新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書.doc

尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 1 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 目目 錄錄 總體方案總體方案 2 2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述2 2 業(yè)務流程業(yè)務流程5 5 功能介紹功能介紹5 5 系統(tǒng)特點系統(tǒng)特點1010 相關案例相關案例 1313 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺1313 山西省長治市醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)山西省長治市醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)1515 河北省承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)河北省承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)2020 吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系統(tǒng)吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系統(tǒng)2222 廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務信息平臺）數(shù)據(jù)中心廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務信息平臺）數(shù)據(jù)中心2323 中國人民保險公司（中國人民保險公司（piccpicc）全國數(shù)據(jù)集中平臺系統(tǒng)）全國數(shù)據(jù)集中平臺系統(tǒng)2525 公司介紹公司介紹 2828 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 2 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 總體方案總體方案總體方案總體方案 隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高和發(fā)展，解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題越來越受到 黨和政府的高度重視。從 1998 年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又相繼啟 動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。至此“廣覆蓋、多層次、 ?；尽⒖沙掷m(xù)”的全民醫(yī)療社會保障體系已經(jīng)初步建立。 全民醫(yī)保是一個復雜工程，涉及到勞動與社會保障部門、衛(wèi)生部門、財政部門、銀行 機構、醫(yī)療機構、藥店、商業(yè)保險公司等多方主體，同時加強保險基金監(jiān)管，保證基金安 全，合理控制醫(yī)療費用，提高管理能力和服務水平等問題也是這項“惠民工程”貫徹執(zhí)行 的關鍵。 尚洋作為新農(nóng)合、醫(yī)療保險領域專業(yè)的軟件服務商，提供了新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級監(jiān) 控管理系統(tǒng)、市級業(yè)務監(jiān)管系統(tǒng)、區(qū)縣（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務應用系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構墊付直報系 統(tǒng)等系列產(chǎn)品以及完善的整體解決方案。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀 2002 年 10 月，黨中央、國務院頒布關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，提出 了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在吉林、浙江、湖北和云南四個省進行試點，并陸續(xù)在全 國開展試點工作。從 2003 年到 2007 年，國務院連續(xù)四次召開全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試 點）工作會議，積極推進新農(nóng)合制度健康發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，截至 2007 年 6 月 30 日，全國開 展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到 2429 個，占全國總縣（市、區(qū)）的 84.87%，參加合作醫(yī)療 人口 7.2 億，占全國農(nóng)業(yè)人口的 82.83%。 截至 2007 年 6 月 30 日，全國合作醫(yī)療基金本年度已籌集到位 241.47 億元，其中， 中央財政補助資金到位 14.70 億元（中央財政上半年實際下?lián)?93.97 億元），地方財政補 助資金到位 130.80 億元，農(nóng)民個人繳費 91.95 億元（含相關部門為救助對象參合繳費 2.93 億元），其它渠道 4.02 億元。 2007 年上半年全國合作醫(yī)療基金支出總額為 133.38 億元。其中，用于住院補償 110.08 億元（占基金支出總額的 82.53%）；以統(tǒng)籌基金形式進行門診補償 8.11 億元（占 基金支出總額的 6.08%），以家庭賬戶形式進行門診補償 11.80 億元（占基金支出總額的 8.85%）；其他補償 2.29 億元（占基金支出總額的 1.71%）；體檢支出 1.10 億元（占基金 支出總額的 0.83%）。從受益情況看，2007 年上半年全國累計受益 16719.84 萬人次。其中， 住院補償 1440.91 萬人次，門診補償 13664.51 萬人次，其它補償 215.24 萬人次，體檢 1399.18 萬人次。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 3 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 2009 年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理能力建設項目有關工作 的通知，其中明確指出了“實施新農(nóng)合管理能力建設項目的主要目的是通過中央公共衛(wèi) 生專項資金支持，進一步加強新農(nóng)合管理能力和信息化建設，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍的 政策水平和管理、服務能力，促進新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民得到更多實惠。”通 知中明確了加強新農(nóng)合管理能力和信息建設項目的“項目工作目標”、“項目范圍”、 “項目實施內容和經(jīng)費安排”、“項目執(zhí)行時間”等相關要求。 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題 第一、基金的管理、安全問題。如何有效的規(guī)范基金的核算和管理，規(guī)范基金封閉運 行制度，健全基金支出的內部控制；如何有效的健全基金監(jiān)督檢查制度，從而保障基金的 安全運行。 第二、醫(yī)療服務和醫(yī)藥費用的監(jiān)管問題。定點醫(yī)療機構如何建立健全疾病檢查、治療、 用藥等方面的規(guī)范制度；各級衛(wèi)生行政部門如何有效開展對定點醫(yī)療機構及其服務行為的 外部監(jiān)管，及完善定點醫(yī)療機構的準入和退出機制；如何有效監(jiān)管收費行為，控制醫(yī)藥費 用。 第三、統(tǒng)籌補償方案合理制定問題。補償方案主要包括起付線、封頂線、補償比例和 補償范圍等內容。各級行政主管部門如何有效地獲取開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）人口結 構、收入消費水平等社會經(jīng)濟基礎數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與決策，從而按照以收定支、 收支平衡、略有結余的原則制訂補償方案，達到既能提高參合農(nóng)民受益水平。又能夠有效 合理的使用基金。 第四、融入整個公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡體系中的問題。目前在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢日趨明 顯，二元結構逐漸向一元化結構轉變，資源日益統(tǒng)籌整合的背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療必 然要與公共衛(wèi)生體系中的疾病預防控制、醫(yī)療救治、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督等相關系統(tǒng)網(wǎng)絡互通、 數(shù)據(jù)共享，而我們要考慮到如何避免資源浪費，重復建設。 第五、信息化建設的標準、規(guī)范問題。信息化管理作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的必要 手段已經(jīng)被各級行政管理部門廣泛重視，但是如何能夠行之有效的利用這一工具更好的為 我們服務，這就需要我們在規(guī)范、業(yè)務模式、流程、技術等相關工作上做出相應的努力。 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有待完善的幾個方面三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有待完善的幾個方面 首先在基金的管理安全及統(tǒng)籌補償方案的合理制定問題上，應該嚴把定點醫(yī)療機構的 收費關，嚴防因超標收費、搭車收費、分解收費等原因加重參合農(nóng)民負擔；嚴把審核關， 本著公平、公正、公開的原則，嚴格按照審核程序和報銷比例，通過網(wǎng)上審核和現(xiàn)場審核 相結合的方式進行審核，對費用達到封頂線標準的以及存在問題的實行審核室會審制度和 請示報告制度；嚴把公示關，對于醫(yī)藥費用達到起付線以上的要在具體范圍內進行公示， 便于群眾監(jiān)督；嚴把大病隨訪關，核查患者身份，對于大病患者及時進行隨訪，確定是否 真正住院，冒名住院；嚴把督查關，定期或不定期對定點醫(yī)療機構新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 4 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 工作進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，做到獎罰分明。同時要隨時掌握當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況， 地方病、傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等相關衛(wèi)生資源信息，并能夠及時做出統(tǒng)計分析與決 策，從而靈活的制定統(tǒng)籌補償方案，保障基金的合理有效使用。 其次在醫(yī)療服務和醫(yī)藥費用的監(jiān)管問題上，要作好醫(yī)療質量和費用的監(jiān)控管理，除了 做好傳統(tǒng)的解決四大目錄的管理難題（藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄、住院疾 病目錄），同時必須要建立科學醫(yī)療質量和費用的控制標準。在這點上我們可以借鑒國際 上的一些先進管理經(jīng)驗，以病例結算方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的項目結算方式。應用病例分型費用稽 核方法，通過對既往大量醫(yī)療質量和費用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，建立起按地區(qū)、按不同等級的 醫(yī)院的病例分型質量費用控制標準，同時也能夠滿足管理部門和定點醫(yī)療機構之間信息共 享，雙向監(jiān)控，共同受益的需要。既能使定點醫(yī)療機構提高對病例病種質量和費用的管理 水平，實現(xiàn)對科室、醫(yī)生、病種病例的自我監(jiān)控管理；又能使管理部門及時準確地了解和 掌握醫(yī)療費用消耗和結構，科學分析并確定病種醫(yī)療費用的合理標準。還能實現(xiàn)自動提取 超標病例，作為分析和監(jiān)控的對象，提高醫(yī)療費用監(jiān)控管理效率。通過參考數(shù)據(jù)庫的指標 體系，可增加醫(yī)院及病例之間醫(yī)療質量費用的可比性，解決跨地區(qū)轉診的費用控制問題。 通過調節(jié)參考指標值，引導醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為。建立病種病例分型醫(yī)療費用參考數(shù)據(jù) 庫，用標準數(shù)據(jù)引導醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為，從而促進定點醫(yī)療機構自覺規(guī)范醫(yī)療行為， 主動認真履行服務協(xié)議，配合管理部門控制醫(yī)療費用，使管理部門對基金的管理和對定點 醫(yī)療機構的指導監(jiān)督更具有科學性、合理性及前瞻性。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的 發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)保部門對醫(yī)療費用監(jiān)控管理的工作量越來越大。對每個病人 的醫(yī)療費用的審核控制耗費的人力物力相當可觀。如果全面實行病例分型費用稽核方法， 也將會大大提高管理部門對費用監(jiān)控管理的效率。 第三在公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡體系的建設及信息化實施的標準和規(guī)范問題上，國家也相繼 出臺了衛(wèi)生部關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的指導意見和新型農(nóng)村合作醫(yī)療 信息系統(tǒng)基本規(guī)范（2008 年修訂版）等一些指導意見和管理規(guī)范。各地不僅要在政策上， 同時在軟硬件的投入上也應該加大力度，建立標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享、綜合辦公、信息服務、 安全可靠的公共衛(wèi)生信息服務系統(tǒng)。在信息化建設上，根據(jù)國家“統(tǒng)一平臺、網(wǎng)絡互聯(lián)、 信息共享、數(shù)據(jù)挖掘”的設計原則制定統(tǒng)一的系統(tǒng)開發(fā)規(guī)范與標準，并進行統(tǒng)一規(guī)劃。 四、省級平臺建設符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來發(fā)展趨勢四、省級平臺建設符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來發(fā)展趨勢 從國際上的相關先進管理模式和經(jīng)驗來看，實行基本醫(yī)療保障基金的全社會統(tǒng)籌是必 然選擇。在這種大趨勢下。謀劃新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會醫(yī)療保險的轉型。逐步實現(xiàn)農(nóng)村 居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體制的接軌和融合。在此 基礎上進一步實現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌。同時正確引導商業(yè)保險公司的進入，改善醫(yī) 療服務水平，實現(xiàn)由治療到預防的全民健康保障，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的必然 趨勢。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 5 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 在現(xiàn)階段各地區(qū)構建覆蓋全省衛(wèi)生系統(tǒng)的信息網(wǎng)絡支撐平臺，建設新型農(nóng)村合作醫(yī)療 省級平臺應用系統(tǒng)，建立相關的信息資源數(shù)據(jù)庫，為實現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌的工作 做好準備，是關鍵的必要的。 業(yè)務流程 新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務覆蓋了縣、鄉(xiāng)、村三級，具體業(yè)務流程如下： 參合農(nóng)民 以戶為單位 鄉(xiāng)鄉(xiāng)所所鎮(zhèn)鎮(zhèn)財財管管 繳繳 納納 結結 算算 材材 料料 送送 審審 鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)農(nóng)農(nóng)合合基基 金金臨臨時時賬賬戶戶 收收 繳繳 暫暫 存存 中中央央、省省、 市市、縣縣財財政政 指指定定國國有有商商業(yè)業(yè) 銀銀行行農(nóng)農(nóng)合合醫(yī)醫(yī)療療 基基金金專專戶戶 配配套套撥撥付付 匯匯劃劃 縣縣財財政政局局農(nóng)農(nóng) 合合專專戶戶 通通 知知 付付 款款 縣縣農(nóng)農(nóng)合合管管 理理中中心心 縣縣定定點點醫(yī)醫(yī) 療療機機構構 參合患者 直直 接接 報報 銷銷 直直接接撥撥付付 申申 請請 撥撥 付付 功能介紹 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺，主要包括標準規(guī)范體系、省（市）級監(jiān)管與輔助決 策系統(tǒng)、省級平臺維護系統(tǒng)、新農(nóng)合業(yè)務管理系統(tǒng)、關聯(lián)與增值應用系統(tǒng)等幾大部分，體 系結構如圖所示： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 6 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺體系結構 一、標準規(guī)范體系 尚洋省級平臺系統(tǒng)遵循衛(wèi)生部關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設的指導意見和 新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）進行開發(fā)的，后又根據(jù)新型農(nóng)村合作 醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（2008 年修訂版）進行了調整，目前所有系統(tǒng)已經(jīng)符合國家新型 農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)總體規(guī)劃及標準規(guī)范。標準規(guī)范體系是新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 建設和運轉的基礎，是各公共衛(wèi)生系統(tǒng)接入新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺所必須遵循的標準 規(guī)范和要求，在標準規(guī)范體系的建設中，應依照標準先行、急用先上的原則，標準規(guī)范應 具有良好的擴展性，并隨著實際應用進行升級更新以適應新的需求。同時，標準規(guī)范體系 必須符合、兼容國家電子政務標準和相關行業(yè)標準等。主要包括： 數(shù)據(jù)標準； 業(yè)務標準； 技術標準； 管理標準。 二、?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 7 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 新農(nóng)合?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng)是借助現(xiàn)代信息技術，通過統(tǒng)計、調查以及數(shù)據(jù) 挖掘等手段，構造新農(nóng)合采集體系，對原始信息經(jīng)過匯總、調查以及數(shù)據(jù)挖掘等手段，重 新構造新農(nóng)合信息采集體系，對原始信息經(jīng)過匯總、整理、交換和分析等加工處理，形成 宏觀決策數(shù)據(jù)庫，并建立新農(nóng)合基金監(jiān)測系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)，為政策的制定和調整提供 支持，對政策執(zhí)行情況進行監(jiān)測。 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng)主要包括： 參合情況統(tǒng)計 經(jīng)濟狀況統(tǒng)計 參合情況分析 補償情況統(tǒng)計 住院費用統(tǒng)計 門診費用統(tǒng)計 單病種費用排行 基金監(jiān)管 統(tǒng)籌基金超限預警 統(tǒng)籌基金節(jié)余預警 資金使用情況環(huán)比分析 疾病信息監(jiān)測 單病種發(fā)病期分析 慢性病病種分析 疾病人次統(tǒng)計 統(tǒng)計分析報表 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-1 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-2 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-3 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 8 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 三、省級平臺維護系統(tǒng) 省級平臺維護系統(tǒng)負責對省級公用數(shù)據(jù)、接口標準、程序發(fā)布、維護等工作。主要包 括： 系統(tǒng)維護 行政區(qū)劃設置 權限管理 備份管理 操作指南 升級公告 軟件下載 接口標準 在線幫助 常見問題 四、縣級新農(nóng)合業(yè)務管理系統(tǒng) 縣級新農(nóng)合業(yè)務管理系統(tǒng)主要完成業(yè)務的采集、繳費、補償、基金管理以及統(tǒng)計報表 等功能，覆蓋了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級功能。主要包括： 參合管理 參合登記 參合審核 參合信息審核 證卡管理 證卡辦理 證卡掛失 證卡解掛 變更管理 家庭信息變更 個人本地轉移 家庭本地轉移 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 9 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 基金管理 參合農(nóng)民繳費 農(nóng)民繳費上解 資助登記管理 資助分配 各級補助登記 補償管理 醫(yī)療費用審核 醫(yī)療費用年結 慢性病申請 二次補償 權限管理 鄉(xiāng)鎮(zhèn)維護 操作員維護 菜單維護 查詢統(tǒng)計 參合人員查詢 住院補償費用查詢 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-1 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-2 五、定點醫(yī)院墊付直報系統(tǒng) 定點醫(yī)院墊付直報系統(tǒng)參合人員在定點醫(yī)療機構就診所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用進 行實時墊付直報，主要包括以下功能： 門診管理 門診結算 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 10 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 門診結算查詢 住院管理 住院登記 住院登記作廢 住院結算 住院退結算 數(shù)據(jù)傳輸 六、關聯(lián)與增值應用系統(tǒng) 關聯(lián)與增值應用系統(tǒng)是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建立的直接面向相關領域最終 用戶的各種應用系統(tǒng)。主要包括： 跨部門、跨地區(qū)的業(yè)務協(xié)同，聯(lián)網(wǎng)辦公，聯(lián)合監(jiān)管應用； 面向社會公眾的門戶網(wǎng)站、電話咨詢服務中心、自助查詢服務終端等的公共服務 應用； 面向政府宏觀管理和決策支持應用等。 系統(tǒng)特點 一、安全高效的數(shù)據(jù)交換 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺基于服務實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，必須支持數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)匯總、 數(shù)據(jù)分發(fā)、數(shù)據(jù)更新通知、數(shù)據(jù)轉發(fā)、數(shù)據(jù)轉換。支持實時、定時、按需的數(shù)據(jù)交換方式。 支持多種數(shù)據(jù)源，提供身份驗證、用戶授權、傳輸加密、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)可信性、數(shù)據(jù) 有效性的支持。支持數(shù)據(jù)分段傳輸、數(shù)據(jù)壓縮/解壓縮、數(shù)據(jù)緩存等。 二、增量數(shù)據(jù)采集 根據(jù)各類業(yè)務數(shù)據(jù)的特點，設定必要、有效的數(shù)據(jù)采集點，在數(shù)據(jù)采集點捕獲業(yè)務數(shù) 據(jù)的變化。該處理方式可以在保證各種分析應用需求的前提下，盡量減少不必要的數(shù)據(jù)傳 輸，提高數(shù)據(jù)集中的效率。此外，采用這種捕獲機制不需要在大量的數(shù)據(jù)表上建立觸發(fā)器， 從而保證了對業(yè)務系統(tǒng)運行性能的影響能夠降到最小。主要通過以下幾種增量采集方式： 觸發(fā)器、時間戳提取、接口表轉換、記錄快照比對。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 11 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 三、共享數(shù)據(jù)訪問 政府共享數(shù)據(jù)是一個公共的資源，可以供多個業(yè)務系統(tǒng)同時使用。對公共數(shù)據(jù)的訪問 必須經(jīng)過用戶的驗證授權訪問。從技術上，共享數(shù)據(jù)服務的安全通過兩個層次實現(xiàn)：數(shù)據(jù) 庫管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)服務平臺。 在數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的權限控制方面，首先要進行存取權限的分類和劃分，賦于不同用戶不 同的權限；其次是要依據(jù)“最小特權原則”劃分對象的權限。 在安全審計方面，通過用戶審計和系統(tǒng)審計的方式監(jiān)視各用戶對數(shù)據(jù)庫施加的動作， 并利用這些信息用戶可以進行審計分析。 數(shù)據(jù)服務平臺通過的統(tǒng)一接口的數(shù)據(jù)共享服務對外共享數(shù)據(jù)，在服務一級采取安全措 施進行數(shù)據(jù)訪問存取控制。 此外，還需要從新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺運作的流程、規(guī)程制度等方面確保共享數(shù) 據(jù)不被用于非法途徑。 四、可靠數(shù)據(jù)傳輸 基于消息中間件構造可靠的數(shù)據(jù)傳輸通道。正常情況下數(shù)據(jù)傳輸程序由操作系統(tǒng)工具 定時啟動，無需人工干預，也可通過手工啟動程序。如果傳輸成功，提交事務并進行傳輸 日志記載，如果傳輸失敗，進行錯誤告警。數(shù)據(jù)提取程序將一種業(yè)務類型所造成的數(shù)據(jù)變 化作為一個事務，從而保證數(shù)據(jù)集中的一致性、完整性。 五、安全性 由于各級業(yè)務部門間交換的數(shù)據(jù)文件含許多敏感信息，所以對數(shù)據(jù)交換過程中的安全 要求就十分嚴格。新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺必須提供安全機制保證數(shù)據(jù)交換信息的完整 性、數(shù)據(jù)交換信息的機密性。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺必須能有效的與電子政務安全認證平臺結合，通過電子政 務安全認證平臺，能夠保護交換信息內容免遭攔截或非法修改。 六、負載平衡 隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設的推進，需要數(shù)據(jù)交換的部門會越來越多，新型農(nóng)村合作 醫(yī)療省級平臺需要對負載平衡的支持，在分布式的體系結構上可以添加主機的方式提高整 體計算能力，進行面向服務的適應性負載平衡。 七、數(shù)據(jù)質量 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 12 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 保證數(shù)據(jù)完整、有效是數(shù)據(jù)中心進行數(shù)據(jù)共享、交換和進一步數(shù)據(jù)分析的必要前提， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺必須提供有效的數(shù)據(jù)質量保證機制： 非法數(shù)據(jù)過濾：由于各業(yè)務部門的業(yè)務數(shù)據(jù)存在一些不規(guī)范數(shù)據(jù)和垃圾數(shù)據(jù)，根據(jù)具 體情況，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)過濾功能。 業(yè)務數(shù)據(jù)比對：提供業(yè)務數(shù)據(jù)比對工具，定期對已匯總集中的業(yè)務數(shù)據(jù)與各業(yè)務部門 源數(shù)據(jù)進行比對，有效保證集中數(shù)據(jù)的真實性和有效性。 非標準數(shù)據(jù)檢查：自動檢查業(yè)務數(shù)據(jù)合法性，對于不符合標準化要求的業(yè)務數(shù)據(jù)，將 傳輸狀態(tài)設置為作廢，不做傳輸。同時為業(yè)務部門提供數(shù)據(jù)清理的依據(jù)。 八、可維護與可管理性 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺是一個長時間、大范圍應用，使用過程中會發(fā)生各種各樣 的異常(如數(shù)據(jù)結構發(fā)生變化、網(wǎng)絡出現(xiàn)故障等)，保證系統(tǒng)的可維護性和可管理性非常重 要： 中間件傳輸數(shù)據(jù)：有效利用通信中間件的管理功能。如事務管理、日志管理、網(wǎng)絡調 度與通訊失敗的自動恢復等。 基于 web 的傳輸監(jiān)控：集中地監(jiān)視和管理數(shù)據(jù)集中系統(tǒng)的運行，動態(tài)地修改系統(tǒng)配置。 完整的數(shù)據(jù)服務日志：在數(shù)據(jù)傳輸過程中發(fā)生網(wǎng)絡中斷或在數(shù)據(jù)更新過程中出現(xiàn)異常 情況時，系統(tǒng)能夠準確記錄數(shù)據(jù)發(fā)送、接收、更新的中斷時間、中斷原因、中斷時狀態(tài),以 便進行斷點恢復。通過數(shù)據(jù)服務日志可以記錄、跟蹤數(shù)據(jù)交換的細節(jié)。日志可以用于對系 統(tǒng)的運行狀態(tài)進行監(jiān)控，亦可以用于對系統(tǒng)的運行情況進行審計、故障處理、系統(tǒng)開發(fā)調 試、交易跟蹤。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 13 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 相關案例相關案例相關案例相關案例 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 一、項目簡介 陜西省新農(nóng)合制度覆蓋全省 11 個設區(qū)市（含楊凌示范區(qū)）、104 個有農(nóng)業(yè)人口的縣 （市、區(qū)）、1580 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的 2700 多萬農(nóng)民。省、市、縣、鄉(xiāng)四級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構約 2300 家。隨著國家新農(nóng)合制度和增資機制的不斷完善，新農(nóng)合信息化建設應動態(tài)地不斷改 進完善。如：今年開始試點實行門診統(tǒng)籌等，屆時全省 26000 多村級衛(wèi)生室將考慮實施計 算機管理等。 原有的新農(nóng)合信息化建設尚處于基礎建設階段，各縣（市、區(qū)）農(nóng)合業(yè)務系統(tǒng)獨立運 行，各縣（市、區(qū)）之間沒有數(shù)據(jù)交換和應用交互，省廳到縣（市、區(qū)）尚未建立網(wǎng)絡連 接。同時各縣（市、區(qū)）所使用的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理應用軟件沒有統(tǒng)一的標準和 規(guī)范，技術上、功能上都存在一定的差異。 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設正是基于新農(nóng)合業(yè)務發(fā)展和信息化發(fā)展的需要 應運而生，通過省級平臺的建設，建立數(shù)據(jù)業(yè)務交互模式，促進農(nóng)合業(yè)務和信息化更好更 快的發(fā)展。 二、系統(tǒng)概述 為提高新農(nóng)合的科學管理水平，保障和促進新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民參合 信息的準確性、及時性、安全性，達到衛(wèi)生部提倡 “省級建立信息平臺，縣級建立業(yè)務操 作網(wǎng)絡，市級通過省級平臺建立轄區(qū)虛擬信息管理網(wǎng)絡的方式建立省以下新農(nóng)合信息系統(tǒng)。 建設初期業(yè)務網(wǎng)絡至少要覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構和同級的定點醫(yī)療機構，并隨著業(yè)務的發(fā)展 和管理的需要進行適當擴展” 的目標。結合陜西省的實際情況，陜西新型農(nóng)村合作醫(yī)療省 級平臺主要包括以下功能： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 14 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 三、客戶效益 通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設，在各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療 機構以及其他相關部門間建立計算機網(wǎng)絡聯(lián)接，全省實行統(tǒng)一規(guī)劃與信息標準，使用統(tǒng)一 的應用軟件，實現(xiàn)新農(nóng)合網(wǎng)上審核結算、實時監(jiān)控和信息匯總，實現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務管理的數(shù) 字化、信息化和科學化，提高新農(nóng)合工作效率和服務水平，并取得了以下效益： 1建立全省統(tǒng)一的新農(nóng)合信息服務網(wǎng)絡，建立覆蓋全省的新農(nóng)合業(yè)務網(wǎng)絡和覆蓋全省 參合農(nóng)民的資源數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)，實現(xiàn)內部信息共享。 2建立規(guī)范的新農(nóng)合業(yè)務管理體系。利用信息技術，整合和優(yōu)化業(yè)務處理模式，實現(xiàn) 新農(nóng)合登記、繳費、審核、支付等前臺業(yè)務的計算機處理和規(guī)范化管理，實現(xiàn)業(yè)務處理過 程的電子化和自動化。 3建立完善的社會服務體系。充分利用現(xiàn)代信息技術方式，以滿足新農(nóng)合服務對象的 實際需要為宗旨，提供多種形式，全方位的信息查詢和政策咨詢，增進社會化服務的廣度 和深度，構筑方便實用、技術可靠、多層次、多樣化的社會化服務體系。 4建立科學的宏觀管理體系。通過建立決策支持數(shù)據(jù)庫，為科學定制和調整各項政策 提供支持。通過信息系統(tǒng)為新農(nóng)合基金運行監(jiān)管提供全面和及時的支持，以降低基金運行 風險，保障基金安全運行。 5以新農(nóng)合基金管理為主線，探索農(nóng)村衛(wèi)生信息化建設思路，以達到為廣大農(nóng)民提供 優(yōu)質醫(yī)療保健服務的目的。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 15 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 山西省長治市醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng) 一、項目簡介一、項目簡介 降低醫(yī)療費用、保證醫(yī)療質量，是醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險部門和病人的共同需求。 當前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項改革，是 關系我國經(jīng)濟社會全局和人民群眾切身利益的大事。隨著改革的不斷深入，逐步開始涉及 到諸多復雜、深刻的利益調整。尤其是醫(yī)療保險制度的實施，已成為非常敏感的社會熱點 問題，它直接牽動了醫(yī)保機構、醫(yī)療單位、醫(yī)藥行業(yè)、企事業(yè)單位和參保人員等多方利益。 如何更新觀念、完善政策、構建新的利益格局，是醫(yī)療保障制度改革面臨的新問題，也是 三項改革同時推進必須協(xié)調、解決好的重要課題。病例分型醫(yī)療費用管理就是在這樣的環(huán) 境下提出的，它能夠在維護醫(yī)、患、保三方利益的前提下，積極配合醫(yī)療保障制度改革， 并且在醫(yī)療費用調控管理中發(fā)揮更好地作用。 正是基于上述考慮，山西省長治市勞動局決定以病例結算方式代替項目結算方式，實 施醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)。 二、系統(tǒng)概述二、系統(tǒng)概述 （一）、系統(tǒng)總體結構 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（mieas）在業(yè)務層上可分為醫(yī)療機構數(shù)據(jù)采集（前 端）、醫(yī)療保險管理（后端）相對獨立的兩部分。數(shù)據(jù)源產(chǎn)生前端：可以生成標準病例數(shù) 據(jù)并進行病例綜合分析；數(shù)據(jù)源接收端：可以接收從前端傳送來的數(shù)據(jù)，經(jīng)分型運算產(chǎn)生 分型結果；直接從病案首頁中提取病例分型及其分析所需要的數(shù)據(jù)，完成必要的數(shù)據(jù)格式 統(tǒng)一和有關代碼的轉換；后端以前端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)為基礎，運用醫(yī)保部門病例分型費用標準 庫進行出院病例醫(yī)療費用核查、統(tǒng)計分析和綜合預測。醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（mieas） 總體結構如圖所示。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 16 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- his 數(shù)據(jù) 導入 病例 分型病例 明細 查詢 分析 輸出 報表 標準值 標準 產(chǎn)生 上傳 與接 收 醫(yī)院應用1 醫(yī)院應用2 醫(yī)院應用n 醫(yī)保應用 機關應用 數(shù)據(jù) 上傳 上傳病例數(shù) 據(jù)文件 數(shù)據(jù) 接收 醫(yī)療保險端 醫(yī)療機構端 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)總體結構 （二）、系統(tǒng)功能介紹 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（mieas）的功能結構如圖所示。 病例 數(shù)據(jù) 導入 病例 分型 查詢 綜合 分析 評價 報表 設置 管理 數(shù)據(jù) 維護 系統(tǒng) 病例分型 標準數(shù)據(jù)庫 生成調節(jié) 查詢 質量費用綜 合項目超限 原因費用結 構統(tǒng)計預測 高級選項自 定義同期對 比邏輯判斷 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)功能結構 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 17 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 系統(tǒng)主要功能特性如下： 1、參考值查詢 查詢系統(tǒng)生成的參考值數(shù)據(jù)。系統(tǒng)根據(jù)往年的病例數(shù)據(jù)，對與每個病例根據(jù)四種分型 分別生成參考值。參考值的內容包括住院日、醫(yī)療費、藥品費、檢查費、治療費等項目， 每個項目都有上限值、參考值和下限值。 2、病例數(shù)據(jù)查詢 病例數(shù)據(jù)查詢模塊主要用于用戶在各自職權范圍內查詢病例的診斷、手術、費用等信 息，并列出其中的超限病例和未達標病例。 3、實時查詢 對病人的診療費用信息和病情進行查詢和監(jiān)控，主要包括如下內容：查詢病人的基本 信息、診斷信息、手術記錄、費用情況；顯示病例的轉型歷史；查詢病人的住院日和費用 超限與否，對于超限項目填寫超限原因；根據(jù)住院日預測費用各項是否將會超限；查詢病 人的近期醫(yī)囑明細；根據(jù)疾病提供相關的診療指南以供醫(yī)生參考。 4、超限原因分析 對超限病例按醫(yī)生、科室和超限原因分別進行統(tǒng)計，并根據(jù)比例進行排名，由此可以 分析出超限發(fā)生的原因，以利于改進醫(yī)療方式和提高醫(yī)療質量。 5、病例質量分析 統(tǒng)計某一段時間范圍、符合特定條件的出院病例數(shù)據(jù)，得出相應的質量分析指標數(shù)據(jù)， 對于這些指標的分析，可以幫助管理者了解醫(yī)院的醫(yī)療質量情況。統(tǒng)計結果用表格和圖形 兩種方式表示出來。主要的項目有優(yōu)良率、質量均值、綜合值、治愈率、好轉率等。 6、超限病例分析 用來統(tǒng)計分析出院病例的超限情況，超限的項目有五種：住院日、醫(yī)療費、藥品費、 檢查費、治療費；統(tǒng)計項目有超限病例數(shù)、超限人占%、超限日數(shù)、超限金額、超上限率 等。 7、費用結構分析 統(tǒng)計出某一段時間范圍內、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)的費用發(fā)生情況，著重于反 映各種費用的結構比例關系。主要分為粗結構和細結構兩部分，粗結構的項目包括人均醫(yī) 療費、日均醫(yī)療費、人均藥費、日均藥費、藥費占%、人均檢查費、日均檢查費、檢查費 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 18 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 占%、人均治療費、日均治療費、治療費占%等；細機構主要是各明細項目的金額和人均 等。費用結構分析模塊可以使用戶了解所有病例分型的費用結構情況。 8、醫(yī)保費用分析 統(tǒng)計出某一段時間范圍內、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)的醫(yī)保費用的發(fā)生情況，主 要體現(xiàn)了各種醫(yī)保項目的費用明細。主要包括：統(tǒng)籌支付、貴重藥品、特殊檢查、特殊治 療、個人支付等項目。醫(yī)保費用分析模塊主要是匯總出醫(yī)保費用的發(fā)生情況。 9、費用統(tǒng)計預測 統(tǒng)計以往某一段時間范圍內、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)，對統(tǒng)計出的數(shù)據(jù)進行調 整分析，從而預測出下來年下一時間段的費用發(fā)生情況。它主要包括：住院日、醫(yī)療費、 人均醫(yī)療費、日均醫(yī)療費、藥品費、人均藥品費、日均藥品費、檢查費、人均檢查費、日 均檢查費、治療費、人均治療費、日均治療費等。 費用統(tǒng)計預測主要是根據(jù)上年度同期數(shù) 據(jù)，預測本年度有關費用，做在前饋管理。 10、成本效益分析 按照設定條件統(tǒng)計出各項費用的發(fā)生金額，并按照用戶設定的毛利率計算出成本、毛 利、人均成本、人均毛利。從而對醫(yī)院或科室的經(jīng)濟效益進行評價和分析。 11、同期對比分析 設定統(tǒng)計項目、條件和多個比較日期，統(tǒng)計出各期質量費用分析數(shù)據(jù)。通過對各時期 數(shù)據(jù)的比較，可以了解醫(yī)療費用增長、質量指標變化等信息。 12、質量費用綜合分析 它是對某一病例數(shù)據(jù)集從不同角度進行統(tǒng)計，根據(jù)統(tǒng)計結果進行綜合分析并得出一定 的規(guī)律。該數(shù)據(jù)集可以是按照設定條件統(tǒng)計出來的，也可以是在統(tǒng)計報表中單擊“分析”按 紐傳遞過來的。 13、報表設置 它是用于設定自定義報表、修改原有報表（一般不予修改）、維護報表項目等功能。 用戶可以根據(jù)自已的需要設置報表，從而達到近一步管理分析的目的。 14、自定義報表 對用戶在報表設置中新增的自定義報表進行統(tǒng)計分析。作為一個擴展性的功能，自定 義報表可以幫助您創(chuàng)建除系統(tǒng)報表外的符合您管理需要的報表。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 19 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 三、客戶效益三、客戶效益 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)（mieas），是對醫(yī)療費用和質量實現(xiàn)科學管理和監(jiān)控的先進 方法和手段，以在病例分型領域研究多年的專家的研究成果為科學依據(jù)，能實現(xiàn)了對醫(yī)療 費用和質量的科學化、標準化的監(jiān)控管理的計算機信息系統(tǒng)。總體上，醫(yī)療保險費用稽核 系統(tǒng)能夠通過對醫(yī)療費用標準“杠桿”的調節(jié)，有效兼顧“醫(yī)、患、保”三方的利益，使 醫(yī)療保險費用達成“合理支付”的平衡點。 醫(yī)療保險 參保人 醫(yī)療機構 合合理理支支付付 管管理理互互動動 標標準準制制衡衡 費費用用稽稽核核 醫(yī)醫(yī)保保政政策策 數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)引引導導制制衡衡動動力力 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的總體效益 醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)體現(xiàn)的效益如下： （一）、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的雙向適用性 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的設計，也是立足醫(yī)療保險和醫(yī)療機構信息共享、共 同受益、雙向監(jiān)督，促進雙方互相信任，形成共同受益的利益共同體，更好的為病人服務。 既能使定點醫(yī)療機構提高對病例病種質量和費用的管理水平，實現(xiàn)對科室、醫(yī)生、病種病 例的自我監(jiān)控管理；又能使醫(yī)保部門即時準確地了解和掌握醫(yī)療費用消耗和結構，科學分 析并確定病種醫(yī)療費用的合理標準。還能實現(xiàn)自動提取超標病例，作為分析和監(jiān)控的對象， 提高醫(yī)療費用監(jiān)控管理效率。 （二）、運用病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)建立費用控制標準 使用該系統(tǒng)，通過對住院病例按病情的科學分型，建立全部病種的病例分型醫(yī)療質量 和各項費用標準，實現(xiàn)同類醫(yī)院同病種同型病例質量費用監(jiān)控。通過對既往大量醫(yī)療費用 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 20 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 和質量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，可以建立起適合醫(yī)院使用的，按不同等級的醫(yī)院的病例分型費用 控制標準，這樣的標準才具有科學性和適用性。 制定科學的費用控制標準，還應該考慮按宏觀政策，物價（藥價）的變化，生活醫(yī)療 水平的提高等因素的影響，對標準進行調控。 （三）、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)的實時監(jiān)控 病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)，既可以作病人出院后的事后監(jiān)控，也可在病人住院 時實時控制。事后監(jiān)控作為一種審核控制手段是必要的，但最好的手段是在病人住院期間 的實時監(jiān)控。 通過使用該系統(tǒng)，可動態(tài)實時監(jiān)控醫(yī)療行為，控制不合理醫(yī)療消費，使醫(yī)院和醫(yī)保部 門建立起目標一致、利益相關、互相信任的利益共同體，可避免事后監(jiān)控的造成的失控， 更好的引導醫(yī)療行為，加強質量管理，為病人提供優(yōu)質高效、低耗的醫(yī)療服務。 （四）、病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)對提高醫(yī)保管理效率的作用 隨著社會醫(yī)療保險制的發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)院和醫(yī)保部門對醫(yī)療費用監(jiān)控管 理的工作量越來越大。對每個病人的醫(yī)療費用的審核控制耗費的人力物力相當可觀。如果 全面實行病例分型醫(yī)療保險費用稽核，將大大提高醫(yī)保對費用監(jiān)控管理的效率。 實施病例分醫(yī)療保險型費用稽核后，費用和質量控制已經(jīng)在病人住院時完成，醫(yī)院和 醫(yī)保部門一般只需抽查或對超標病例進行審查。而超標病人僅占住院病人的 20左右，提 高管理的效率是不言而喻的。 綜上所述，病例分型醫(yī)療保險費用稽核系統(tǒng)，是科學規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用的 科學方法，是醫(yī)療質量管理的發(fā)展方向，并將促進醫(yī)療保險和醫(yī)療機構事業(yè)健康發(fā)展。 河北省承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng) 一、項目簡介一、項目簡介 由尚洋公司承接的承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)繼 2001 年年初開通以來，在承德市勞動 局及醫(yī)保中心有關領導、業(yè)務專家的共同努力下，相繼開通了近百家定點醫(yī)療機構和零售 藥店，實現(xiàn)了參保人員“一卡在手，看病無優(yōu)”的醫(yī)療保險就醫(yī)服務。 系統(tǒng)設計思想新穎，實現(xiàn)方法先進，應用功能完備，達到了國內領先水平。系統(tǒng)堅持 標準性原則，符合國家、勞動保障部、河北省、承德市有關標準和指標體系；系統(tǒng)堅持一 切以用戶體驗為本，界面友好，操作簡便，所有的操作更直觀、科學，關鍵業(yè)務相互制約。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 21 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 在項目實施的過程管理和售后服務中，更嚴格遵循 iso9001 質量標準，始終貫徹“服務即 產(chǎn)品，品質即生命”的理念。系統(tǒng)開通以來，運行效果良好，得到了各方面的好評，被譽為 “河北省醫(yī)療保險信息化建設樣板工程”。 二、系統(tǒng)概述二、系統(tǒng)概述 承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)包含了醫(yī)療保險中心端業(yè)務系統(tǒng)和醫(yī)療保險醫(yī)院藥店端結算 系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險配套業(yè)務模塊實現(xiàn)基本醫(yī)療保險以外的補充醫(yī)療保險、大 病醫(yī)療統(tǒng)籌、離休公費醫(yī)療、困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、慢性病醫(yī)保、特殊疾病 醫(yī)保等多層次醫(yī)療保險業(yè)務功能。另外，還建成了“承德醫(yī)療保險電話查詢系統(tǒng)”、“承德醫(yī) 療保險觸摸屏查詢系統(tǒng)”和“承德市醫(yī)療保險信息發(fā)布查詢網(wǎng)站系統(tǒng)”，從而為廣大社會保障 對象提供社會化的公共服務。 承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的功能結構如圖所示： 指 標 代 碼 服 務 對 象 機 構 管 理 安 全 管 理 價 表 管 理 門 診 收 費 醫(yī) 療 報 銷 綜 合 查 詢 住 院 收 費 數(shù) 據(jù) 傳 輸 社 保 參 數(shù) ic 卡 管 理 征 繳 管 理 綜 合 查 詢 參 保 管 理 基 金 管 理 個 人 帳 戶 撥 付 管 理 醫(yī) 療 保 險 配 套 業(yè) 務 模 塊 公共平臺 醫(yī)療保險中心端業(yè)務系統(tǒng) 醫(yī)療保險醫(yī)院藥店端結算系統(tǒng) 補充醫(yī)保 公務員 大病統(tǒng)籌 離休公費 困難企業(yè) 靈活就業(yè) 慢性病 特殊疾病 商業(yè)醫(yī)保 社會互助 待 遇 管 理 統(tǒng) 計 報 表 統(tǒng) 計 報 表 信息 采集 系統(tǒng) 電話查詢 社區(qū)服務 觸摸屏 查詢 信息發(fā)布 查詢網(wǎng)站 大屏幕 發(fā)布 承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)功能結構 三、客戶效益三、客戶效益 尚洋醫(yī)療保險信息系統(tǒng)在承德醫(yī)保的再次成功應用，標志著河北省和承德市醫(yī)保管理 水平的進一步提高。承德市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的全面開通規(guī)范了醫(yī)保業(yè)務，提高了工作效 率，同時為承德市廣大社會保障對象提供了多樣、高效、優(yōu)質的社會化服務。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 22 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系統(tǒng) 一、項目簡介一、項目簡介 由尚洋公司承接的白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系統(tǒng)繼 2004 年開通以來，在 白城市勞動保障局及醫(yī)保中心有關領導、業(yè)務專家的共同努力下，相繼開通了幾十家定點 醫(yī)療機構和零售藥店，實現(xiàn)了參保人員“一卡在手，看病無優(yōu)”的醫(yī)療保險、工傷保險、生 育保險的就醫(yī)服務。 二、系統(tǒng)概述二、系統(tǒng)概述 白城市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是覆蓋醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險的“大醫(yī)療保險”信 息系統(tǒng)，劃分為中心端業(yè)務系統(tǒng)和醫(yī)院藥店端結算系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險配套業(yè) 務模塊實現(xiàn)基本醫(yī)療保險以外的補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè) 人員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等多層次醫(yī)療保險業(yè)務功能。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 23 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 指 標 代 碼 服 務 對 象 機 構 管 理 安 全 管 理 價 表 管 理 門 診 收 費 醫(yī) 療 報 銷 綜 合 查 詢 住 院 收 費 數(shù) 據(jù) 傳 輸 社 保 參 數(shù) ic 卡 管 理 征 繳 管 理 綜 合 查 詢 參 保 管 理 基 金 管 理 個 人 帳 戶 撥 付 管 理 醫(yī) 療 保 險 配 套 業(yè) 務 模 塊 公共平臺 醫(yī)療保險中心端業(yè)務系統(tǒng) 醫(yī)療保險醫(yī)院藥店端結算系統(tǒng) 補充醫(yī)保 大病統(tǒng)籌 困難企業(yè) 靈活就業(yè) 城鎮(zhèn)居民 待 遇 管 理 統(tǒng) 計 報 表 統(tǒng) 計 報 表 信息 采集 系統(tǒng) 醫(yī)療保險工傷保險生育保險 白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系統(tǒng)功能結構 三、客戶效益三、客戶效益 尚洋醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系統(tǒng)在白城市的再次成功應用，標志著白城市醫(yī)保 管理水平的進一步提高。白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險信息系統(tǒng)的全面開通規(guī)范了醫(yī)療 保險、工傷保險、生育保險業(yè)務，提高了工作效率，同時為白城市廣大社會保障對象提供 了多樣、高效、優(yōu)質的社會化服務。 廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務信息平臺）數(shù)據(jù)中心 一、項目簡介 由于廣東省社會保障信息系統(tǒng)是一個跨部門的、復雜的系統(tǒng)，社會保障業(yè)務之間有著 千絲萬縷、錯綜復雜的關系，這種關系最直接的體現(xiàn)就是數(shù)據(jù)的相關性。如何有效的管理 這些相關的數(shù)據(jù)并盡可能的發(fā)掘數(shù)據(jù)的價值，將是廣東省社會保障數(shù)據(jù)管理的一個重要的 任務。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設方案商務白皮書 北京尚洋信德信息技術股份有限公司第 24 頁 / 共 35 頁 -服務即產(chǎn)品 品質是生命- 廣東省社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心建設項目就是要構建一個安全而開放的社會保障數(shù) 據(jù)的共享和交換平臺，橫向連接勞動、社會保險、民政三大核心業(yè)務部門以及衛(wèi)生、公安、 工商、地稅、財政、質監(jiān)、金融、藥監(jiān)、審計等多個相關業(yè)務部門，縱向連接省市系統(tǒng)， 使數(shù)據(jù)信息能在社會保障信息系統(tǒng)核心業(yè)務部門和相關業(yè)務部門范圍內高度安全地共享和 交換，并且面向全省提供社會保障數(shù)據(jù)備份和安全管理；同時，也將形成廣東省電子政務 數(shù)據(jù)中心的雛形。 二、系統(tǒng)概述 數(shù)據(jù)中心是社會保障信息系統(tǒng)中的最重要的公共系統(tǒng)之一，與網(wǎng)絡中心、公共服務中 心、社會保障卡管理中心和安全認證中心并列為社會保障信息系統(tǒng)五大中心。數(shù)據(jù)中心是 社會保障信息系統(tǒng)的“郵局”和“倉庫”，是實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和數(shù)據(jù)共享的關鍵基礎平臺，在社 會保障信息系統(tǒng)中占有非常重要的地位。 廣東省社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心體系結構如圖所示： 數(shù)據(jù)交換 數(shù)據(jù)傳輸 數(shù)據(jù)共享 運行管理 安 全 控 制 勞動 衛(wèi)生 公安 工商 地稅 財政 質監(jiān) 金融 藥監(jiān) 審計 相關業(yè)務系統(tǒng) ld 共享 數(shù)據(jù)庫 宏觀決策 系統(tǒng) xml 公共服務 系統(tǒng) 社會保障 卡中心 ca中心 社保sb民政mz 數(shù)據(jù)中心 xml 核心業(yè)務系統(tǒng) 廣東省社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心體系結構 數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)采用 j