病例討論發(fā)熱胸痛原因待查.ppt

病例討論： 發(fā)熱胸痛原因待查,北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科 馮新恒,病情經(jīng)過(guò),患者，男，57歲，退休工人。 因發(fā)熱咳嗽7天，胸痛3天于2008.1.30日入院 入院前 7天前始發(fā)熱體溫波動(dòng)于36.5-39.3度，咳嗽，咳白粘痰，自用“感冒膠囊”、螺旋霉素、靜脈輸液5天無(wú)效果。入院前3天始出現(xiàn)胸骨后及心前區(qū)持續(xù)性胸痛，咳嗽、深呼吸、體位變化時(shí)加重。入院前1天始出現(xiàn)心悸胸悶，心電圖如圖1.超聲心動(dòng)圖見(jiàn)少-中量心包積液，主動(dòng)脈瓣兩葉瓣畸形，主動(dòng)脈瓣增厚，主動(dòng)脈瓣狹窄輕度，反流輕度，升主動(dòng)脈增寬，三尖瓣反流輕度，肺動(dòng)脈收縮壓31mmHg.各房室大小及室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。,病情經(jīng)過(guò)（續(xù)）,既往史及個(gè)人史：2型糖尿病10年，藥物治療，控制情況不詳。無(wú)高血壓、高血脂、結(jié)核病、結(jié)締組織病、腫瘤等病史。吸煙30年，每天20支，不飲酒。 入院后查體：體溫：36.8度，脈率110bpm,血壓95/60mmHg，急性病容，無(wú)紫紺，頸靜脈充盈，雙肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，心率110 bpm，心律整，心音低，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。肝肋下4cm,劍突下6cm,移動(dòng)性濁音陰性，下肢不浮腫。,病情經(jīng)過(guò),血液化驗(yàn)檢查：WBC 11.6109cmm,N95%，HB12.2g，ESR 50mm 第一小時(shí)，肝功除白蛋白28g L略低外,其余正常，BUN 15.9,肌酐正常。甲狀腺功能正常，ENA, ANA, dSDNA, AnCA,結(jié)核菌抗體陰性。 尿常規(guī)：尿糖2+，蛋白陰性。顆粒管型3-4 HP. 胸片：心影增大，肺野未見(jiàn)異常。 入院后診斷：急性心包炎，予抗炎及支持對(duì)癥治療。主動(dòng)脈瓣畸形 暫無(wú)處理。,病情經(jīng)過(guò),入院后第18個(gè)小時(shí)，患者胸痛加劇，明顯氣短伴出汗。心率115bpm，血壓8952 mmHg，頸靜脈怒張，心音低，肘靜脈壓27cm水柱。超聲所見(jiàn)（文件一）。,超聲引導(dǎo)下，劍突下穿刺，順利抽取黃色液體475ml，血壓升至95 65mmHg，心率降至80bpm，超聲復(fù)查積液量明顯減少，留置引流管，之后5天，每天引流出400-800ml黃色渾濁液體。之后引流量減至每日5-30ml，第9天拔除引流管。,心包積液檢查,外觀黃色渾濁有凝塊，李氏反應(yīng)陽(yáng)性，比重1.032，細(xì)胞總數(shù)8000，白細(xì)胞1600，多核90%，單核10%。 鏡檢：白細(xì)胞滿視野，紅細(xì)胞30-40 HP， 蛋白定量4926mg L，糖11.5，ADA 42 涂片找細(xì)菌 陰性，細(xì)菌培養(yǎng) 陰性。 腫瘤細(xì)胞 陰性,目前診斷,化膿性心包炎。 調(diào)整抗炎藥物，體溫仍不能完全控制，波動(dòng)于37-38.5度之間，另外早期縮窄性心包炎不除外，抗炎治療3周后，轉(zhuǎn)心外科治療。,心肌酶學(xué),入院時(shí)酶學(xué)指標(biāo)正常。（TNT CK-MB等） 入院第22天（轉(zhuǎn)入心外科第二天），突發(fā)胸痛，心悸，心率達(dá)150次分，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，前壁側(cè)壁ST段壓低。予止痛藥物及美托洛爾50mg后好轉(zhuǎn)，查心肌酶學(xué)：TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29 復(fù)查超聲心動(dòng)圖,考慮病人在原有疾病基礎(chǔ)上，合并冠心病。 病情穩(wěn)定后聯(lián)系冠脈造影檢查,鑒于病人發(fā)熱，有主動(dòng)脈瓣畸形，手術(shù)前聯(lián)系食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣葉情況。 食道超聲心動(dòng)圖,鑒于食道超聲心動(dòng)圖有新發(fā)現(xiàn)，仔細(xì)復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。 目前診斷：化膿性心包炎，感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈瓣二瓣畸形，冠心病。,手術(shù)所見(jiàn),經(jīng)胸骨正中切口鋸開(kāi)胸骨，見(jiàn)心包粘連緊密，廣泛水腫嚴(yán)重，依次剝離主動(dòng)脈表面、左室表面、右室右房及上下腔靜脈心包，心包增厚水腫明顯，未見(jiàn)明顯膿液，送心包病理及培養(yǎng)。 心包打開(kāi)后，見(jiàn)升主動(dòng)脈增寬，直徑約5cm，可捫及收縮期震顫，主動(dòng)脈根部至右房下腔靜脈入口處有一寬約2cm的帶狀結(jié)構(gòu)，橫跨房室溝，組織有韌性，試穿有鮮紅色血液穿出。插管轉(zhuǎn)機(jī)后，見(jiàn)主動(dòng)脈瓣呈二瓣化，無(wú)右冠瓣融合，開(kāi)放受限，主動(dòng)脈瓣膜表面布滿贅生物，主動(dòng)脈根部無(wú)冠竇,正常結(jié)構(gòu)消失，無(wú)冠竇右冠竇位置上方主動(dòng)脈壁已破裂穿孔，探查與心臟表面帶狀結(jié)構(gòu)相通，右冠脈開(kāi)口已受累，左冠開(kāi)口正常，切除病變主動(dòng)脈瓣及贅生物。切開(kāi)右房，見(jiàn)三尖瓣膈瓣上有兩個(gè)直徑5mm的贅生物，膈瓣下大量贅生物，清除贅生物探查發(fā)現(xiàn)其與主動(dòng)脈瓣贅生物相連。清除贅生物及損毀組織，環(huán)縮三尖瓣。封閉主動(dòng)脈與右室破口，植入帶瓣主動(dòng)脈人工血管，移植左冠脈到人工血管，封閉右冠脈開(kāi)口，取大隱靜脈吻合右冠脈及人工血管。,病理報(bào)告： 心包：結(jié)締組織壁樣結(jié)構(gòu)伴炎性肉芽組織形成，并附較多纖維素樣滲出物伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 主動(dòng)脈瓣：可見(jiàn)少許肉芽樣組織及鈣化組織，附大量壞死組織、纖維素、血小板及嗜中性粒細(xì)胞。,血培養(yǎng)和組織培養(yǎng),1月30日（入院第一天）：血培養(yǎng)為咽峽炎鏈球菌 2月4日 陰性 2月10日 陰性 2月14日 陰性 2月22日 陰性 2月25日 陰性 3月