抗感染藥物介紹(修改).ppt

抗感染藥物介紹,第六章,1940年 英國病理學(xué)家弗勞理、生化學(xué)家錢恩 在細(xì)菌學(xué)家弗萊明研究的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)了青霉素 第一個(gè)在人體內(nèi)殺滅細(xì)菌的抗生素,1942年 美國俄裔細(xì)菌學(xué)家瓦格斯曼 經(jīng)過20余年的努力篩選出鏈霉素,平均每年新發(fā)現(xiàn)的抗生素 20世紀(jì)50年代 100種左右 60年代 160種 70年代 300種 80年代 400種 抗生素的發(fā)現(xiàn)與使用 迄今為止藥學(xué)發(fā)展的最高成就之一,知識(shí)背景 抗菌藥物能治哪些病 常用抗菌藥物介紹 合理使用抗生素 抗菌藥物的耐藥問題,感染一個(gè)永恒的話題,病原微生物的分類,細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體與立克次體、螺旋體、原蟲,微生物與人類的關(guān)系： （1）有利：絕大多數(shù)是必需的 （2）有害：極少數(shù)病原微生物,真核細(xì)胞 原核細(xì)胞 非細(xì)胞型微生物,一、背景知識(shí),真菌（fungi）,梅毒螺旋體,瘧原蟲(Plasmodium),細(xì)菌有成千上萬種，能被革蘭氏試劑（結(jié)晶紫及碘）染為藍(lán)色的稱革蘭氏陽性細(xì)菌；沒有反應(yīng)或呈紅-粉色的稱為革蘭氏陰性細(xì)菌。革蘭氏陰性細(xì)菌比革蘭氏陽性細(xì)菌多一層含脂多糖的膜壁，它能阻止殺菌劑進(jìn)入細(xì)胞膜，因而難以殺死。,細(xì)菌的分類 革蘭氏染色法,根據(jù)形態(tài)分類(球形、桿形、螺形),雙球菌,葡萄球菌,四聯(lián)球菌,鏈球菌,淋球菌,化膿性鏈球菌,腦膜炎球菌,棒狀桿菌,分枝桿菌,痢疾桿菌,傷寒桿菌,大腸桿菌,螺菌,弧菌,細(xì)菌繁殖.avi,抗感染藥物是指各種抗生素和喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥。具有殺菌或抑菌活性。可用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染。,什么是抗生素,是指由細(xì)菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)。,天然抗生素 抗生素 抗菌藥物 人工合成抗生素 合成抗菌藥,化學(xué)治療：對(duì)病原體所致疾病的藥物治療 包括抗微生物藥、抗寄生蟲藥、抗腫瘤藥,抗菌譜 抑菌藥和殺菌藥 抗菌活性 抗菌后效應(yīng) 耐藥性 耐藥性分類,抗菌藥物能治哪些病,治療由細(xì)菌、支原體、衣原體、螺旋體等病原體引起的各種傳染病和感染性疾病。 傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動(dòng)物與動(dòng)物或人與動(dòng)物之間相互傳播的一類疾病。一般引起傳染病的病原體致病力都很強(qiáng)。特點(diǎn)是有病原體，有傳染性和流行性，感染后常有免疫性。 感染性疾病是指由致病力比較弱的病原體或條件致病菌所引起的某些組織器官或全身的感染。,抗菌藥物能治哪些病,全身感染性疾病 菌血癥 敗血癥和膿毒血癥 局部感染性疾病 呼吸系統(tǒng)感染 消化系統(tǒng)感染 泌脲生殖系統(tǒng)感染 其他 傳染病,被藥物控制的各類烈性傳染病 細(xì)菌性感染 鼠疫、傷寒、百日咳、腦膜炎 炭疽桿菌、新生兒破傷風(fēng)、白喉 猩紅熱、結(jié)核病、麻風(fēng)病、痢疾 螺旋體感染 梅毒、鉤端螺旋體、 幽門螺旋桿菌（消化系統(tǒng)潰瘍）,常用抗菌藥物介紹 分類,內(nèi)酰胺類,青霉素類 頭孢菌素類,抗 生素,氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類 氯霉素類 糖肽類 抗腫瘤抗生素,合成抗菌藥,氟喹諾酮類,磺胺類,抗菌藥物,抗菌藥作用機(jī)制,各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),青霉素類抗生素 青霉素適用于溶血性鏈球菌、對(duì)青霉素敏感金葡菌等G+球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、梅毒、淋病、回歸熱、鉤端螺旋體病、放線菌病等。,廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別,廣譜青霉素（如氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌。 本類藥物適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。,注意事項(xiàng),用青霉素類藥物前必須詢問患者有無青霉素過敏史，做青霉素皮膚試驗(yàn) 過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵取?全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病）。 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 本類藥物在堿性溶液中易失活。,頭孢菌素類抗生素,按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代。 隨著代數(shù)的提高，抗菌譜革蘭氏陰性菌覆蓋面增大，革蘭氏陽性菌覆蓋面減少,具有青霉素類優(yōu)良屬性 廣譜，覆蓋常見致病菌 耐酶、耐酸 過敏少、輕 缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴,頭孢氨芐,第一代頭孢抗菌譜 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢菌新素、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對(duì)腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果 第二代頭孢抗菌譜 頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、氧碳頭孢，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，對(duì)某些耐青霉素的肺炎雙球菌有抗菌作用,第三代頭孢抗菌譜 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻騰對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭孢他啶對(duì)綠膿桿菌有抗菌作用 第四代頭孢抗菌譜 正在研制和引進(jìn)如頭孢吡肟（馬斯平）保持對(duì)假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦）與第二代相似，但對(duì)厭氧菌包括類桿菌屬的抗菌活性增強(qiáng),注意事項(xiàng),禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。 本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合同可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意檢測腎功能。 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。,氨基糖苷類,革蘭陰性桿菌感染 嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥 革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染 腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 結(jié)核、非典型分支桿菌感染 大觀霉素 淋病 巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染,鏈霉素 阿米卡星 新霉素 卡那霉素 慶大霉素 巴龍霉素,注意事項(xiàng),對(duì)氨基糖苷類過敏的患者禁用 具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能，嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。 腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量給藥。 新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。 妊娠患者應(yīng)避免使用。 不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。,喹喏酮類抗菌藥,臨床上常用為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。,諾氟沙星（氟哌酸 ）,氟喹諾酮類藥物特點(diǎn),廣譜：G-為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 口服吸收好，組織濃度高，較少有過敏反應(yīng) 胞內(nèi)穿透力強(qiáng) 潛在的促畸作用及影響幼年動(dòng)物關(guān)節(jié)發(fā)育，故孕婦與兒童不宜應(yīng)用 細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥,適應(yīng)癥,呼吸道感染： 傷寒沙門菌感染：目前已趨向氟喹諾酮類藥物作為首選(成人)。 腸道感染：志賀菌等感染具選用指征。 腹腔、膽道感染：因常有脆弱類桿菌混合感染可能，故需聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌類藥物應(yīng)用。,適應(yīng)癥,泌尿、生殖系感染： 對(duì)該類藥物敏感的大腸桿菌、其他腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌所致的上、下尿路感染及復(fù)雜性尿路感染等 皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染、中耳炎、鼻竇炎,注意事項(xiàng),對(duì)喹諾酮類藥物過敏的患者禁用 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物 藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等,其它抗菌素的抗菌譜,大環(huán)內(nèi)酯類：克紅霉素和阿齊紅霉素的抗菌譜比紅霉素廣，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，具有良好的抗鳥衣原體復(fù)合物（MAC）的作用，克紅霉素用于幽門螺桿菌治療，阿齊霉素治療無并發(fā)癥的衣原體感染。 克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，許多葡萄球菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染 萬古霉素：革蘭氏陽性菌，特別是MRSA葡萄球菌,甲硝唑抗菌譜 厭氧菌和寄生蟲感染 對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性，包括難辨梭菌 選擇應(yīng)用于滴蟲病，賈第鞭毛蟲病、阿米巴病治療，聯(lián)合治療幽門螺桿菌,國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例,家庭常備的抗菌藥物,呋喃唑酮片：主要用于菌痢、腸炎。不良反應(yīng)有輕度嘔吐、惡心、厭食及頭痛、皮疹等。嬰兒及老年人慎用。,甲硝唑片：主要用于厭氧菌和寄生蟲感染。如牙周炎、根尖周炎、口腔潰瘍、陰道炎、盆腔感染等。,1530%病例出現(xiàn)不良反應(yīng)，以消化道反應(yīng)最為常見，包括惡心、嘔吐、食欲不振、腹部絞痛，一般不影響治療；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有頭痛、眩暈，偶有感覺異常、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)炎等，大劑量可致抽搐。,黃連素片：用于治療腸道感染、腹瀉。口服不良反應(yīng)少，偶有惡心、嘔吐、皮疹和藥熱，停藥后消失。,主要成分：鹽酸小檗堿、木香、吳茱萸、白芍,復(fù)方新諾明（復(fù)方磺胺甲基異噁唑）：用于呼吸道、泌尿道、腸道感染。過敏體質(zhì)者或?qū)前愤^敏者禁用。可引起白細(xì)胞減少、腎功能損害，應(yīng)注意慎用。,阿莫西林膠囊：青霉素類。用于中耳炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染；急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染；及泌尿生殖道感染等。青霉素過敏及青霉素皮膚試驗(yàn)陽性患者禁用。,諾氟沙星膠囊：為氟喹諾酮類抗菌藥，具廣譜抗菌作用。用于敏感菌所致的尿路感染、淋病、前列腺炎、腸道感染和傷寒及其他沙門菌感染。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng) 較為常見。過敏反應(yīng)（皮疹、皮膚瘙癢等，少數(shù)患者有光敏反應(yīng)。兒童慎用。,合理使用抗生素,窄、強(qiáng)、高、敏、小、廉,合理用藥基本原則,及早確立致病原 熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、不 良反應(yīng)等) 病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況) 避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)合用藥) 正確的給藥方案,合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn) WHO, 2001,費(fèi)用合理 用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效 盡可能減少或避免不良反應(yīng) 把耐藥性形成的可能降到最低,合理用藥三項(xiàng)基本要求：安全、有效、經(jīng)濟(jì)。,3R原則,Right patient Right time Right antibiotic,Right Patient,細(xì)菌感染的正確診斷-困難 疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥),Right Time,何時(shí)開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療） 何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案 何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的自我要求： 針對(duì)可能的致病病原菌 選用合適的抗菌藥物 采用正確的劑量、恰當(dāng)?shù)寞煶?達(dá)到消滅病原菌和控制感染的目的 同時(shí)給予支持治療以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能 防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,抗菌藥物使用率,三級(jí)醫(yī)院：70% 二級(jí)醫(yī)院：80% 一級(jí)醫(yī)院：90% 英國：22% 美國：20% 衛(wèi)生部要求：50% WHO要求：30%,合理使用抗生素,不合理應(yīng)用抗生素的危害 增加感染機(jī)會(huì) 細(xì)菌耐藥,增加感染機(jī)會(huì),延誤治療時(shí)間：病毒感染用抗生素干擾診斷機(jī)會(huì)感染 正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染 免疫系統(tǒng)抑制,抗菌藥物的耐藥問題,青霉素溶解其附近的葡萄球菌菌落,抗生素時(shí)代的開創(chuàng) 青霉素的發(fā)現(xiàn),In 1929 Fleming said:,“The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.”,耐藥的影響： 住院時(shí)間延長 死亡率增加 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加 經(jīng)驗(yàn)治療的選擇,什么是耐藥性 指病原體對(duì)藥物反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)。 細(xì)菌耐藥性的分類 天然耐藥：由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳。 獲得性耐藥：細(xì)菌在接觸抗菌藥物后，改變代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅。,細(xì)菌抗生素,合成抗菌藥,致病菌耐藥,細(xì)菌為了自身的生存,人類利用抗生素和抗菌藥物消滅致病菌,耐藥,人們?yōu)榱藢?duì)付細(xì)菌,耐藥,細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀,40年代 純化獲得青霉素,60年代研制成 第一代頭孢菌素,各種-內(nèi)酰胺類抗生素 廣泛應(yīng)用于臨床,真菌或機(jī)會(huì)菌,特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對(duì)各種抗生素的耐藥菌顯著增多,對(duì)抗耐藥的新藥的不斷研制開發(fā),細(xì)菌優(yōu)勝劣汰，耐藥菌隊(duì)伍不斷壯大,幾十年來抗生素 的進(jìn)一步開發(fā),VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,超級(jí)細(xì)菌（superbugs)：是一個(gè)統(tǒng)稱，泛指那些耐藥性極強(qiáng)的細(xì)菌。,國家應(yīng)對(duì)策略： 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011年開始為期3年的整治,世界衛(wèi)生日2011年4月7日 抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用,聯(lián)合用藥的目的 增加抗菌譜的覆蓋范圍，用于混合感染 希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴(yán)重感染 希望減少耐藥菌株的產(chǎn)生 減少抗菌藥物不良反應(yīng)（通過減少單個(gè)抗生素的劑量）,聯(lián)合用藥不當(dāng)可導(dǎo)致的結(jié)果 增加不良反應(yīng)； 可產(chǎn)生拮抗作用； 可能影響藥物的吸收； 影響抗菌活性及生物利用度； 增加耐藥菌和二重感染，易篩育出耐藥菌，真菌、難辯羧狀芽胞桿菌生長繁殖，并可能發(fā)生二重感染。,抗病毒藥物,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，人類的傳染病中病毒性疾病高達(dá)60%65%，病毒性疾病已成為當(dāng)前嚴(yán)重危害人類健康的大敵。,目前臨床上應(yīng)用的抗病毒藥主要有五類 （1）抑制脫氧核糖核酸型病毒（抗DNA），如碘苷、阿昔洛韋、泛昔洛韋、阿糖腺苷等。 （2）阻止病毒穿入宿主脫殼，防止宿主細(xì)胞感染，如金剛烷胺等。 （3）抑制核糖核酸型病毒（抗RNA），如病毒唑（三氮唑）核苷。 （4）激發(fā)宿主細(xì)胞合成抗病毒蛋白，抑制病毒繁殖，如干擾素等。 （5）抑制病毒顆粒表面神經(jīng)氨酸酶活性，阻止病毒釋放，如異喹啉類等。,阿昔洛韋,拉米夫定,抗病毒藥物的開發(fā)有幾個(gè)重要的里程碑。1962年第一抗病毒藥物碘苷出現(xiàn)，用于抗皰疹。同年又出現(xiàn)金剛烷胺，用于抗流感病毒，于1966年批準(zhǔn)上市。1976年美國FDA批準(zhǔn)上市的干擾素是第一個(gè)廣譜抗病毒藥物。無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）是第一個(gè)特異性的抗病毒酶的抑制劑（特異性：專對(duì)一類病毒有效，對(duì)其它病毒無效），它的毒性很低，可以有效地抑制皰疹病毒。,1986年出現(xiàn)了第一個(gè)抗艾滋病藥物AZT，它可以抗艾滋病毒地逆向轉(zhuǎn)錄酶，1990年第一個(gè)抗艾滋病毒的蛋白酶抑制劑沙奎拉韋出現(xiàn)，到1996年它和AZT等抗逆向轉(zhuǎn)錄酶的藥物聯(lián)合使用，就是雞尾酒療法，此療法可以有效地控制艾滋病情。,治療肝炎的抗病毒藥物有很多，目前多用以下幾種： (1)干擾素：是一種廣譜抗病毒劑，并不直接殺傷或抑制病毒，而主要是通過細(xì)胞表面受體作用使細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制乙肝、丙肝病毒復(fù)制 ，同時(shí)還可以增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的活力，從而起到免疫調(diào)節(jié)作用并增強(qiáng)抗病毒能力。 (2)白細(xì)胞介素-2：即T細(xì)胞生長因子，具胡調(diào)節(jié)免疫、抗病毒、抗腫瘤作用。 (3)核苷類化合物：如阿昔洛韋是一種合成的無環(huán)嘌呤核苷類化合物，可抑制多種脫氧核糖核酸病毒的增殖。 (4)阿糖腺苷類：體內(nèi)、體外均證明對(duì)乙肝病毒有潛在的作用。經(jīng)觀察用藥期間部分患者的脫氧核糖核酸聚合酶陰轉(zhuǎn)，生化和肝組織異常也有好轉(zhuǎn)。 (5)其他：促肝細(xì)胞生長素、胸腺肽、抗乙肝核糖核酸、病毒唑、左旋咪唑、香菇多糖、強(qiáng)力寧及植物血凝素等。,病毒性肝炎用藥物,大黃：性味苦寒，有瀉下攻積、瀉火解毒作用、活血祛瘀之功效。大黃醇提液在細(xì)胞培養(yǎng)上有明顯的抗病毒作用，并對(duì)HSV-1的感染有預(yù)防作用, 對(duì)病毒顆粒也有直接殺傷作用. 此外，大黃醇提液的細(xì)胞毒性極低，甚至有助于細(xì)胞生長。