病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質量.ppt

病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質量,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 質控辦梁金鳳,病歷書寫質量與醫(yī)療安全,什么是病歷/病案？病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷/病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡單的理解為：醫(yī)務人員通過病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險的要求，內容全面、準確、完整、信息表達流暢，有可利用性，裝訂整理、質檢、疾病分類、歸檔待用。,為什么書寫病歷,病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 書寫病歷即是醫(yī)療工作的表達，又是依法執(zhí)業(yè)的證據(jù)，醫(yī)師書寫的病歷，經過病案專業(yè)人員的整理，形成病案，以便再利用。 醫(yī)師利用的目的包括：病人再診療的參考，書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)，外界應用的也相當廣泛，因此書寫病歷是客觀的需要。,病歷/病案的功能,病人再診療的參考，臨床經驗的積累。 書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。 教科書的編寫。 刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。 商業(yè)保險理賠的根據(jù)。 醫(yī)保付費憑據(jù)。 醫(yī)療鑒定依據(jù)。 醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。 充分認識書寫病歷的重要性,病歷/病案功能延伸,病歷質量服務水準醫(yī)院等級、考核 管理觀念病歷新內容手術安全核查記錄 法律、保險告知書病歷內容增減 手寫病歷打印病歷電子病歷,衛(wèi)生部,制定有關的法規(guī)、管理制度、條例、辦法，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機構必須提高醫(yī)療質量，保證患者醫(yī)療安全。 如:（1）手術準入制度 （2）病歷書寫基本規(guī)范 電子病歷基本規(guī)范 （3）輸血管理制度 （4）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）,法律、法規(guī),侵權責任法法律層面病歷/病案重要性 病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范醫(yī)療行為 投訴管理辦法對病歷/病案新要求 監(jiān)督醫(yī)療質量、醫(yī)療安全,病歷書寫基本規(guī)范,2010年3月1日起施行 2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）廢止,注意書寫要求,時間記錄改為24小時制 門急診病歷書寫要使用藍黑、碳素墨水 “住院志”改稱為“入院記錄” “診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” 病程記錄由五天改為三天,時限要求必須執(zhí)行,首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院前24小時 手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻 階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周,增加內容和要求,急診留觀記錄有明確要求（15） 病危（重）通知書（16，27） 有創(chuàng)診療操作記錄（22-9） 手術安全核查記錄（22-16） 疑難病歷討論記錄、術前討論記錄、死亡討論記錄中增加“主持人小結”的內容（22-4，12，22） 手術同意書必須有“經治醫(yī)生”和“術者”的雙簽名（23）,第一章 基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 此處應使用規(guī)范的名詞“病案” 臨床中主要是指“病理切片”，此處應予明確！“病理切片”被復制在技術上有一定難度，每層切得標本有可能不同，對診斷有重大影響。,第一章 基本要求,第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,第一章 基本要求,第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 本條是宏觀標準，行業(yè)協(xié)會應出具體規(guī)范。,第一章 基本要求,第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 實踐中多次發(fā)生病歷打印色變變淺，肉眼看得出來，復印時不顯影。,第一章 基本要求,第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,第一章 基本要求,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 第七條 不易操作，單個字詞可以，但影響版面整潔尤其是手工的。 計算機修改后后臺留痕跡 ，手工修改時修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。,第一章 基本要求,第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 第八條 這一條實際提出在實習階段，實習醫(yī)師學習書寫病歷的技能要高，更有效 ，醫(yī)院教育處和帶教醫(yī)師更應多做指導和管理。寫出合格病歷，減少可能出現(xiàn)的缺陷！但目前全國的現(xiàn)狀令人擔憂。 是否簽名后就成正式醫(yī)療文件。,第一章 基本要求,第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 第九條 改變住院的AM/PM方式，有利于網絡化管理。,第一章 基本要求,第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第十條 法律依據(jù)是否充分？是否易引起事后的糾紛？ 此時可以使用“委托書”更適宜,第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求,第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求,第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。,第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求,第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 2011年1月1日北京市醫(yī)保對留觀病人報銷比例等同住院病人，留觀病歷如何寫？,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,第三章 住院病歷,第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。 本條描述不完整，應予以詳細說明！住院病歷由第一年住院醫(yī)師書寫，內容多于入院記錄，包括系統(tǒng)回顧，病歷摘要，入院記錄是2年or以上醫(yī)師書寫，內容格式較住院病歷簡單。 如患者兩次及以上住院，應明確寫出第幾次住院，這是有用的。,第十八條 入院記錄的要求及內容,（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 第十八條 此條規(guī)定特別適用于手工書寫、無網絡支持的醫(yī)院，網絡發(fā)達的醫(yī)院建議可簡寫，減少重復，節(jié)約資源。,第十八條 入院記錄的要求及內容,（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 實際上現(xiàn)在主訴的定義已不僅限于此，如體檢發(fā)現(xiàn)、隨機檢查發(fā)現(xiàn)等。,現(xiàn)病史的書寫,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況、應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 從學術角度講，此項內容存有缺陷，應在既往史中記錄。,既往史,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 疾病史與現(xiàn)病史中如何區(qū)別？,（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。,1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（無子女情況） 完成上述病史后，應讓患者或家屬確認，無誤后簽字，可避免糾紛，我院應用多年效果明顯。,體格檢查,（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。 有些還需記載身高體重。,入院記錄的要求及內容,（七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 （九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 是否使用“主管醫(yī)師”更適當。 此條需引入ICD知識，掌握主要診斷選擇原則，臨床醫(yī)師都應參照。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 第十九條 本條概念不準確，混淆了既往史和現(xiàn)病史的作用。,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 第二十條 應盡量避免發(fā)生此種案例，出現(xiàn)多，說明醫(yī)院存在問題，可能有：技術水平？住院環(huán)境？設備先進性？對醫(yī)院醫(yī)師的信任度,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,病程記錄的要求及內容,（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 第二十二條 原則上講，入院記錄/住院病歷，首程應由主管醫(yī)師一人完成。培訓的目的不同，首程應是在入院記錄基礎上完成，因此對“8h”完成已有學者提出質疑， 在時間上邏輯不合理，應予討論。首程不應寫成“病歷摘要”。不應出現(xiàn)過多重復內容，推薦我院已采用近十年的格式內容。,首次病程記錄,1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院寫的不準確，概念不清，本條內容導向有誤！重復書寫，增加出錯機會，文字量大，書寫成本高，資源浪費，易導致 錯誤！“電子病歷”實現(xiàn)中也應引起關注。 應將診斷和鑒別診斷明確分開寫，依照病史，癥狀，體征，輔助檢查順序完成，突出循證醫(yī)學理論。,日常病程記錄,（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 這一條未考慮專科醫(yī)院，如精神病醫(yī)院，康復醫(yī)院等，住院時間長，應對此類醫(yī)院做清晰的說明，便于操作。,病程記錄的要求及內容,（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。 這條在時間上表達模糊，應予明確，北京市有明確的次數(shù)。 北京市明確規(guī)定高級醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院后72h內完成！很有必要。,病程記錄的要求及內容,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 病歷討論記錄有專業(yè)格式，記錄每人發(fā)言內容，不得寫“同意*醫(yī)師意見”,病程記錄的要求及內容,（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄的要求及內容,（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄的要求及內容,（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 多少時間算長？四周？五周？兩個月？縮短平均住院日這種狀況應下降！,病程記錄的要求及內容,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,病程記錄的要求及內容,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 管理規(guī)范的醫(yī)院應有專用表格。,病程記錄的要求及內容,（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,病程記錄的要求及內容,（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。 術前小結應有標準格式/模板。注意事項應分別寫明術前、術中、術后， 這是培養(yǎng)醫(yī)師的方法之一，重要！,病程記錄的要求及內容,（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。,病程記錄的要求及內容,（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄的要求及內容,（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 我院專為麻醉師設定了專用病程記錄（術前后最少記錄兩次）表單應推廣。 還應包括：術者，護士姓名，出血，輸血記錄。術中特殊狀況，如何損傷，意外等。重要器官切除，損傷等,病程記錄的要求及內容,（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。 表明制定者對病案號不了解。還應增加麻醉師，護士姓名，標本去向，數(shù)量，出血，輸血，麻醉滿意度。,病程記錄的要求及內容,（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 （十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。,病程記錄的要求及內容,（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 （十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,病程記錄的要求及內容,（二十）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調護、醫(yī)師簽名等。 不應是出院后，這與病案管理流程是否合理有關。,病程記錄的要求及內容,（二十一）死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。,病程記錄的要求及內容,（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 規(guī)范中對護理記錄只有此要求。,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 風險評估,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,第三章 住院病歷書寫內容及要求,第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽