哮喘指南解讀許勇.ppt

1,上海 許勇副主任醫(yī)師 2010-11-22,2008支氣管哮喘防治指南解讀,2,內(nèi)容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫(yī)藥治療,3,2008版指南的重大變化,修改了診斷標(biāo)準(zhǔn)中支氣管舒張試驗陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn) 強調(diào)哮喘相關(guān)死亡的高?；颊?首次提出了適合我國國情的治療方案,4,2008指南的不足,新指南推薦的降級治療方案缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,5,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限。 其主要特征為氣道變應(yīng)性炎癥（AAI）和氣道高反應(yīng)性(AHR)。,哮喘的定義,6,哮喘的流行病學(xué)資料,世界上3億哮喘病人，每年18萬人死于哮喘。 各國患病率1%13%不等，我國的患病率為1%4%，全國五大城市的資料顯示1314歲兒童的哮喘患病率為3%5%。 兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢，成人男女患病率大致相同。 發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。 約40%的患者有家族史。,7,誘發(fā)哮喘的吸入性變應(yīng)原,8,支氣管哮喘的常見誘因,9,10,內(nèi)容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫(yī)藥治療,11,診斷哮喘 癥狀與體征,1、四大癥狀 發(fā)作性呼吸困難 氣急 胸悶 咳嗽 2、體征：散在或彌漫性的以呼氣相為主的哮鳴音 3、臨床特點 -接觸過敏原、感染、或運動后加重，反復(fù)發(fā)作； 可治療緩解或自行緩解 4、除外其他原因（鑒別）,12,診斷哮喘 -肺功能,5、肺功能檢查 -支氣管舒張試驗(+) -峰值流速早晚變異率 20% -支氣管激發(fā)試驗(+),Global Initiative for Asthma,13,哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),典型表現(xiàn)：1、2、3條 第4條 表現(xiàn)不典型：第5條 第4條,14,哮喘分期,急性發(fā)作期：指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)作的時期，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。 慢性持續(xù)期：沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀。 緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療,癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。,15,哮喘分級,1、病情嚴(yán)重度分級（表1） 間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù) 2、哮喘急性發(fā)作的分級（表2） 輕度、中度、重度 3、控制水平的分級（表3） 完全控制、部分控制、未控制,16,17,18,19,內(nèi)容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫(yī)藥治療,20,常用藥物簡介,一、抗炎平喘藥（控制藥物） 皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 過敏介質(zhì)阻釋劑 二、解痙平喘藥（緩解藥物） 2受體激動劑 抗膽堿藥 茶緘類 三、免疫制劑（抗IgE抗體、CsA、泛福舒） 四、中醫(yī)中藥,21,22,23,內(nèi)容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫(yī)藥治療,24,治療,（一）長期治療方案 （二）急性期的治療 （三）減量方案,25,26,27,哮喘相關(guān)死亡的高危因素,（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效2-受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）對哮喘治療計劃依從性差。,28,急性發(fā)作期的治療 治療目的： 盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥，應(yīng)綜合治療,29,.輕度：癥狀明顯，起始就3級方案， 特殊情況也可1-2級方案 ）低劑量ICS; ）按需吸入短效2受體激動劑 ）聯(lián)用白三烯拮抗劑或茶堿。,30,.中度：4級方案為主，也可酌選3級方案 ）中低劑量ICS; ）按需吸入短效2受體激動劑； 或吸入混裝干粉劑：舒利迭，信必可都保 ）聯(lián)用白三烯拮抗劑； ）茶堿。,31,.重度-危重度：5級方案 ）靜滴：琥珀酸氫可或甲強龍（小、中、大量）； ）霧化吸入：博利康尼令舒 + 布地奈德令舒； 氣霧劑、干粉劑已無法取效；務(wù)必霧化吸入（氧霧） 3）靜滴氨茶堿或沙丁胺醇； ）加服LT拮抗劑 ）系統(tǒng)治療： 抗感染、祛痰、對癥、支持、免疫、中醫(yī)中藥 非藥物治療 機械通氣,32,控制不好,哮喘治療簡易流程,低劑量吸入激素、吸入沙丁胺醇,33,哮喘減量方案,（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；3. 聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。 當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。 上述減量方案尚待進(jìn)一步驗證。通常情況下，患者在初診后2-4周回訪，以后每1-3個月隨訪1次。,34,哮喘的免疫療法 .特異性免疫療法： 脫敏療法 (或稱減敏療法)：采用特異性變應(yīng)原 (如螨、花粉、貓毛等)作定期反復(fù)皮下注射，劑量由低至高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫 (減)敏。脫敏治療需要在有搶救措施的醫(yī)院進(jìn)行。 季節(jié)前免疫法：對于一些季節(jié)性發(fā)作的哮喘患者 (多為花粉致敏)，可在發(fā)病季節(jié)前3一4個月開始治療，方法有皮下注射、口服或舌下 (變應(yīng)原)免疫療法，但尚不成熟。 .非特異性免疫療法: 如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過程。有一定輔助的療效。 目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘，已取得較好效果。,35,內(nèi)容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫(yī)藥治療,36,哮喘管理（一）,相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發(fā)作; 了解哮喘的激發(fā)因素，結(jié)合每個人具體情況，找出各自的激發(fā)因素，以及避免誘因的方法; 簡單了解哮喘的發(fā)病機制; 熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法; 學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進(jìn)行評定，重點掌握峰流速儀的使用方法，有條件的應(yīng)記哮喘日記;,37,哮喘管理（二）,學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法; 了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、不良反應(yīng); 掌握正確的吸入技術(shù) (MDI或spacer用法); 知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診; 與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案。,38,哮喘管理（三）,與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系， 規(guī)律監(jiān)測肺功能 (PEF)，客觀評價哮喘發(fā)作程度，避免和控制哮喘激發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)，制定哮喘長期管理的用藥計劃，制定發(fā)作期處理方案， 長期定期隨訪保健。,39,內(nèi)容提要,概述 診斷 常用藥物簡介 治療 哮喘管理 哮喘的中醫(yī)藥治療,40,哮喘的中醫(yī)藥治療,病機認(rèn)識：“五臟不利皆令人喘”，“哮不離飲” 分型認(rèn)識：寒哮十之八九，熱哮十之一二 治療體會 既發(fā)以攻邪氣為急外邪內(nèi)邪-大法 未發(fā)以扶正氣為主調(diào)補何臟-脾腎,41,小結(jié),支氣管哮喘是一種以氣道變應(yīng)性炎癥、氣道高