護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄.ppt

12月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄,血五科一病區(qū) 唐會燕,一現(xiàn)病史：患者5月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐色粘痰，大便顏色發(fā)黑，小便色深。同時(shí)四肢及背部皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹，突出皮膚表面，大小不一，瘙癢，搔抓后破潰結(jié)痂。無頭暈、鼻衄、牙齦滲血、腹痛、腹瀉等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷輸消炎藥治療，體溫有所下降后反復(fù)升高。兩月前就診于東平縣醫(yī)院，查血象示三系細(xì)胞均低（具體不詳），肝功：ALT178U/L, AST 134 U/L，GLO 42.1 g/L，腎功正常。尿蛋白+。胸部X線：雙肺紋理增強(qiáng)，模糊，考慮支氣管炎 .腹部B超：肝、脾腫大。,行骨穿，骨髓涂片示：未見明顯異常，結(jié)合臨床提示過敏反應(yīng)?未予明確診斷，于抗生素（具體不詳）及保肝治療，體溫控制欠佳。10天后出院時(shí)查血象示：WBC2.88109/L、RBC3.021012/L 、HGB 87g/L、PLT52109/L。一月余前就診于泰安醫(yī)院，行B超發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。半月前就診于山東省立醫(yī)院查血常規(guī)示：WBC3.99109/L、HGB 102g/L，生化：ALT53U/L, AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿，骨髓涂片示：考慮嗜血細(xì)胞綜合征。 B超示：肝大，巨脾，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)。背部皮疹取皮塊送北京三院病理會診：皮膚淋巴組織非典型增生，不除外NK/TCL淋巴瘤。骨髓活檢：骨髓腔內(nèi)可見少量,稍幼稚的淋巴樣細(xì)胞。未予明確診治，現(xiàn)為進(jìn)一步診治于11月14日入我院.入院時(shí)體溫：39.4 脈搏：96次/分 呼吸：23次/分 血壓：130/70mmHg給予急查血培養(yǎng)，及血常規(guī)。血常規(guī)回報(bào)：WBC1.61109/L、HGB 95g/L、PLT32109/L。并予口服退熱藥物。加用莫西沙星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40，行CT結(jié)果肺部感染較重，加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細(xì)胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤，并繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，且病情發(fā)展較快，給予甲強(qiáng)龍120mg靜點(diǎn)控制病情，患者病情較重醫(yī)囑下病重，一級護(hù)理。,稍幼稚的淋巴樣細(xì)胞。未予明確診治，現(xiàn)為進(jìn)一步診治于11月14日入我院.入院時(shí)體溫：39.4 脈搏：96次/分 呼吸：23次/分 血壓：130/70mmHg給予急查血培養(yǎng)，及血常規(guī)。血常規(guī)回報(bào)：WBC1.61109/L、HGB 95g/L、PLT32109/L。并予口服退熱藥物。加用莫西沙星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40，行CT結(jié)果肺部感染較重，加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細(xì)胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤，并繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，且病情發(fā)展較快，給予甲強(qiáng)龍120mg靜點(diǎn)控制病情，患者病情較重醫(yī)囑下病重，一級護(hù)理。,11月17日患者體溫最高升至39.6，給予激素退熱體溫可降至正常。下午出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，不易自止，請耳鼻喉科協(xié)助予以填塞止血，后未見出血。查血常規(guī)：WBC1.69109/L、HGB82g/L、PLT12109/L。輸注血漿400ml,并輸注血小板6u,過程順利。11月19日予以CVAD方案化療，查血常規(guī)：WBC1.63109/L、HGB75g/L、PLT26109/L，患者生命體征平穩(wěn)，停病重，11月22日血常規(guī)：WBC1.9109/L、HGB98g/L、PLT55109/L在手術(shù)室行PICC穿刺術(shù)，過程順利。置入導(dǎo)管長度52厘米，體外導(dǎo)管剩余5厘米。已向其行導(dǎo)管相關(guān)宣教。11月24日停一級護(hù)理改為二級護(hù)理。,11月25日為化療的第7日，WBC0.9109/L、HGB102g/L、PLT82109/L，給予刺激因子升白細(xì)胞?；熯^程順利，11月30日至12月2日化療第14日體溫最高升至40.2，伴畏寒，寒戰(zhàn)，抽取血培養(yǎng)，結(jié)果為大腸埃希菌敗血癥。將莫西沙星改為舒普深抗炎，WBC0.06109/L、HGB70g/L、PLT10109/L。訴肛周疼痛，無腹脹等不適?；颊吒刂芙厥?點(diǎn)及6點(diǎn)方向可見大小1cm*0.5cm大小的腫物，壓痛明顯，無破潰及膿性分泌物。目前處于嚴(yán)重粒缺期，將舒普深改為泰能抗炎，加用替考拉寧抗感染。12.4日停療第二日，WBC0.04109/L、HGB49g/L、PLT7109/L，患者訴腹脹，大便未解，無明顯排氣，遵囑予以肥皂水灌腸，之后訴腹脹較前減輕。,12.7日停療第5日，肛周皮膚截石位3點(diǎn)方向有0.6cm*0.6cm大小破潰，壓痛。無明顯滲出，目前予以患者碘伏液稀釋后洗肛周破潰處，后用生理鹽水沖洗，涂以噴霧抗菌膜，保護(hù)破潰處，最后予以紅霉素眼膏外涂。（12.6-12.11）患者體溫最高為40，給予退熱藥物后可自行降至正常。目前予以美羅培南及利奈唑胺治療?；颊哂?2.13自動出院. 二、既往史：患者1年半前因騎車摔傷致右鎖骨骨折，手術(shù)行鋼板固定，半年前取出鋼板，骨折愈合良好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，對青霉素及海鮮類食物過敏。,三、個人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?。兩年前曾于日本居?年，今年曾于江蘇居住數(shù)月。無煙酒等不良嗜好，無冶游史，預(yù)防接種史不詳。 四、婚育史：未婚。 五家族史：父親及三個姐姐均體健，母親患高血壓，家族中無類似疾病史及遺傳病史六、體格檢查 一般情況：輕度貧血貌，周身皮膚無黃染，前額有一大小約3cm3cm腫物，不紅，中心輕微破潰，質(zhì)軟，無壓痛。四肢及背部可見散在陳舊性結(jié)節(jié)，色深，大小不一，無壓痛，以下肢為著。右側(cè)鎖骨處皮膚可見一長約10cm手術(shù)疤痕，愈合良好。雙側(cè)頸部及腹股溝可捫及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，約0.50.5cm大小，質(zhì)韌，無壓痛，無粘連。頭顱無畸形，心肺（），腹軟，肝肋下未及，脾大平臍，甲乙線 10cm，甲丙線 10cm，丙戊線0cm。雙下肢無浮腫。,七、社會心理評估：患者較年輕，對自己的病情有所了解。能夠配合醫(yī)護(hù)人員積極治療。 家庭條件一般，家屬在在患者住院期間照料其日常生活的護(hù)理及飲食。針對患者入院以來至今，提出以下護(hù)理問題： 一、體溫過高：最高可達(dá)40.2，自身疾病有關(guān)。 護(hù)理措施： 1. 密切觀察患者的體溫變化，及時(shí)記錄并通知醫(yī)生 2遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的退熱藥物及抗生素治療，并予以物理降溫，觀察用藥后的效果3. 囑患者多飲水(3000ml)，進(jìn)食清淡易消化的高熱量，高蛋白飲食，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治 療，并注意保暖。 4降溫期間每半小時(shí)復(fù)測體溫一次，嚴(yán)密觀察體溫變化 5.限制探視人數(shù)，戴口罩，注意交叉感染。,6患者體溫高出汗時(shí)應(yīng)指導(dǎo)其及時(shí)更換潮濕衣物及床單位，并注意PICC導(dǎo)管貼膜是否牢固，松動時(shí)及時(shí)更換。 護(hù)理評價(jià)：通過以上措施,患者體溫以控制在38.5以下. 二疼痛與肛周破潰有關(guān)護(hù)理措施： 1繁亂喧鬧的環(huán)境，緊張的情緒狀態(tài)都可以加劇患者局部的不適和疼痛感，因而需要保持周圍環(huán)境的清潔，安靜，舒適，安全 2患者盡量少坐多站，坐久了會加重痔瘡。 3囑患者側(cè)臥位休息，勿平躺，壓迫肛周，引起疼痛4保持肛門清潔，予以碘伏液稀釋后洗肛周破潰處，后用生理鹽水沖洗，涂以噴霧抗菌膜，保護(hù)破潰處，最后予以紅霉素眼膏外涂. 5囑病人忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。宜進(jìn)營養(yǎng)豐富、清淡、少渣、易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預(yù)防便秘。,護(hù)理評價(jià)；患者肛周膿腫較前減輕。 三，咳嗽咳痰與肺部感染有關(guān) 護(hù)理措施： 1予以平喘止咳藥物輸入。 2指導(dǎo)患者有效咳嗽。 3協(xié)助患者采取舒適體位。 護(hù)理評價(jià)：患者咳嗽癥狀較前減輕.四焦慮與患者自身病情有關(guān) 護(hù)理措施； 1向患者講解有關(guān)疾病知識及治療原則，安慰患者，堅(jiān)定其戰(zhàn)勝疾病的信心。 2保證充足的休息，睡眠，加強(qiáng)營養(yǎng)。護(hù)理評價(jià):患者有戰(zhàn)勝疾病的信心. 五知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識，化療注意事項(xiàng)及藥物使用方法。,護(hù)理措施： 1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識。 2.向患者及家屬介紹化療期間飲食及衛(wèi)生的注意事項(xiàng)。 3.與患者及家屬多溝通，及時(shí)解答患者的疑難問題 護(hù)理結(jié)果：患者對疾病相關(guān)知識，化療注意事項(xiàng)有所了解。針對患者血象低提出的護(hù)理問題： 一有出血的危險(xiǎn) 患者的血小板較低12月3日PLT7109/L,護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密監(jiān)測血象變化，及時(shí)預(yù)約血小板輸注 2.囑患者絕對臥床休息，減少活動。 3.向患者講解輸血的注意事項(xiàng)，減少患者的緊張情緒 4.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，定時(shí)檢測血壓變化 5指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，或用漱口水漱口,以減少牙齦出血 6選用流質(zhì)，半流質(zhì)或少渣飲食，避免出血。 護(hù)理評價(jià)： 經(jīng)過予以血制品的輸注患者，鼻腔出血已控制. 二、貧血：與本病造血功能差有關(guān) 患者的12月3日HGB49g/L，訴有乏力。 護(hù)理措施： 1.與患者及家屬溝通，告知Hb6g/L時(shí)，可出現(xiàn)乏力，煩躁憋氣等全身不適癥狀，予以心理安慰，舒解患者的緊張情緒 2及時(shí)予以止血液體輸入。,3.嚴(yán)密監(jiān)測血象變化，及時(shí)預(yù)約紅細(xì)胞輸注 4.告知患者絕對臥床休息，減少活動 5.向患者講解輸血的注意事項(xiàng)，減少患者的緊張情緒 護(hù)理評價(jià)：患者12.9日HGB103g/L 三、有受傷的危險(xiǎn);與血象低有關(guān)（血色素最低49 g/L） 護(hù)理措施： 1.向患者講解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，如何避免以及自我保護(hù)的方法。 2.囑患者外出檢查或上廁所時(shí)須家屬陪伴。 3.限制活動，臥床休息，遵囑給予血制品輸入。 4.患者臥床休息時(shí)加用床檔進(jìn)行保護(hù)