還原型谷胱甘肽缺乏使用磺胺溶血二、受體理論 1、受體概念和特征受體：是存在于細(xì)胞膜上、胞漿內(nèi)或細(xì)胞核上的大分子蛋白質(zhì)，能識(shí)別周圍環(huán)境中某種微量化學(xué)物質(zhì)，與之結(jié)合隨后產(chǎn)生相應(yīng)的藥理效應(yīng)。2、受體特性：靈敏性、特異性、飽和性、可逆性、多樣性、立體專一性等。3、受體的分類：按存在位置：細(xì)胞膜受體、細(xì)胞漿受體，胞核受體。按作用機(jī)制分：門控離子通道型受體（含離子通道受體），g蛋白偶聯(lián)受體，具有酪氨酸激酶活性受體，核受體（調(diào)節(jié)基因表達(dá)的受體）。4、受體的調(diào)節(jié)：向下調(diào)節(jié)，向上調(diào)節(jié)；同種調(diào)節(jié)，異種調(diào)節(jié)專業(yè)知識(shí)精講班第2講講義藥效學(xué)三、藥效學(xué)概述（一）作用于受體藥物 激動(dòng)藥：有親和力，強(qiáng)內(nèi)在活性部分激動(dòng)藥：有親和力，弱內(nèi)在活性拮抗藥：有親和力，無內(nèi)在活性競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥：與受體可逆結(jié)合，最大效應(yīng)不變非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥：與受體不可逆結(jié)合，最大效應(yīng)降低（二）藥物作用機(jī)制 非特異性藥物作用：藥物理化性質(zhì)有關(guān)特異性藥物作用：與機(jī)體生物大分子功能基團(tuán)結(jié)合（三）構(gòu)效關(guān)系與量效關(guān)系1.構(gòu)效關(guān)系：結(jié)構(gòu)與活性的聯(lián)系，用于藥物設(shè)計(jì)、新藥研制。2.量效關(guān)系量效曲線：藥理效應(yīng)與劑量在一定范圍內(nèi)成比例，這就是劑量-效應(yīng)關(guān)系量效曲線。量反應(yīng)：藥理效應(yīng)強(qiáng)度呈連續(xù)性變化，可用數(shù)量表示質(zhì)反應(yīng)：藥理效應(yīng)表現(xiàn)出反應(yīng)性質(zhì)變化，用全或無表示最小有效量：出現(xiàn)療效所需的最小劑量極量：達(dá)到最大治療作用但尚未引起毒性反應(yīng)的劑量半數(shù)有效量(ed50)：產(chǎn)生50%最大效應(yīng)時(shí)的劑量*半數(shù)中毒量(td50)：引起半數(shù)動(dòng)物中毒的劑量半數(shù)致死量(ld50)：引起半數(shù)動(dòng)物死亡的劑量*半數(shù)有效量并非引起半數(shù)動(dòng)物有效，注意不要混淆概念效能：藥物的最大效應(yīng)，反映藥物本身內(nèi)在活性效應(yīng)強(qiáng)度：藥物達(dá)到一定效應(yīng)所需劑量，反映藥物與受體的親和力，其值越小則強(qiáng)度越大。與效能并不平行。治療指數(shù)：半數(shù)致死量和半數(shù)有效量的比值 (ld50/ed50)，比值越大相對(duì)安全性越大。這一安全指標(biāo)并不可靠。安全范圍：td5與ed95之間的距離，值越大越安全四、影響藥物效應(yīng)的因素（一）藥物因素1.劑型：不同給藥途徑藥物吸收速度不同；療效不同2.藥物相互作用藥動(dòng)學(xué)相互作用吸收：藥物相互吸附或絡(luò)合；影響消化液分泌或改變其ph值；加速或抑制胃排空分布：血漿蛋白結(jié)合率高、分布容積小、安全范圍窄的及消除半衰期較長(zhǎng)的藥物易受其他藥物置換而致作用加強(qiáng)轉(zhuǎn)化：肝藥酶誘導(dǎo)藥、肝藥酶抑制藥排泄：堿化尿液可加速酸性藥物自腎排泄，減慢堿性藥物排泄藥效學(xué)相互作用協(xié)同作用：兩藥合用使療效或毒性增強(qiáng)拮抗作用：藥物作用被另一藥物拮抗，使其作用減弱或消失敏化作用：藥物使另一藥物對(duì)其作用部位的親和力和敏感性增強(qiáng)（二）機(jī)體因素1.年齡：嬰幼兒與老年人的特點(diǎn)。氯霉素（灰嬰綜合征）；老年3/4劑量2.性別3.個(gè)體差異與遺傳因素4.病理狀態(tài)：肝腎功能變化5.機(jī)體反應(yīng)性變化耐受性：連續(xù)用藥后機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)強(qiáng)度遞減依賴性：心理依賴性，如酒精和鎮(zhèn)靜催眠藥。 生理依賴型，如嗎啡、大麻等毒品藥動(dòng)學(xué)第三節(jié) 藥動(dòng)學(xué)一、藥物體內(nèi)過程 （一）跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)1.被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：從高濃度的一側(cè)向低濃度的一側(cè)擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)的過程。多數(shù)藥物屬于被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。 特點(diǎn)：不需要載體，不消耗能量，無飽和現(xiàn)象 影響因素：膜兩側(cè)的藥物濃度差；藥物理化性質(zhì)。分子量小、脂溶性大、極性小、非解離型的藥易通過生物膜轉(zhuǎn)運(yùn)，反之難跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。 2.主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：是一種逆濃度(或電位)差的轉(zhuǎn)運(yùn)。與正常代謝物相似的藥物，如5-氟尿嘧啶、甲基多巴等特點(diǎn)：需要載體，消耗能量，有飽和現(xiàn)象和競(jìng)爭(zhēng)性抑制。3.胞飲作用：某些大分子物質(zhì)的吸收特點(diǎn)：需要載體，不消耗能量，順濃度梯度。（二）藥物吸收和影響因素1.吸收：藥物經(jīng)血管外給藥后自給藥部位向血液循環(huán)的轉(zhuǎn)運(yùn)過程。2.影響因素：藥物因素：藥物的理化性質(zhì)、劑型、劑量和給藥途徑。弱酸性藥在酸性環(huán)境中非解離型多，脂溶性大，吸收多弱堿性藥在堿性環(huán)境中非解離型多，脂溶性大，吸收多吸收快慢：吸入、舌下、直腸、肌注、皮下注射、口服、經(jīng)皮給藥機(jī)體因素：胃腸道ph值，血流量，胃排空等3.不同給藥方式特點(diǎn)胃腸道給藥：最常用的給藥途徑，安全方便，經(jīng)濟(jì)。小腸是主要吸收部位。影響因素較多：溶解度、ph首關(guān)消除：藥物進(jìn)入體循環(huán)之前，首先在胃腸道或肝臟被滅活，進(jìn)入體循環(huán)量減少。舌下及直腸給藥可避免首關(guān)消除注射給藥：吸收迅速完全，用藥不方便。適用于危急、昏迷、不能口服病人吸入給藥：吸收極其迅速，適用于氣體及揮發(fā)性藥物經(jīng)皮給藥：脂溶性藥可緩慢通透，吸收緩慢不規(guī)則（三）藥物分布和影響因素1.體液ph： 影響藥物解離度2.藥物與血漿蛋白的結(jié)合：為可逆性疏松結(jié)合，結(jié)合型藥物分子量增大，不能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和排泄，并暫時(shí)失去藥理活性。結(jié)合具有飽和性與可逆性，有競(jìng)爭(zhēng)置換現(xiàn)象： 兩個(gè)藥物能競(jìng)爭(zhēng)與同一蛋白結(jié)合而發(fā)生置換現(xiàn)象，使游離型藥濃度增加，導(dǎo)致中毒； 血漿蛋白過少或變質(zhì)時(shí)藥物血漿蛋白結(jié)合率下降，易發(fā)生毒性反應(yīng)。 3.生理屏障血腦屏障：分子量小脂溶性高的藥易通過血腦屏障，但腦脊液中藥物濃度低于血漿濃度胎盤屏障：通透性無明顯差別4.組織親和力（四）藥物代謝：藥物滅活與體內(nèi)消除的過程1.生物轉(zhuǎn)化后的結(jié)果：失活成為無藥理活性；活化無藥理活性成為有藥理活性或產(chǎn)生有毒物質(zhì)2.生物轉(zhuǎn)化步驟：分兩步進(jìn)行第一步為氧化、還原或水解。主要由肝微粒體的細(xì)胞色素p-450酶系統(tǒng)催化。特點(diǎn)：對(duì)底物選擇性不高，可誘導(dǎo)與抑制，個(gè)體差異大第二步為結(jié)合，是母藥或代謝物與內(nèi)源性物質(zhì)如葡萄糖醛酸和甘氨酸結(jié)合。結(jié)合物一般極性增加，活性降低或滅活。3.肝藥酶誘導(dǎo)劑：如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、卡馬西平、灰黃霉素，能誘導(dǎo)酶的活性，加速藥物的代謝，使藥物效應(yīng)減弱肝藥酶抑制劑：如異煙肼、氯霉素、酮康唑、西咪替丁，能抑制酶的活性，降低其它藥物的代謝，使藥物效應(yīng)敏化（五）藥物的排泄：藥物原形和代謝物排出體外的過程。1.腎排泄(主要排泄途徑)：藥物及其代謝物腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收后隨尿排出(簡(jiǎn)單擴(kuò)散)腎小管外主動(dòng)分泌到腎小管內(nèi)排出(主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)) 藥物腎小管中重吸收量與藥物脂溶性、尿液ph有關(guān) 分泌機(jī)制相同藥物之間有競(jìng)爭(zhēng)性抑制排泄現(xiàn)象，如丙磺舒抑制青霉素腎小管主動(dòng)分泌，延效并增強(qiáng)。 2.膽排泄：藥物自膽汁進(jìn)入十二指腸，經(jīng)糞便排出肝腸循環(huán)：自膽汁排入十二指腸的藥物在小腸再被重吸收，作用明顯延長(zhǎng)。如洋地黃、地高辛3.其他：乳汁、唾液、汗腺、呼吸道二、藥物代謝動(dòng)力學(xué)基本概念（一）時(shí)效關(guān)系潛伏期(短：吸收快)-有效期-殘留期(長(zhǎng)：蓄積中毒)（二）藥動(dòng)學(xué)參數(shù)1.藥-時(shí)曲線下面積auc：代表一次用藥后的吸收總量，反映藥物的吸收程度。2.生物利用度f：藥物吸收進(jìn)入血液循環(huán)速度與程度的一種量度，評(píng)價(jià)制劑吸收程度?？捎伤帟r(shí)曲線下面積auc計(jì)算3.藥峰時(shí)間tmax與藥峰濃度cmax：反映藥物吸收快慢4.消除半衰期t1/2：反映藥物從體內(nèi)消除快慢5.表觀分布容積vd：反映藥物在體內(nèi)分布廣窄，無實(shí)際生理意義6.清除率：反映藥物從體內(nèi)消除的另一參數(shù)（三）房室模型1.零級(jí)消除動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：消除速度與濃度高低無關(guān)，恒速消除。2.一級(jí)消除動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)：恒率消除；單位時(shí)間內(nèi)實(shí)際消除的藥量隨時(shí)間遞減。3.多次給藥穩(wěn)態(tài)血濃（css）：消除和吸收速度相等。任何途徑給藥都需經(jīng)過5個(gè)t1/2 達(dá)css，停止給藥經(jīng)過5個(gè)t1/2 體內(nèi)藥物基本全部消除。當(dāng)給藥時(shí)間間隔為一個(gè)t1/2 時(shí)，首次劑量加倍可立即達(dá)到css。專業(yè)知識(shí)精講班第3講講義傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能外周神經(jīng)分為傳出和傳入兩種，傳出神經(jīng)分為植物神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，植物神經(jīng)又分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺素能神經(jīng)。遞質(zhì)：乙酰膽堿，去甲腎上腺素，多巴胺。二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)與受體1.受體 乙酰膽堿受體可分為毒蕈堿型膽堿受體（m膽堿受體）和煙堿型膽堿受體（n膽堿受體）。腎上腺素受體分受體和受體。受體分型：受體會(huì)有亞型。m膽堿受體亞型五種亞型：m1、m2、m3、m4、m5。n膽堿受體亞型n1受體、n2受體。受體亞型:主要為1、2。受亞型:1、2、3三種。2.按神經(jīng)遞質(zhì)分類膽堿能神經(jīng)：末梢釋放ach，包括交感和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)后纖維極少數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維，如支配汗腺的神經(jīng)和某些骨骼肌的血管舒張神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)去甲腎上腺素（na）能神經(jīng)：未釋放na，絕大多數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維三、傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體的生物效應(yīng)交感興奮心跳快，血壓升高汗淋漓。瞳孔擴(kuò)大尿滯留，胃腸蠕動(dòng)受抑制。副交興奮心跳慢，支氣管窄腺分泌。瞳孔縮小胃腸動(dòng)，還可松馳括約肌。四、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用方式和分類1.直接作用于受體：激動(dòng)或阻斷受體 2.影響遞質(zhì)：影響遞質(zhì)的分解轉(zhuǎn)化：抗膽堿酯酶藥抑制膽堿酯酶的活性影響遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和貯存：麻黃堿促進(jìn)na能神經(jīng)釋放na；利血平抑制na能神經(jīng)末梢的囊泡對(duì)na對(duì)攝取，表現(xiàn)出抗na能神經(jīng)作用。3.藥物分類擬 似 藥拮 抗 藥（一）膽堿受體激動(dòng)藥1.m，n受體激動(dòng)藥（氨甲酰膽堿）2.m受體激動(dòng)藥（毛果云香堿）3.n受體激動(dòng)藥（煙堿）（二）抗膽堿酯酶藥（新斯的明）（三）腎上腺素受體激動(dòng)藥1. 受體激動(dòng)藥: （1）1，2受體激動(dòng)藥（去甲腎上腺素） （2）1受體激動(dòng)藥（去氧腎上腺素）（3）2受體激動(dòng)藥（可樂定）2.、受體激動(dòng)藥（腎上腺素）3. 受體激動(dòng)藥: （1）1，2受體激動(dòng)藥（異丙腎上腺素） （2）1受體激動(dòng)藥（多巴酚丁胺）（3）2受體激動(dòng)藥（沙丁胺醇）（一）膽堿受體阻斷藥1.m受體阻斷藥: （1）選擇性m受體阻斷藥（阿托品） （2）m1受體阻斷藥（哌侖西平）2.n受體阻斷藥: （1）n1受體阻斷藥（六甲雙銨）（2）n2受體阻斷藥（琥珀膽堿）（二）膽堿酯酶復(fù)活藥（碘解磷定）（三）腎上腺素受體阻斷藥1.受體阻斷藥: （1）1，2受體阻斷藥（酚妥拉明）（2）1受體阻斷藥（哌唑嗪） （3）2受體阻斷藥（育亨賓）2.受體阻斷藥:（普萘洛爾） 1受體阻斷藥（阿替洛爾） 2受體阻斷藥（布他沙明） 3. 、受體阻斷藥（拉貝洛爾）膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥第五節(jié) 膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥一、膽堿受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿（匹魯卡品） 毛果蕓香堿屬于m的激動(dòng)藥?！舅幚碜饔谩繉?duì)眼和腺體的作用最明顯。眼 滴眼后能引起縮瞳、降低眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)痙攣等作用：（1）縮瞳 虹膜內(nèi)有兩種平滑肌，瞳孔括約肌和瞳孔開大肌。用毛果蕓香堿后，可激動(dòng)瞳孔括約肌的m膽堿受體，表現(xiàn)為瞳孔縮小。（2）降低眼內(nèi)壓 毛果蕓香堿可通過縮瞳作用使眼內(nèi)壓下降。（3）調(diào)節(jié)痙攣 看近物清楚，看遠(yuǎn)物模糊。擬膽堿藥的這種作用稱為調(diào)節(jié)痙攣。（4）腺體 汗腺和唾液腺分泌增加最明顯?！九R床應(yīng)用】臨床上主要局部用于治療青光眼。吸收后的不良反應(yīng)可用阿托品對(duì)抗。1、青光眼 眼內(nèi)壓增高是青光眼的主要特征。閉角型青光眼（急性或慢性充血性青光眼）患者前房角狹窄，眼內(nèi)壓增高。毛果蕓香堿能使眼內(nèi)壓迅速降低，緩解或消除青光眼癥狀。2虹膜炎 與擴(kuò)瞳藥交替應(yīng)用，可防止虹膜與晶狀體粘連。二、作用于膽堿酯酶藥（一）可逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明 能可逆地抑制膽堿酯酶，表現(xiàn)乙酰膽堿的m和n樣作用。【藥理作用】本品對(duì)骨骼肌最強(qiáng)，其次為胃腸道和膀胱平滑肌。眼和心血管較弱。1.眼 可促使眼房水回流，使眼內(nèi)壓下降。2.胃腸道 可促進(jìn)胃的收縮及增加胃酸分泌?？纱龠M(jìn)小腸、大腸（尤其是結(jié)腸）的活動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)容排出。3.骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭 可逆轉(zhuǎn)由競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉阻斷劑引起的肌肉松弛，但并不能有效拮抗由去極化型肌松藥引起的肌肉麻痹。去極化用阿托品解救。4.其他 低劑量的抗ache藥即可增敏神經(jīng)沖動(dòng)所致的腺體分泌作用?？梢鸺?xì)支氣管和輸尿管平滑肌纖維收縮。【臨床應(yīng)用】抗ache藥主要用于治療重癥肌無力、腹氣脹和尿潴留、青光眼和解救競(jìng)爭(zhēng)性神經(jīng)肌肉阻斷藥過量中毒。1重癥肌無力。一般采用口服給藥，劑量過大可引起“膽堿能危象”。 2腹氣脹和尿潴留 能興奮胃腸道平滑肌及膀胱逼尿肌，促進(jìn)排氣和排尿，適用于手術(shù)后腹氣脹和尿潴留。3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 通過擬膽堿作用使心室頻率減慢。4解毒 可用于非去極化型骨骼肌松弛藥（如筒箭毒堿）過量時(shí)的解毒?！静涣挤磻?yīng)】副作用較小，過量可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、肌肉顫動(dòng)等，其m樣作可用阿托品對(duì)抗。禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗塞和支氣管哮喘患者。毒扁豆堿(熟悉)【作用】通過血腦屏障，毒性大，對(duì)眼作用較毛果蕓香堿強(qiáng)而持久?！緫?yīng)用】局部應(yīng)用治療青光眼（二）難逆性抗ache藥有機(jī)磷酸酯類專業(yè)知識(shí)精講班第4講講義膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥1.中毒機(jī)制 有機(jī)磷酸酯類作用機(jī)制為可與ache牢固結(jié)合，形成難以水解的磷酰化ache，造成體內(nèi)ach大量積聚而引起一系列中毒癥狀。2.中毒表現(xiàn) 【急性毒性】輕者以m樣癥狀為主，中度者可同時(shí)有m樣癥狀和n樣癥狀，嚴(yán)重中毒者還出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。m樣癥狀（1）眼瞳孔縮?。?）腺體分泌增多； （3）呼吸系統(tǒng) 支氣管平滑肌收縮和腺體分泌增加，引起呼吸困難甚至肺水腫。（4）胃腸道 可引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等。（5）泌尿系統(tǒng) 由于膀胱逼尿肌收縮而引起小便失禁。（6）心血管系統(tǒng) m樣作用可引起心率減慢。血壓變化不定，m下降，n升高。n樣癥狀 神經(jīng)節(jié)興奮癥狀在胃腸道、腺體、眼等方面是膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，結(jié)果和m樣作用一致。在心血管，則去甲腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，故常表現(xiàn)為心收縮力加強(qiáng)、血壓上升。n2受體激動(dòng)則表現(xiàn)為肌束顫動(dòng)；嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而死亡。中樞癥狀 表現(xiàn)為先興奮、不安、譫語以及全身肌肉抽搐；進(jìn)而由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷，并因血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制而血壓下降及呼吸中樞麻痹而呼吸停止?！韭远拘浴恐饕Y狀有神經(jīng)衰弱征候群和腹脹、多汗、偶有肌束顫動(dòng)及瞳孔縮小。在慢性中毒的基礎(chǔ)上，一次稍大劑量的吸收，也可能引起急性毒性發(fā)作。3.中毒防治【預(yù)防】【急性中毒的治療】（1）消除毒物：經(jīng)口中毒者，應(yīng)首先抽出胃液和毒物，并用微溫的2碳酸氫鈉溶液或1鹽水反復(fù)洗胃，硫酸鎂導(dǎo)瀉。（敵百蟲口服中毒時(shí)不用堿性溶液洗胃，可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。）眼部染毒，可用2碳酸氫鈉溶液或 0.9鹽水沖洗。（2）解毒藥物：阿托品：為治療急性有機(jī)磷酸酯類中毒的特異性、高效能解毒藥物。但對(duì)有機(jī)磷酸酯類中毒引起的中樞癥狀對(duì)抗作用較差。應(yīng)盡量早期給藥，并根據(jù)中毒情況采用較大劑量（阿托品化）。對(duì)中度或重度中毒病人，必須采用阿托品與ache復(fù)活藥合并應(yīng)用的治療措施。ache復(fù)活藥：常用藥物有碘解磷定、氯解磷定和雙復(fù)磷。（三）膽堿酯酶復(fù)活藥碘解磷定（派姆碘化物，pam-i）對(duì)內(nèi)吸磷、馬拉硫磷和對(duì)硫磷中毒療較好，對(duì)敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差，而對(duì)樂果中毒則無效。對(duì)骨骼肌的作用最為明顯，對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢較差。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀也有一定改善作用。應(yīng)與阿托品合用。一般治療量時(shí)，不良反應(yīng)少見。劑量過大或靜脈注射速度過快時(shí)，可產(chǎn)生輕度乏力、視力模糊、復(fù)視、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐和心率加快等。由于本藥含碘，可引起口苦、咽痛和對(duì)注射部位有刺激性（只能靜脈注射）。氯解磷定可肌內(nèi)注射或靜脈注射給藥。副作用較碘解磷定小。使用方便，故臨床上較為常用。膽堿受體阻斷藥第六節(jié) 膽堿受體阻斷藥一、m膽堿受體阻斷藥（一）阿托品類生物堿阿托品【藥理作用】阿托品對(duì)各種m受體亞型的選擇性較低，對(duì)m1，m2，m3受體都有阻斷作用。隨劑量的增加可依次出現(xiàn)下列現(xiàn)象：腺體分泌減少，瞳孔擴(kuò)大和調(diào)節(jié)麻痹，膀胱和胃腸道平滑肌的興奮性下降，心率加快，中毒劑量則出現(xiàn)中樞作用。1腺體 抑制腺體分泌：唾液腺和汗腺最敏感。較大劑量可減少胃液分泌，但對(duì)胃酸濃度影響較小。2眼 擴(kuò)瞳、眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹，導(dǎo)致畏光。（1）擴(kuò)瞳 （2）眼內(nèi)壓升高 阿托品禁用于青光眼或有眼內(nèi)壓升高傾向者。（3）調(diào)節(jié)麻痹 適于看遠(yuǎn)物，看近物模糊不清，這一作用稱為調(diào)節(jié)麻痹。3平滑肌 阿托品能松弛許多內(nèi)臟平滑肌，對(duì)過度活動(dòng)或痙攣的內(nèi)臟平滑肌，松弛作用較顯著。緩解胃腸絞痛；對(duì)膀胱逼尿肌也有解痙作用；但對(duì)膽管、輸尿管和支氣管的解痙作用較弱。阿托品對(duì)子宮平滑肌影響較小。4心臟（1）心率 治療劑量阿托品在一部分病人可使心率輕度短暫地減慢。較大劑量使心率加速，加速程度取決于迷走神經(jīng)張力；青壯年心率加速作用顯著。老年人、兒童不明顯。 （2）房室傳導(dǎo) 能拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常。但在心肌梗塞時(shí)，要慎用阿托品。5血管與血壓 治療量阿托品對(duì)血管與血壓無顯著影響。大量阿托品有解除小血管痙攣的作用，尤其以皮膚血管擴(kuò)張為顯著，可產(chǎn)生潮紅溫?zé)帷?中樞神經(jīng)系統(tǒng) 較大劑量可輕度興奮延髓和大腦，大劑量興奮加強(qiáng)，出現(xiàn)焦慮不安、多言、譫安；中毒劑量常致幻覺、定向障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)和驚厥等，也可出現(xiàn)昏迷及呼吸麻痹?！九R床應(yīng)用】阿托品在臨床上有廣泛的用途。1.解除平滑肌痙攣 適用于各種內(nèi)臟膠痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等，療效較好。對(duì)膽絞痛及腎絞痛的療效較差。用阿托品治療遺尿癥。2制止腺體分泌 用于全身麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌。用于嚴(yán)重盜汗和流涎癥。3.眼科（1）虹膜睫狀體炎 （2）檢查眼底 擴(kuò)瞳作用可維持12周，調(diào)節(jié)麻痹也可維持23天，視力恢復(fù)較慢。（3）驗(yàn)光配眼鏡 兒童的睫狀肌調(diào)節(jié)機(jī)能較強(qiáng)，須發(fā)揮充分阿托品的調(diào)節(jié)麻痹作用。4.緩慢型心律失常 臨床上常用阿托品治療迷走神經(jīng)過度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常，還可用于治療繼發(fā)于竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的室性異位節(jié)律。5抗休克 對(duì)感染性休克和出血性休克，可用大劑量阿托品治療，可能解除血管痙攣，舒張外周血管，改善微循環(huán)。對(duì)于休克伴有心率過速或高燒者，不用阿托品。6解救有機(jī)磷酸酯類中毒和有些毒蕈類的中毒?！静涣挤磻?yīng)及中毒】口干，心悸，近物模糊；中樞興奮現(xiàn)象。產(chǎn)生昏迷和呼吸麻痹等。中毒的解救 可注射新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿等。當(dāng)解救有機(jī)磷酸酯類的中毒而用阿托品過量時(shí)，不能用新斯的明、毒扁豆堿等抗膽堿酯酶藥。中樞癥狀明顯時(shí)，可用安定或短效巴比妥類，但不可過量（協(xié)同作用）。【禁忌證】青光眼及前列腺肥大者禁用。老年人慎用。東莨菪堿 可通過血腦屏障，但中樞鎮(zhèn)靜及抑制腺體分泌作用較強(qiáng)，對(duì)心血管作用較弱。主要用于復(fù)合麻醉，暈動(dòng)病，震顫麻痹。山莨菪堿明顯的外周抗膽堿作用，有較強(qiáng)改善微循環(huán)作用，不易通過血腦屏障。抑制唾液分泌、散瞳弱。感染性休克首選藥。（二）合成代用品1.擴(kuò)瞳藥：后馬托品、托吡卡胺、尤卡托品2.解痙藥：丙胺太林、哌侖西平、溴銨選擇性高，副作用少，療效強(qiáng)3.m1膽堿受體阻斷藥：哌侖西平，治療十二指腸潰瘍二、n膽堿受體阻斷藥（一） n1膽堿受體阻斷藥（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）作用廣泛復(fù)雜，不良反應(yīng)多，少用（二）n2膽堿受體阻斷藥（肌松藥）1.非去極化型：與ach競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合n2受體，干擾ach作用。阻斷作用可被新斯的明所拮抗。筒箭毒堿肌松作用從眼和頭面部開始；隨劑量加大可阻斷n1膽堿受體，引起神經(jīng)節(jié)阻斷作用和促進(jìn)組胺釋放。過量可致呼吸肌麻痹，可用新斯的明搶救。2.去極化型：與n2受體結(jié)合，激動(dòng)n2受體，使后膜維持去極化失去興奮性。新斯的明有協(xié)同作用。如琥珀膽堿。琥珀膽堿起效快，肌松作用從頸部開始，維持時(shí)間短，劑量容易控制。過量可致呼吸肌麻痹，用前常規(guī)給予阿托品。中毒時(shí)禁用新斯的明。專業(yè)知識(shí)精講班第5講講義腎上腺素受體激動(dòng)藥一、受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素【來源及化學(xué)】化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定,易氧化失效?！舅幚碜饔谩糠沁x擇性激動(dòng)1和2受體，對(duì)心臟1受體作用較弱，對(duì)2受體幾無作用。1血管 主要是使小動(dòng)脈和小靜脈收縮。皮膚粘膜血管收縮最明顯。冠狀血管舒張，提高冠狀血管的灌注壓力，故冠脈流量增加。2.心臟 使心肌收縮性加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速，心搏出量增加。在整體情況下，心率可由于血壓升高而反射性減慢。過大劑量，心臟自動(dòng)節(jié)律性增加，也會(huì)出現(xiàn)心律失常，但較腎上腺素少見。3血壓 小劑量滴注時(shí)由于心臟興奮，收縮壓升高，舒張壓升高不多而脈壓加大。較大劑量時(shí)，因血管強(qiáng)烈收縮使外周阻力明顯增高，故收縮壓升高的同時(shí)舒張壓也明顯升高，脈壓變小。4其他 其他作用都不顯著。【臨床應(yīng)用】1.休克 主張去甲腎上腺素與受體阻斷劑酚妥拉明合用以拮抗其縮血管作用，保留其效應(yīng)。2上消化道出血 口服，在食道或胃內(nèi)因局部作用收縮粘膜血管，產(chǎn)生止血效果?！静涣挤磻?yīng)】1.局部組織缺血壞死 用普魯卡因或酚妥拉明作局部浸潤(rùn)注射，擴(kuò)張血管。2.急性腎功能衰退 用藥期間尿量至少保持在每小時(shí)25ml以上?！窘勺C】高血壓、動(dòng)脈硬化癥及器質(zhì)性心臟病人禁用。間羥銨激動(dòng)受體，對(duì)1受體作用弱。升壓作用弱而持久。收縮腎血管較弱。常代替na用于各型休克早期低血壓去氧腎上腺素 (熟悉)主要激動(dòng)1受體，對(duì)受體無作用，升壓作用持久。激動(dòng)瞳孔擴(kuò)大肌1受體，作用比阿托品弱、時(shí)間短【應(yīng)用】 擴(kuò)瞳檢查眼底二、，受體激動(dòng)藥腎上腺素【藥理作用】腎上腺素能激動(dòng)和兩類受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的型和型作用。1. 心臟 作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的1受體，加強(qiáng)心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，加速心率，提高心肌的興奮性。心輸出量增加。腎上腺素又能舒張冠狀血管。心肌氧耗量增加。如劑量大或靜脈注射快，可引起心律失常，出現(xiàn)期前收縮，甚至引起心室纖顫。2血管 皮膚粘膜血管收縮為最強(qiáng)烈；內(nèi)臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮；骨骼肌血管的2受體占優(yōu)勢(shì)，故呈舒張作用；也能舒張冠狀血管。3血壓 低濃度靜脈滴注時(shí)，由于心臟興奮，心輸出量增加，故收縮壓升高；舒張壓不變或下降；此時(shí)身體各部位血液重新分配。較大劑量靜脈注射時(shí)，收縮壓和舒張壓均升高。腎上腺素尚能促進(jìn)腎素的分泌。4支氣管 能激動(dòng)支氣管平滑肌的2受體，發(fā)揮強(qiáng)大舒張作用。并能抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。5. 代謝 能提高機(jī)體代謝，治療量下，可使耗氧量升高，能致肝糖原分解，升高血糖作用較去甲腎上腺素顯著。腎上腺素還能使血液中游離脂肪酸升高?！九R床應(yīng)用】1. 心臟驟停 對(duì)電擊所致的心臟驟?？捎媚I上腺素配合心臟除顫器或利多卡因等除顫，一般用心室內(nèi)注射，同時(shí)必須進(jìn)行有效的人工呼吸和心臟擠壓等。2. 過敏反應(yīng) 對(duì)于急性的、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)），除糖皮質(zhì)激素制劑外，腎上腺素也是一個(gè)重要藥物。本品也適用于過敏性休克。3支氣管哮喘 控制支氣管哮喘的急性發(fā)作。4. 與局麻藥配伍及局部止血 可延緩局麻藥的吸收?！静涣挤磻?yīng)和禁忌證】主要不良反應(yīng)為心悸、煩躁、頭痛和血壓升高等，老年人慎用。能引起心律失常，甚至心室纖顫。禁用于高血壓，器質(zhì)性心臟病。糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。多巴胺【體內(nèi)過程】口服易在腸和肝中破壞而失效。一般用靜脈滴注給藥。外源性多巴胺難引起中樞作用?！舅幚碜饔谩?心臟 主要激動(dòng)心臟1受體，也具釋放去甲腎上腺素作用，能使收縮性加強(qiáng)，心輸出量增加。一般劑量對(duì)心率影響不明顯，大劑量可加快心率。2，血管和血壓 能作用于血管的受體和多巴胺受體，而對(duì)2受體的影響十分微弱。多巴胺能增加收縮壓和脈壓，而對(duì)舒張壓無作用或稍增加。是選擇性地作用于血管的多巴胺受體（d1受體）之故。大劑量給藥則主要表現(xiàn)為血管收縮，引起外周阻力增加，血壓上升。這一作用是激動(dòng)（1受體）受體的結(jié)果。3腎臟 多巴胺能舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的濾過率也增加。有排鈉利尿作用。用大劑量時(shí)，也可使腎血管明顯收縮?！九R床應(yīng)用】用于抗休克。急性腎功能衰竭。急性心功能不全。【不良反應(yīng)】一般較輕，偶見惡心、嘔吐。劑量過大或滴注太快可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常和腎血管收縮引致腎功能下降等，一旦發(fā)生，應(yīng)減慢滴注速度或停藥。麻黃堿為a、在腎上腺素受體激動(dòng)藥，尚可促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。與ad比較，本藥的特點(diǎn)是：性質(zhì)穩(wěn)定，可口服；中樞興奮作用較顯著；收縮血管、興奮心臟、升高血壓和松弛支氣管平滑肌作用都較ad弱而持久；對(duì)代謝的影響很微弱；連續(xù)使用可發(fā)生快速耐受性。對(duì)心血管和支氣管的作用與ad相似，起效慢，作用弱而持久可透過血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用強(qiáng)。用于哮喘；充血性鼻塞；變態(tài)反應(yīng)疾病；低血壓專業(yè)知識(shí)精講班第6講講義腎上腺素受體激動(dòng)藥三、受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素【藥理作用】對(duì)受體有很強(qiáng)的激動(dòng)作用。1對(duì)心臟的作用 與腎上腺素比較，異丙腎上腺素加快心率、加速傳導(dǎo)的作用較強(qiáng)，對(duì)竇房結(jié)有顯著興奮作用，能引起心律失常，但較少產(chǎn)生室顫。2對(duì)血管和血壓的影響 對(duì)血管有舒張作用，主要是使骨骼肌血管舒張（激動(dòng)2受體），對(duì)冠狀血管也有舒張作用。當(dāng)靜脈滴注收縮壓升高而舒張壓略下降，此時(shí)冠脈流量增加；但如靜脈注射給藥冠脈有效血管流量不增加。3. 緩解支氣管平滑肌痙攣 激動(dòng)2受體，舒張支氣管平滑肌，也具有抑制組胺等過敏性物質(zhì)釋放的作用。但對(duì)支氣管粘膜的血管無收縮作用，故消除粘膜水腫的作用不如腎上腺素。久用可產(chǎn)生耐受性。4. 其他 能增加組織的耗氧量.與腎上腺素比較,其升高血中游離脂肪酸作用相似,而升高血糖作用較弱。不易透過血腦屏障，中樞興奮作用微弱?！九R床應(yīng)用】1支氣管哮喘 舌下或噴霧給藥，用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作，療效快而強(qiáng)。2房室傳導(dǎo)阻滯 治療、度房室傳導(dǎo)阻滯，采用舌下含藥或靜滴給藥。3心臟驟停 適用于心室自身節(jié)律緩慢，高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能衰竭而并發(fā)的心臟驟停，常與去甲腎上腺素或間羥胺合用作心室內(nèi)注射?！静涣挤磻?yīng)】常見的是心悸、頭暈。用藥過程中應(yīng)注意控制心率。禁用于冠心病、心肌炎和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。多巴酚丁胺 【作用】選擇性地激動(dòng)1受體，對(duì)心臟有強(qiáng)大的正性肌力作用【應(yīng)用】 心源性休克，充血性心力衰竭沙丁胺醇 選擇性地激動(dòng)2受體，對(duì)支氣管平滑肌有強(qiáng)而持久的舒張作用，對(duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)影響小，用于支氣管哮喘。腎上腺素受體阻斷藥一、受體阻斷藥受體阻斷藥將腎上腺素的升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓，這個(gè)現(xiàn)象稱為“腎上腺素作用的翻轉(zhuǎn)”。酚妥拉明【藥理作用】1.血管 使血管舒張，血壓下降，肺動(dòng)脈壓和外周血管阻力降低。其機(jī)制主要是對(duì)血管的直接舒張作用，大劑量出現(xiàn)阻斷1受體的作用。2.心臟 對(duì)心臟有興奮作用，使心收縮力加強(qiáng)，心率加快，輸出量增加。3其他 有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮。組胺樣作用，使胃酸分泌增加，皮膚潮紅等?！九R床應(yīng)用】1用于外周血管痙攣性疾病 如肢端動(dòng)脈痙攣性病等。2在靜脈滴注去甲腎上腺素發(fā)生外漏 3用于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和此病驟發(fā)高血壓危象以及手術(shù)前的準(zhǔn)備。4用于抗休克 5治療其他藥物無效的急性心肌梗塞及充血性心臟病所致的心力衰竭。應(yīng)用酚妥拉明擴(kuò)張血管，降低外周阻力，使心臟后負(fù)荷明顯降低，左室舒張末期壓與肺動(dòng)脈壓下降，心搏出量增加，心力衰竭得以減輕?！静涣挤磻?yīng)】常見的反應(yīng)有低血壓，胃腸道平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉、嘔吐和誘發(fā)潰瘍病，靜脈給藥有時(shí)可引起嚴(yán)重的心率加速，心律失常和心絞痛。胃炎，胃、十二指腸潰瘍病，冠心病患者慎用。妥拉唑啉阻斷作用相似但較弱，有擬膽堿和組胺樣作用。用于外周血管痙攣性疾??；靜滴na外漏；抗休克；充血性心力衰竭酚芐明長(zhǎng)效非競(jìng)爭(zhēng)性受體阻斷藥，有抗組胺作用。二、受體阻斷藥【藥理作用】1受體阻斷作用（1）心血管系統(tǒng) 主要由于阻斷心臟1受體，可使心率減慢，心收縮力減弱，心輸出量減少，心肌耗氧量下降，血壓稍降低。受體阻斷藥還能延緩心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ecg（心電圖）的p-r間期（房室傳導(dǎo)時(shí)間）。由于非選擇性受體阻斷藥如普萘洛爾對(duì)血管2受體也有阻斷作用，加上心臟功能受到抑制，反射地興奮交感神經(jīng)引起血管收縮和外周阻力增加，肝、腎和骨骼肌等血流量減少；在犬和人都發(fā)現(xiàn)普萘洛爾能使冠狀血管血流量降低。（2）支氣管平滑肌 支氣管的2受體激動(dòng)時(shí)使支氣管平滑肌松弛，受體阻斷藥則使之收縮而增加呼吸道阻力。在支氣管哮喘的患者，有時(shí)可誘發(fā)或加重哮喘的急性發(fā)作。選擇性1受體阻斷藥此作用較弱。（3）代謝 受體阻斷藥可抑制交感神經(jīng)興奮所引起的脂肪分解，當(dāng)受體阻斷藥與受體阻斷藥合用時(shí)則可拮抗腎上腺素的升高血糖的作用。普萘洛爾并不影響正常人的血糠水平也不影響胰島素的降低血糖作用，但能延緩用胰島素后血糖水平的恢復(fù)。受體阻斷藥往往會(huì)掩蓋了低血糖癥狀如心悸等，從而延誤了低血糖的及時(shí)察覺。（4）腎素 受體阻斷藥抑制腎素的釋放2內(nèi)在擬交感活性 isa較強(qiáng)的藥物在臨床應(yīng)用時(shí)，其抑制心收縮力，減慢心率和收縮支氣管作用，一般較不具內(nèi)在isa的藥物為弱。3膜穩(wěn)定作用 有些受體阻斷藥具有局部麻醉作用和奎尼丁樣的作用；這兩種作用都由于其降低細(xì)胞膜對(duì)離子的通透性所致，故稱為膜穩(wěn)定作用。4其他 普萘洛爾有抗血小板聚集作用。受體阻斷藥尚有降低眼內(nèi)壓作用，這可能由減少房水的形成所致?！痉诸悺?無內(nèi)在活性的1、2受體阻斷藥，如普萘洛爾。有內(nèi)在活性的1、2受體阻斷藥，如吲哚洛爾。無內(nèi)在活性的1受體阻斷藥，如阿替洛爾。有內(nèi)在活性的1受體阻斷藥，如醋丁洛爾。、受體阻斷藥，如拉貝洛爾。受體阻斷藥作用的比較藥物受體阻斷作用內(nèi)在擬交感活性備注12普萘洛爾+-吲哚洛爾+阿替洛爾+-醋丁洛爾+-+長(zhǎng)效拉貝洛爾+兼具和受體阻斷作用，對(duì)阻斷作用強(qiáng)【臨床應(yīng)用】1心律失常 對(duì)多種原因引起的過速型心律失常有效。2心絞痛和心肌梗塞 對(duì)心絞痛有良好的療效。對(duì)心肌梗塞，兩年以上的長(zhǎng)期應(yīng)用可降低復(fù)發(fā)和猝死率。3高血壓 能使高血壓病人的血壓下降，伴有心律減慢。4其他 用于甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺中毒危象。也用于嗜鉻細(xì)胞瘤和肥厚性心肌病。普萘洛爾試用于偏頭痛、肌震顫、肝硬化的上消化道出血等。噻嗎洛爾常局部用藥治療青光眼，降低眼內(nèi)壓?！静涣挤磻?yīng)】嚴(yán)重不良反應(yīng) 急性心力衰竭。誘發(fā)支氣管哮喘。普萘洛爾等無isa的受體阻斷藥長(zhǎng)期用后突然停藥，使原來病癥加劇。禁用于心功能不全、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘等患者，慎用于心肌梗塞患者。即使是1受體選擇性阻斷藥，仍應(yīng)慎用于支氣管哮喘患者。主要由肝臟消除的受體阻斷藥，當(dāng)肝功能不良時(shí)應(yīng)慎用。局部麻醉藥局部麻醉藥是一類在用藥局部可逆性地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)的藥物，在意識(shí)清醒的條件下，使局部痛覺暫時(shí)消失?！舅幚碜饔谩?局麻作用及作用機(jī)制 局麻藥對(duì)任何神經(jīng)無選擇性，都有阻斷作用，使興奮閾升高、動(dòng)作電位降低、傳導(dǎo)速度減慢、不應(yīng)期延長(zhǎng)、直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性。阻斷鈉離子通道。引起na+ 的內(nèi)流與鉀外流。2.吸收作用 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是先興奮后抑制，對(duì)心血管系統(tǒng)有直接抑制作用?！揪植柯樽淼姆椒ā颗R床常用的局部麻藥方法有以下幾種。表面麻醉 將穿透性較強(qiáng)的局麻藥涂于粘膜表面，使粘膜下神經(jīng)末梢麻醉。浸潤(rùn)麻醉 將局麻藥注入皮下或手術(shù)切口部位，使局部的神經(jīng)末梢被麻醉。傳導(dǎo)麻醉 是將局麻藥注射到神經(jīng)干附近，阻滯其傳導(dǎo)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 簡(jiǎn)稱腰麻。將局麻藥經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，以阻滯該部位的神經(jīng)根。適用于腹部或下肢手術(shù)。硬脊膜外腔麻醉 將藥液注入硬脊膜外腔使通過此腔穿出椎間孔的神經(jīng)根麻醉。用藥量大，起效較慢，注藥水平可高達(dá)頸椎，對(duì)硬脊膜無損傷和不引起呼吸中樞麻痹?！境Ｓ镁致樗帯科蒸斂ㄒ颍鹤畛Ｓ?，親脂性低，不易穿透粘膜，只作注射用藥。一般不用于表面麻醉。利多卡因：作用比普魯卡因快、強(qiáng)而持久，安全范圍較大，能穿透粘膜，可用于各種局麻方法。臨床主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。還可用于抗心律失常。丁卡因：局麻作用強(qiáng)，有收縮血管作用。毒性增加，一般不用于浸潤(rùn)麻醉。專業(yè)知識(shí)精講班第7講講義全身麻醉藥全身麻醉藥一、吸入性麻醉藥【作用機(jī)制】溶于細(xì)胞膜脂質(zhì)層，抑制神經(jīng)細(xì)胞去極化。脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)?！舅巹?dòng)學(xué)】經(jīng)肺泡膜吸收入血，易通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，經(jīng)肺泡原型排泄。異氟烷麻醉強(qiáng)度約為乙醚的4-5倍，血/氣分配系數(shù)較小，誘導(dǎo)期短，蘇醒也快，麻醉分期不明顯，對(duì)心臟抑制作用較強(qiáng)，可誘發(fā)心律失常。二、靜脈麻醉藥硫噴妥鈉極易通過血腦屏障，作用時(shí)間短，起效快；抑制呼吸、鎮(zhèn)痛和肌松作用弱。主要用于誘導(dǎo)麻醉。氯胺酮引起意識(shí)和感覺分離，分離麻醉。對(duì)體表鎮(zhèn)痛作用明顯，對(duì)心血管有明顯興奮作用。鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥一、苯二氮卓類【藥動(dòng)學(xué)】 口服吸收迅速完全，作用快而短，血漿蛋白結(jié)合率高。代謝產(chǎn)物仍具藥理活性【作用與用途】1.抗焦慮：地西泮在小于鎮(zhèn)靜的劑量即可產(chǎn)生明顯的抗焦慮作用,是治療焦慮癥的首選藥。2.鎮(zhèn)靜催眠 特點(diǎn): 不易產(chǎn)生停藥后多、惡夢(mèng)的反跳現(xiàn)象；毒性小,安全范圍大；對(duì)肝藥酶無誘導(dǎo)作用；依賴性、戒斷癥狀較輕象用于失眠，現(xiàn)已取代巴比妥成為首選的催眠藥 3.抗驚厥、抗癲癇作用強(qiáng), 用于各種驚厥和癲癇。地西泮靜注是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。4.中樞性肌松：用于中樞病變的肌強(qiáng)直，不影響正?；顒?dòng)【作用機(jī)制】地西泮與苯二氮卓(bz)受體結(jié)合時(shí)，通過促進(jìn)r-氨基丁酸(gaba)與gaba受體結(jié)合，使cl-通道開放頻率增加，加強(qiáng)gaba抑制作用?！静涣挤磻?yīng)】1.常見副作用嗜睡、乏力等2.大劑量偶見共濟(jì)失調(diào)；中毒可見運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肌無力，甚至昏迷和呼吸抑制.3.長(zhǎng)期服用有耐受性、成癮性，但成癮性輕且發(fā)生率較低5.孕婦(可能致畸胎)、哺乳婦禁用。飲酒或共用其他中樞抑制藥能增強(qiáng)其作用和毒性。二、巴比妥類【藥動(dòng)學(xué)】 1.口服，肌注均易吸收。2.進(jìn)入腦組織的速度與其脂溶性高低有關(guān)：長(zhǎng)效類脂溶性低；麻醉類質(zhì)溶性高。故靜注硫噴妥鈉立即產(chǎn)生麻醉作用，但進(jìn)入腦內(nèi)的藥物很快再分布到脂肪組織，麻醉作用短暫。3.尿液ph對(duì)巴比妥類排泄影響較大【作用】 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有普遍性抑制作用。隨劑量增加，依次出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇、麻醉、麻痹甚至死亡。1.鎮(zhèn)靜催眠：易產(chǎn)生耐受性和依賴性，臨床已少用.2.抗驚厥、抗癲癇：苯巴比妥有較強(qiáng)作用3.麻醉：硫噴妥鈉用于靜脈麻醉及誘導(dǎo)麻醉.【不良反應(yīng)】1.后遺效應(yīng)(宿醉)：服藥后次晨有頭暈，困倦等癥狀.2.耐受性：原因是誘導(dǎo)肝藥酶，加速自身代謝.3.依賴性：長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀.4.嚴(yán)重肺功能不全者禁用，肝功能不全者慎用【中毒解救】 表現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓下降、休克等。深度呼吸抑制為急性中毒直接死因。中毒處理：洗胃；給氧、人工呼吸；給升壓藥及中樞興奮藥；堿化尿液促進(jìn)藥物排泄三、其他鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛：作用快，催眠作用強(qiáng)而可靠，無后遺效應(yīng)，對(duì)胃腸道有刺激作用抗癲癇藥抗癲癇藥一、抗癲癇藥苯妥英鈉【藥動(dòng)學(xué)】 強(qiáng)堿性，刺激性大?？诜章灰?guī)則。肝藥酶誘導(dǎo)劑，藥物濃度個(gè)體差異大，給藥個(gè)體化?！咀饔眉坝猛尽?作用機(jī)制復(fù)雜。對(duì)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)有選擇性抑制作用，對(duì)神經(jīng)元有膜穩(wěn)定作用，能抑制神經(jīng)末梢對(duì)gaba的攝取。通過上述作用抑制異常高頻放電的發(fā)生和擴(kuò)散，治療濃度下無明顯鎮(zhèn)靜作用。1.抗癲癇：對(duì)大發(fā)作療效較好(首選藥)，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作次之，對(duì)小發(fā)作無效。靜注可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.抗外周神經(jīng)痛：用于三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛。3.抗心律失常藥【不良反應(yīng)】1.急性毒性口服有胃腸道刺激反應(yīng)，靜注可致靜脈炎靜注過快可致：血壓降低；心肌抑制；中樞抑制2.慢性毒性齒齦增生肝藥酶誘導(dǎo)劑vit d代謝加速缺鈣巨幼紅細(xì)胞性貧血：葉酸吸收和代謝障礙過敏反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、血小板減少?！舅幬锵嗷プ饔谩勘酵子⑩c為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速多種藥物，如皮質(zhì)類固醇和避孕藥等的代謝而降低藥效?？R西平【藥動(dòng)學(xué)】 口服易吸收，誘導(dǎo)肝藥酶加速自身代謝【作用及用途】 作用機(jī)制尚不清楚1.抗癲癇：對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作為首選，其次用于大發(fā)作，對(duì)小發(fā)作效果差。2.治療三叉神經(jīng)痛效果良好，優(yōu)于苯妥英鈉。 3.躁狂癥，比鋰鹽副作用少，療效好4. 神經(jīng)元性尿崩癥：促進(jìn)抗利尿激素分泌5.對(duì)抗地高辛中毒所致心律失?！静涣挤磻?yīng)】 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)；胃腸道：惡心、嘔吐、胃不適；造血系統(tǒng)：定期查血；大劑量傳導(dǎo)阻滯。丙戊酸鈉為gaba轉(zhuǎn)氨酶抑制劑，減慢代謝；提高谷氨酸脫羧酶活性，使gaba生成增多。阻止異常放電的擴(kuò)散。廣譜抗癲癇藥，對(duì)各型癲癇均有不同程度的療效。特別是對(duì)小發(fā)作效果好，是小發(fā)作合并大發(fā)作時(shí)首選藥。不良反應(yīng)較輕。惡心、嘔吐；嗜睡、共濟(jì)失調(diào)。肝損害，應(yīng)定期查肝功能。乙琥胺對(duì)小發(fā)作療效好，對(duì)其他型癲癇無效。防治小發(fā)作首選藥。不良反應(yīng)較少，耐受性好。常見胃腸道反應(yīng)，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？拱d癇藥總結(jié)表藥物作用用途主要不良反應(yīng)苯妥英鈉阻滯使用-依賴性na+通道和t型ca2+通道，增強(qiáng)gaba能抑制效應(yīng)。除失神小發(fā)作以外的所有各型癲癇，尤其用于大發(fā)作和部分性發(fā)作。中樞性疼痛綜合征。心律失常。胃腸道反應(yīng)，牙齦增生，粒細(xì)胞缺乏，再障，致畸?？R西平與苯妥英鈉相似。同上。對(duì)中樞性疼痛綜合征的療效優(yōu)于苯妥英鈉。頭昏，共濟(jì)失調(diào)，剝脫性皮炎，再障，多動(dòng)。苯巴比妥與苯妥英鈉相似。除失神小發(fā)作以外的所有各型癲癇。中樞抑制，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，造血障礙。乙琥胺機(jī)制未明小發(fā)作常用藥。對(duì)其他類型發(fā)作無效。眩暈，嗜睡，胃腸道反應(yīng)，粒細(xì)胞缺乏，再障。丙戊酸鈉阻滯na+通道，抑制gaba代謝酶各型癲癇胃腸道反應(yīng)，肝臟損害，共濟(jì)失調(diào)，致畸。 苯二氮卓類地西泮增強(qiáng)gaba能抑制作用，使神經(jīng)元超極化癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。靜脈注射偶可致呼吸抑制。硝西泮肌陣攣性癲癇，不典型小發(fā)作，嬰兒痙攣。嗜