ICD與主要診斷填寫.ppt

國際疾病分類與疾病診斷填寫,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 王文達(dá),一、ICD介紹,1、ICD - 10：疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（簡稱：國際疾病分類） 是 International Classification of Diseases 字頭的縮寫 是WHO制定的疾病分類法,一、ICD介紹, 是分類疾病的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 是用英文字母加數(shù)字的方法來表示 一 個疾病或一組疾病,一、ICD介紹, 是將疾病診斷和其他健康問題的詞句轉(zhuǎn)換為編碼，來實現(xiàn)國際間的交流、醫(yī)學(xué)科研檢索及數(shù)據(jù)貯存和分析等功能，實現(xiàn)數(shù)字化管理。,一、ICD介紹,2、 ICD 9 CM 3 （手術(shù)與操作）： 是 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures 國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作,一、ICD介紹, ICD 9 CM 3目前我國使用的最新版本是2011版 每年都進(jìn)行修訂，糾正錯誤分類，增加新的操作條目，索引所列內(nèi)容更新更全。,一、ICD介紹, 2013年衛(wèi)生部將根據(jù)最新版本在全國收集手術(shù)的統(tǒng)計資料 ICD 9 CM 3 分類是用數(shù)字來表示 一個手術(shù)或操作名稱,一、ICD介紹,3、ICD 10 的組成 第一卷：類目表 A01-Z99 M800-M998 第二卷：分類指導(dǎo)(死亡原因) 第三卷：索引表 （漢語拼音字母順序索引）,一、ICD介紹,4、 ICD 9 CM 3 的組成 合訂本：一個類目表和一個字母索引表 類目表： 00 99 （編碼至細(xì)目） 索引表： 漢語拼音字母順序索引,5、ICD-10分類的基本原則 根據(jù)疾病的重要程度分組 例如：B20-B24 人類免疫缺陷病毒【HIV】病 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組 例如：J21 急性細(xì)支氣管炎 對于不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他”組別中。,一、ICD介紹,ICD-10 結(jié)構(gòu)（框架） 章 （22章及腫瘤的形態(tài)學(xué)） 節(jié) （ 208） 類目 （2040） 亞目 （8968） 類目、亞目下疾病診斷名稱（ 僅兩萬五千左右 ）,第一章 某些傳染病和寄生蟲病 第二章 腫瘤 第三章 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患 第四章 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病 第五章 精神和行為障礙 第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第七章 眼和附器疾病 第八章 耳和乳突疾病 第九章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第十章 呼吸系統(tǒng)疾病 第十一章 消化系統(tǒng)疾病,第十二章 皮膚和皮下組織疾病 第十三章 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病 第十四章 泌尿生殖系統(tǒng)疾病 第十五章 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期 第十六章 起源于圍生期的某些情況 第十七章 先天性畸形、變形和染色體異常 第十八章 癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類他處者 第十九章 損傷、中毒和外因的某些其他后果 第二十章 疾病和死亡的外因 第二十一章 影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素 第二十二章 用于特殊目的的編碼,一、ICD介紹,6、22章的劃分方法 根據(jù)病因分類：第一章傳染病和寄生蟲病 根據(jù)身體部位分類：第二章腫瘤 根據(jù)臨床系統(tǒng)分類：第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 根據(jù)癥狀、體征分類：第十八章 癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可分類在他處者 科研與備用分類：22章 U編碼 根據(jù)病理分類:腫瘤形態(tài)學(xué),一、ICD介紹,7、章、節(jié)、類目、亞目、細(xì)目歸組方法 章： 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝性疾?。‥00-E99） 節(jié)：糖尿病（E10-E14） 類目：胰島素依賴型糖尿?。‥10） 亞目：胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷（ E10.0 ） 細(xì)目： 擴(kuò)展碼：胰島素依賴型糖尿病 E10.901,一、ICD介紹,ICD-10基本功能 3位數(shù)類目： 統(tǒng)計功能 4位數(shù)亞目： 統(tǒng)計功能 6位數(shù)擴(kuò)展碼：檢索功能 （具有科研、交流、比較、管理的實際意義）,世界衛(wèi)生組織國際分類家族合作中心（原稱：疾病分類合作中心）共10個 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國際分類家族合作中心（中國是其中之一）,疾病診斷名稱與國際疾病分類名稱的區(qū)別,疾病診斷：是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其他疾病。正確的疾病診斷名稱應(yīng)包括病因、解剖部位、病理改變和臨床表現(xiàn)四個基本成分，既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點，又是唯一的。,疾病診斷名稱與國際疾病分類名稱的區(qū)別,國際疾病分類：是按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將疾病診斷名稱轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，根據(jù)疾病的某些特征，將疾病分門別類，把同類疾病歸類在一起形成一個有序的組合，來實現(xiàn)醫(yī)學(xué)交流、醫(yī)學(xué)科研檢索、各種醫(yī)療保險、病種付費(fèi)等功能的標(biāo)準(zhǔn)分類方法。,ICD的應(yīng)用,住院病案首頁 臨床路徑表 醫(yī)院評審報表 醫(yī)院重點學(xué)科報表 手術(shù)分級管理報表 腫瘤報告 傳染病報告 死因證明書 單病種結(jié)算、醫(yī)保門診費(fèi)用結(jié)算,ICD的應(yīng)用,ICD-10功能： 實現(xiàn)國際間的交流、醫(yī)學(xué)科研檢索 實現(xiàn)數(shù)字化管理（主要目的） 滿足使用需要,ICD的應(yīng)用,滿足使用需要（達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化） 臨床路徑管理、病種付費(fèi)、醫(yī)院評審、重點學(xué)科評審、傳染病報告等需要。即在4位ICD-10標(biāo)準(zhǔn)代碼基礎(chǔ)上拓展到6位代碼,ICD應(yīng)用,分類原則 采用以病因為主、解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理為軸心的基本原則。ICD-10是多軸心分類系統(tǒng),ICD的應(yīng)用,國際疾病分類不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，國際疾病分類一書是一本分類的專輯，其中使用的疾病名稱不能認(rèn)定都是標(biāo)準(zhǔn)的名稱。因此，醫(yī)師書寫疾病診斷時可以參考ICD-10中的疾病名稱，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷，因為ICD-10不是標(biāo)準(zhǔn)疾病命名。,ICD的應(yīng)用,例: K80.1 膽囊結(jié)石伴有其他膽囊炎(ICD-10名稱) 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎(疾病 代碼名稱) 膽囊結(jié)石,慢性膽囊炎 (臨床診斷) 膽囊結(jié)石 慢性膽囊炎,ICD的應(yīng)用,例：K74.6+ I98.3* 其他和未特指的肝硬化、分類于他處的疾病引起的食管靜脈曲張伴有出血(ICD-10名稱) 肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血(疾病 代碼名稱) 乙肝肝硬化、食管靜脈曲張、上消化道出血 (臨床診斷),ICD的應(yīng)用,例：C25 、C34 胰惡性腫瘤、支氣管和肺惡性腫瘤(ICD-10名稱) 胰腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤(疾病 代碼名稱) 胰腺癌、肺癌(臨床診斷),ICD的應(yīng)用,例：Z51.1 為腫瘤化學(xué)治療療程 (ICD-10名稱) 手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療(疾病 代碼名稱) 惡性腫瘤術(shù)后化療 乳腺癌術(shù)后化療 (臨床診斷) 乳腺癌術(shù)前化療 直腸癌術(shù)后化療 宮頸癌術(shù)后化療,診斷填寫與選擇,出院診斷的填寫，應(yīng)由醫(yī)治患者的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對疾病診斷的指定（包括主要診斷）。,診斷填寫與選擇,住院病人情況很復(fù)雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。,診斷填寫與選擇,出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)生根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。,診斷填寫與選擇,主要診斷：指患者住院過程中對健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷（指住院治療的疾病（本次醫(yī)療事件中），未治療的疾病不在主要診斷選擇范圍內(nèi)，除非因該疾病導(dǎo)致死亡）。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥和伴隨疾病。,診斷填寫與選擇,其他診斷：除主要診斷外的其他診斷。包括并發(fā)癥和伴隨疾病及醫(yī)院感染名稱（診斷） 。,診斷填寫與選擇,并發(fā)癥（Complications）：與主要疾病有因果關(guān)系，是由主要疾病引起的疾病或癥狀。 例1：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 例2：急性出血壞死性胰腺炎 感染中毒性休克。,診斷填寫與選擇,伴隨疾?。–omorbidity）：與主要疾病無因果關(guān)系的另一種疾病。 例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 高血壓期 2型糖尿病,診斷填寫與選擇,并發(fā)癥是患者因某疾病引發(fā)的疾病或情況。 伴隨疾病則是患者為某疾病住院，但其它疾病或情況于入院前已存在。,診斷填寫與編碼關(guān)系,例： 主要診斷：急性膽囊炎 K81.0 其他診斷：膽總管結(jié)石 K80.5 疾病分類與代碼：膽總管結(jié)石伴急性膽囊炎 K80.4,診斷填寫與編碼關(guān)系,例： 主要診斷：左腎結(jié)石 N20.0 其他診斷：左輸尿管結(jié)石 N20.1 腎盂積水 N13.3 疾病分類與代碼：腎盂積水伴腎輸尿管結(jié)石 N13.2,診斷填寫與編碼關(guān)系,例： 主要診斷：急性化膿性闌尾炎 K35.9 其他診斷：急性彌漫性腹膜炎 K65.0 疾病分類與代碼：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 K35.0,診斷填寫與編碼關(guān)系,例： 主要診斷：昏迷 R40.2 其他診斷：酮癥酸中毒 E87.2 2型糖尿病 E11.9 疾病分類與代碼： 2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒,診斷填寫與編碼關(guān)系,例： 主要診斷：腎衰歇 N19 其他診斷：高血壓3級 I 10 疾病分類與代碼：高血壓性腎衰竭 I12.0,診斷填寫與編碼關(guān)系,在ICD-10中，疾病并發(fā)癥的存在與否直接影響編碼。 臨床醫(yī)師應(yīng)做到將疾病診斷填寫準(zhǔn)確、完整。 疾病分類編碼應(yīng)注意：能合并診斷（分類）時，就要選擇合并診斷（分類），不能將其分開。,國際疾病分類雖然不能作為疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，不能完全適用于臨床疾病診斷，但可以將其作為疾病診斷名稱的參照。,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師有關(guān)疾病分類知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)師在對疾病分類知識有所了解的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善對疾病診斷名稱的書寫。,ICD編碼是病案編碼員的基本功，也是一門需要長期不斷學(xué)習(xí)的專業(yè)技術(shù)，作為病案管理專業(yè)中一門非常重要的技術(shù)，病案編碼人員應(yīng)重視并加強(qiáng)有關(guān)編碼知識的繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)，勇于承擔(dān)這個重任，不依賴于ICD字典庫，更不應(yīng)該將自己的專業(yè)技術(shù)工作施加給臨床醫(yī)師。,診斷填寫與編碼關(guān)系,以上5例可以將主要診斷填寫為： 膽總管結(jié)石伴急性膽囊炎 腎盂積水伴腎輸尿管結(jié)石（腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水） 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒 高血壓性腎衰竭,系列診斷與編碼,例： 主要診斷：慢性支氣管炎 J42 其他診斷：肺部感染 J98.4 阻塞性肺氣腫 J43.9 慢性肺源性心臟病 疾病分類與代碼： 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 J44.0,系列診斷與編碼,例： 主要診斷：上消化道出血 K92.2 其他診斷：乙肝后肝硬化 K74.6 食管靜脈曲張伴出血 I85.0 疾病分類與代碼：肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血 K74.6+ I98.3*,主要診斷選擇,對于復(fù)雜診斷的主要診斷填寫： 1、 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇填寫病因診斷。 例1：高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病 其他診斷：心律不齊,主要診斷選擇,2、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。 例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗死 主要診斷：急性ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗死 其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,主要診斷選擇,3、但不能選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合癥、多臟衰等不能作為主要診斷。 例： 呼吸循環(huán)衰竭 肺源性心臟病 老年性慢性支氣管炎 主要診斷： 肺源性心臟病 其他診斷：老年性慢性支氣管炎 呼吸循環(huán)衰竭,主要診斷選擇,例：多器官功能障礙綜合癥（MODS） 肺炎（重癥） （由于肺炎導(dǎo)致MODS） 主要診斷：肺炎（重癥） 其他診斷：多器官功能障礙綜合癥 （MODS）,主要診斷選擇,對已治和未治療（指本次住院）的疾病診斷的填寫，選擇已治療的疾病為主要診斷。 例1：高血壓性心臟病（未治） 急性胃腸炎（已治） 選擇：急性胃腸炎 例2： 重癥肌無力（未治） 流行性感冒 （已治） 選擇：流行性感冒,主要診斷選擇,例3: 肺癌術(shù)后 肺部感染 選擇: 肺部感染,主要診斷選擇,患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可填寫為主要診斷。 例1： 發(fā)熱 選擇： 發(fā)熱 例2：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿,主要診斷選擇,因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷填寫。 例：急性膽囊炎待除外 出院診斷：急性膽囊炎待除外,主要診斷選擇,懷疑診斷經(jīng)檢查后排除的出院診斷填寫。（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價） 例：可疑肺癌-以排除 出院診斷：可疑惡性腫瘤的觀察,主要診斷選擇,后遺癥診斷是當(dāng)前正在治療疾病的原因時。要填寫這個正在治療的疾病為主要診斷，后遺癥診斷可作為次要診斷。 例1：陳舊性腦梗死 言語困難 主要診斷：言語困難 其他診斷：陳舊性腦梗死,主要診斷選擇,例2： 腦血管?。惻f性） 偏癱 主要診斷：偏癱 其他診斷：腦血管?。惻f性） 例3：慢性化膿性中耳炎后遺癥 鼓膜穿孔 主要診斷：鼓膜穿孔 其他診斷：慢性化膿性中耳炎后遺癥,主要診斷選擇,多處損傷主要診斷的選填：多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷。 例：多發(fā)性復(fù)合性損傷 重度顱腦挫裂傷 顱底骨折 右尺橈骨雙骨折（閉合性） 下頜骨多發(fā)骨折（開放性）皮膚（下頜）挫裂傷 主要診斷：重度顱腦挫裂傷,主要診斷選擇,內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷為主要診斷填寫。 例：胸部穿刺傷 血?dú)庑?主要診斷：創(chuàng)傷性血?dú)庑?S27.21,主要診斷選擇, 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷填寫。 例：顱底骨折 大腦挫裂傷 主要診斷：大腦挫裂傷 S06.3 其他診斷：顱底骨折 S02.1,主要診斷選擇,創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血為主要診斷填寫。 例：頭部擠壓傷 創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 主要診斷：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.4 其他診斷：頭部擠壓傷 S07.9,主要診斷選擇,骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷填寫。 例：尺骨干骨折伴有開放性損傷 主要診斷：開放性尺骨干骨折 S52.21,主要診斷選擇,妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的填寫：產(chǎn)科主要診斷的填寫是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的填寫，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥為主要診斷。 例： 孕18周 妊娠劇吐 輕度貧血 主要診斷：妊娠劇吐 其他診斷：輕度貧血 孕18周,主要診斷選擇,例： 孕40周 LOA自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰 胎兒宮內(nèi)窘迫 臍帶繞頸 主要診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫 其他診斷：臍帶繞頸 孕40周 LOA 自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰,當(dāng)對產(chǎn)婦進(jìn)行了某種操作，如：剖宮產(chǎn)術(shù)，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。此時如果指出了操作原因（手術(shù)指征），則要以操作的指征作為主要診斷填寫，而手術(shù)、操作按手術(shù)操作名稱填寫。 例：孕40W，手術(shù)分娩 單胎活產(chǎn)，活男嬰 活躍期停滯 主要診斷：活躍期停滯 O63.0 手術(shù)名稱：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)74.1,主要診斷選擇,只有當(dāng)未提及操作的原因時，操作才能作為主要診斷填寫。 例：孕40W孕1產(chǎn)1 產(chǎn)前助產(chǎn)分娩 單胎活產(chǎn)，活男嬰 主要診斷：低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩 O81.0 手術(shù)名稱：低位產(chǎn)鉗伴會陰切開術(shù) 72.1,產(chǎn)科病案首頁的正確填寫: 主要診斷：漏斗骨盆 O33.3 其他診斷：胎膜早破 O42.9 妊娠期糖尿病 O24.4 孕39周孕1產(chǎn)1 手術(shù)分娩 枕左前位 單胎活產(chǎn) 活女嬰 Z37.0 手術(shù)名稱：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù) 74.1,產(chǎn)科病案首頁的正確填寫: 主要診斷：第一產(chǎn)程延長 O63.0 其他診斷：孕40周 LOA自然分娩 O80.0 單胎活產(chǎn) 活男嬰 Z37.0,剖宮產(chǎn)的手術(shù)（按術(shù)式）名稱一般有四種： 1、子宮下段式：這種術(shù)式是子宮的切口在子宮下段，亦即在擴(kuò)張了的子宮峽部。這種術(shù)式最為常用。74.1 2、子宮體式：這種術(shù)式是在子宮體部中線做一縱行切口，取出胎兒，又叫古典式剖腹產(chǎn)，不太常用，因再次妊娠分娩時子宮破裂的機(jī)會比前者大，只是當(dāng)有指征時才采用。74.0,3、腹膜外剖腹產(chǎn) （膀胱上剖宮產(chǎn)）74.2 4、剖腹產(chǎn)同時作子宮切除。（具體剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)） 產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)注意不要省略具體的手術(shù)方式，填寫完整、準(zhǔn)確。,人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)同時絕育術(shù)，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)作為主要診斷填寫。分娩同時絕育術(shù)，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷，沒有并發(fā)癥選擇分娩情況為主要診斷。 例：絕育 早期人工流產(chǎn) 主要診斷：早期人工流產(chǎn) O04.9 其他診斷：放置子宮內(nèi)避孕器 Z30.1 手術(shù)操作名稱：電吸人流術(shù) 69.51 子宮內(nèi)避孕裝置置入69.7,例：頭位順產(chǎn) 枕左前位 O80.0 孕39周孕1產(chǎn)1 單胎活產(chǎn) 活男嬰 Z37.0 放置子宮內(nèi)避孕器 Z30.1,主要診斷選擇,例：胃癌 肝轉(zhuǎn)移癌 （操作：肝局部灌注化療） 主要診斷：肝轉(zhuǎn)移癌 其他診斷：胃癌 手術(shù)操作：肝局部灌注化療,主要診斷選擇,2、未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 例：肝轉(zhuǎn)移癌 主要診斷：肝轉(zhuǎn)移癌,3、腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。 例： 肺癌術(shù)后 化療 主要診斷：肺癌術(shù)后化療 Z51.1 肺切除術(shù)后狀態(tài) Z90.2,4、化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷，放、化療情況為次要診斷。 例：結(jié)腸癌術(shù)后化療（第六次） （于入院化療后死亡） 主要診斷：結(jié)腸癌 其他診斷：結(jié)腸癌術(shù)后化療,5、非首次入院的選擇。（根據(jù)此次治療目的） 例：原發(fā)性肺癌 繼發(fā)性骨惡性腫瘤 （行骨腫瘤切除術(shù)） 注：多年前曾在其他醫(yī)院或本院住院治療過肺癌 主要診斷：繼發(fā)性骨惡性腫瘤 C79.5 其他診斷：原發(fā)性肺癌 Z85.1(肺惡性腫瘤個人史),主要診斷選擇,6、惡性腫瘤病情相對穩(wěn)定的，選則此次入院治療的疾病為主要診斷。 例：胃竇癌術(shù)后 細(xì)菌性肺炎 （本次入院治療肺炎） 主要診斷：細(xì)菌性肺炎 J15.9 其他診斷：胃竇癌術(shù)后 Z90.3,其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷. 當(dāng)一個次要的疾病、長期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個更重要的，與患者接受?？浦委熛嚓P(guān)的診斷被記錄為其他診斷，則要選擇后者。 例：主要診斷：急性鼻竇炎 其他診斷：老年性白內(nèi)障 高血壓期 住院科別：眼科 手術(shù)名稱：白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù) 選擇： 老年性白內(nèi)障,導(dǎo)致疾病分類不準(zhǔn)確原因 主要診斷填寫 疾病診斷遺漏 疾病分類知識 編碼技能水平 臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,臨床醫(yī)師要了解ICD-10、ICD-9-CM-3 ，可以參考ICD-10、 ICD-9-CM-3分類條目名稱填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱。 疾病分類人員要按ICD-10、ICD-9-CM-3分類原則，將臨床醫(yī)師填寫的疾病診斷和手術(shù)操作名稱準(zhǔn)確編碼。,這就要求臨床醫(yī)師將疾病診斷和手術(shù)操作名稱填寫完整、準(zhǔn)確（尤其是主要診斷、主要手術(shù)操作名稱） 這就要求疾病分類人員不斷向臨床請教，努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高編碼技能。 相互之間溝通最重要（尤其是疾病分類人員要主動）,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,早期的手術(shù)定義局限為：在手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作；手術(shù)分類的內(nèi)容也僅限于這樣的“手術(shù)”名稱范圍。,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,現(xiàn)在廣義的手術(shù)操作分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本診斷性操作的分類。,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,新首頁背面分二項填寫： 1、手術(shù)、有創(chuàng)性操作名稱 例： 胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù)畢羅特式 43.7 胃鏡下活組織檢查 44.14 靜脈注射化療藥物 99.25,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,2、特殊檢查項目（名稱） 例：腹部核磁共振檢查 88.97 頭部CT檢查 87.03 超聲心動圖 88.72,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,手術(shù)操作名稱與ICD-9-CM-3編碼的關(guān)系 手術(shù)操作名稱的各個組成成份都有可能影響到編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵的作用。構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下： （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì),手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,例：闌尾切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 肺部分切除術(shù)（范圍）部位 + 術(shù)式 肛門瘺關(guān)閉術(shù)（范圍）部位 + 術(shù)式 + 疾病性質(zhì),手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,例: 垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 例: 經(jīng)蝶入路內(nèi)窺鏡下垂體腺瘤切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì)+器械,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,另外，手術(shù)操作伴隨的特殊器械和方法、手術(shù)目的也將會對編碼產(chǎn)生影響。從上述例子可見，部位和術(shù)式是手術(shù)操作名稱的基本成份，也稱為核心軸心。,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,例：肺癌切除術(shù) 這是一個典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱，因為它沒有指出切除的范圍。在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)范圍，而且也無法假定其切除的情況，就按病損切除術(shù)處理。也就是說，本例肺癌切除術(shù)按肺的局部損害進(jìn)行編碼。這種情況多數(shù)是不符合實際操作的，但也不能假定為全肺的切除術(shù)，那樣也不一定正確。因此，必須詳細(xì)指出實際的切除范圍，否則只能遵守分類規(guī)則。,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,例：眼瞼修補(bǔ)術(shù) 修補(bǔ)術(shù)往往也是一個不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補(bǔ)。發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。此例除了上述情況，還需要指出疾病性質(zhì)，如瞼下垂、瞼損傷等，否則無法編碼。 眼瞼內(nèi)翻瞼輪匝肌重疊修補(bǔ)術(shù)08.42 眼瞼下垂修補(bǔ)術(shù)，用額肌法伴縫合術(shù) 08.31,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,疾病性質(zhì)對編碼的影響 疾病性質(zhì)通常對手術(shù)編碼沒有影響，大多數(shù)情況沒有必要再指出疾病的性質(zhì)。例如，對胃進(jìn)行大部切除，不必列出是潰瘍或是腫瘤。但有些情況又必須指出疾病的性質(zhì)，例如：視網(wǎng)膜脫離冷凝術(shù)，如果不指出是脫離，那么局部損害、撕裂也可以采用冷凝方法。對于局部損害，冷凝是一種破壞術(shù)；對于脫離，冷凝是一種再接術(shù)；對于撕裂，冷凝又是一種修補(bǔ)術(shù)。因此這時的手術(shù)名稱必須指出疾病的性質(zhì)。,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,例：十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 44.42 胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 44.41 脾囊腫造袋術(shù) 41.41 頸動靜脈瘺栓塞術(shù) 39.53 視網(wǎng)膜裂孔電凝術(shù) 14.31,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,手術(shù)伴隨的其他情況對編碼的影響 單獨(dú)性和復(fù)合性的手術(shù)對編碼影響較大，往往可以改變類目，不僅僅是亞目和細(xì)目的變動。 例如：虹膜切除術(shù) 12.14 - 伴有囊切除術(shù) 13.65 - 伴有濾過手術(shù) 12.65,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,手術(shù)目的對編碼的影響： 手術(shù)目的必須書寫明確才能準(zhǔn)確編碼。也就是，不僅書寫手術(shù)名稱，還要提示手術(shù)目的，才利于編碼的準(zhǔn)確性。 例如：視網(wǎng)膜冷凝術(shù) （無編碼） 目的：為了破壞病損 14.22 為了再接（再附著）14.52 為了撕裂的修補(bǔ) 14.32,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,總之，填寫手術(shù)操作名稱時不要輕易忽略這六個方面情況（部位 ,術(shù)式 ,入路 ,目的,疾病性質(zhì)和伴隨情況)對分類的影響.要盡可能的填寫完整,規(guī)范.,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,內(nèi)窺鏡檢查與治療,早期內(nèi)窺鏡僅用于檢查，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在也用于治療。內(nèi)窺鏡有三種不同的分類： 單純的內(nèi)窺鏡檢查：纖維結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查：結(jié)腸鏡下活組織檢查 內(nèi)窺鏡檢查伴有治療：內(nèi)窺鏡下食管息肉切除術(shù),手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,病損切除術(shù) 病損一詞包括各種疾病，而病損切除一般是對各種疾病局部病變部位的切除，但要區(qū)分一般病變和惡性腫瘤的病損切除術(shù)。 例如：胃息肉切除術(shù)、胃癌切除術(shù) 編碼都是 43.42 均是按病損切除的編碼,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,手術(shù)分類中，通常不必指出疾病的性質(zhì)。其理由有兩個，第一是疾病的性質(zhì)在疾病分類中已給予編碼；第二是手術(shù)主要是強(qiáng)調(diào)手術(shù)的部位范圍和術(shù)式，因此有時沒有必要指出疾病的性質(zhì)，這樣可以減少索引條目。例如：胃部分切除術(shù)，它可以對多種疾病進(jìn)行治療。如果一一指出疾病，則手術(shù)名稱的條目將成幾何性增長。,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,腫瘤根治術(shù) 根治術(shù)在ICD-9-CM-3中很少，但實際臨床上卻比較常見。例如，卵巢癌根治術(shù)在索引中是沒有的，而臨床上卻經(jīng)常遇到。原因是有一些手術(shù)各醫(yī)院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM-3不承認(rèn)這些手術(shù)名稱。,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）,醫(yī)師所注意的是腫瘤根治術(shù)一定要描述切除范圍,例如卵巢癌根治術(shù)，徹底手術(shù)的范圍是否包括:雙側(cè)附件、子宮、大網(wǎng)膜、闌尾切除和盆腔及腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于腫瘤在盆腔有廣泛種植轉(zhuǎn)移的病人，是否主張盡可能做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。,肺手術(shù) 單純的肺部手術(shù)從輕微的部分到全部，如下： 32.2肺病或組織的局部切除術(shù)或破壞術(shù) 32.3肺節(jié)段切除術(shù) 32.4肺葉切除術(shù) 32.5全肺切除術(shù) 32.6胸腔結(jié)構(gòu)的根治性清掃術(shù)（包括支氣管、肺葉、臂叢神經(jīng)、肋間結(jié)構(gòu)、肋骨和交感神經(jīng)的清掃。）,可見，手術(shù)名稱不能簡單地用疾病的性質(zhì)+切除術(shù)，例如：肺惡性腫瘤切除術(shù)，這里手術(shù)的范圍不明確，將會被按最輕微的病損（病灶）切除術(shù)對待。,脊柱融合術(shù) 脊柱融合術(shù)是脊柱關(guān)節(jié)的固定術(shù)，填寫時應(yīng)當(dāng)注意： 融合部位：不同椎體的融合分類不同； 手術(shù)入路：相同椎體不同入路分類不同； 手術(shù)植入物：在內(nèi)固定時，常采用護(hù)架、骨釘?shù)?融合的椎骨數(shù)量,手術(shù)操作（ICD-9-CM-3）