外科病人體液失調(diào).ppt

2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,外科病人的體液失調(diào),瀘州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)總論教研室,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,一 人體的體液分布,組織液 功能性細(xì)胞外液 (15%) 細(xì)胞外液( Na+） 血漿(5%) 體 （20%） 無功能性細(xì)胞外液 (1-2%) 液 細(xì)胞內(nèi)液(K+) (40%),2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,功能性細(xì)胞外液:,能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,無功能性細(xì)胞外液：,腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括： 水平衡， 電解質(zhì)平衡， 滲透壓平衡， 酸堿平衡。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 滲透壓：,溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,晶體滲透壓 ：,水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。 膠體滲透壓 ： 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制：,血漿滲透壓2的變化，刺激下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)。失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體后葉ADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮作用為主。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,第二節(jié),體液代謝失調(diào),2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,一、體液代謝失調(diào)的類型,容量失調(diào) 濃度失調(diào) 成分失調(diào),2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,容量失調(diào),等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 濃度失調(diào)：,細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉 、高鈉。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 成分失調(diào)：,細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,二、等滲性脫水,（急性、混合性）,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（一） 概念：,水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉,細(xì)胞外液,滲透壓正常，這是外科最常見的一種缺水類型。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（二） 病因：,急性體外丟失 如：大量嘔吐，腸瘺。 體液的體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶， 腸梗阻腸腔積液。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（三） 病理：,血容量下降 腎入球小動(dòng)脈壁 上壓力感受器受壓 腎素醛 固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收 尿量。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（四）臨床表現(xiàn)：,輕度缺水：2-3% 口渴，脈細(xì) 中度缺水：4-6% 嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 尿比重高，血壓下降，煩燥。 重度缺水：6% 極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少， 尿比重高，血壓下降 ， 煩燥，譫妄、昏迷。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（五） 診斷：,病史 癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮 尿比重 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（六） 治療 ：,極積治療原發(fā)疾病 迅速擴(kuò)容： （常用平衡液，每喪失體重1%， 補(bǔ)600ml+ 生理量）。 預(yù)防低血鉀 （尿量40ml/h才可補(bǔ)鉀）,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,三、低滲性缺水,（慢性、繼發(fā)性）,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（一）概念：,缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（二） 病因慢性丟失：, 消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓 大面積慢性滲液 腎排鈉過多， 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。 等滲缺水補(bǔ)水過多。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（三） 病理,細(xì)胞外液滲透壓 ADH 腎重吸收 尿量（早期） 血容量 腎素醛固酮興奮重吸收尿少 剌激垂體后葉-ADH,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,低滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn) 尿先多后少？,機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（四）臨床表現(xiàn) (一般無口渴),輕度缺鈉:135mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木尿鈉,少尿。 中度缺鈉:130mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿, 惡心,嘔吐, 血壓下降,視力模糊,站立暈倒。 重度缺鈉:120mmol/L 乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉,少尿, 惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,(五) 診斷：,病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮 血鈉降低 尿比重(1.010) 尿 鈉。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,(六)治療:,1.積極治療原發(fā)疾病 2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量 輕度缺鈉: 盡量口服 重度缺鈉休克 首先補(bǔ)足血容量 （晶體：膠體23：1）以改善循環(huán) 酌情給高滲鹽水。 監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量40mlh補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,四、高滲性缺水,（ 原發(fā)性）,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（一） 概念：,缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于150 mmol，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（二） 病因：,攝入水份不足 如：吞咽困難，危重病人給水不足。 水份喪失過多 如：高熱出汗。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（三） 病理,細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（四）臨床表現(xiàn)：,根據(jù)缺水程度分為三度 ： 輕度缺水：2-3% 中度缺水：4-6% 重度缺水：6%,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（五） 診斷：,病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮 尿比重 血Na150mmol/L,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（六）治療,積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水， 用5%Glucose及低滲鹽液（0.45%NaCl） 補(bǔ)液量： 臨床估算： 每喪失體重%，補(bǔ)液400-500ml 理論計(jì)算： 測血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量40ml/h補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？,高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,五、低鉀血癥,概念：血鉀3.5mmol/L 血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,鉀主要生理功能：,參于細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌的正常功能,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 病因：,攝入不足： 進(jìn)食不足； 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足 排出過多： 腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 病理:,低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,2Na+ 1H+ 一般細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。,3K+,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了， H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。,K+,H+,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性： 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢軀干呼吸；腹脹，腸麻痹。 腱反射 軟癱 心電圖異常： 波降低、變平或倒置、 段降低，出現(xiàn),2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 診斷：,病史 臨床表現(xiàn)、 血清鉀3.5mmol/L， 心電圖的變化,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 治療,積極治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀原則 能口服者盡量口服 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意： 不宜過濃(40ml） 不宜過大（3-5g/d；8g/d分次補(bǔ)給） 臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,六、高鉀血癥,血鉀5.5mmol/L,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（一） 病因：,攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多 排泄少 如：腎衰 細(xì)胞內(nèi)移出 如:酸中毒,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（二） 臨床表現(xiàn),無特異性 可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn) 心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 心電圖改變： 波高尖，間期延長，波增寬， 間期延長。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（三） 診斷：,有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。 查血鉀5.5mmol/L而確診 心電圖有輔助作用,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,(四)治療：, 停止鉀的進(jìn)入 迅速降血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 5%NaHCO3 胰島素5g/1U靜脈滴注 促進(jìn)鉀的排泄： 陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 透析 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,第三節(jié),酸堿平衡失調(diào),2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系,緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí) HCO-3：H2CO3=20：1 它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)， 肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。 腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+ 、NH3、排酸保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,二、 代謝性酸中毒,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 概念：,原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀 血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,陰離子間隙：,指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 病因：, 堿性物質(zhì)丟失過多： 消化液丟失 如:腹瀉，腸瘺 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑。 腎功能不全 排H 吸HCO-3 酸性物質(zhì)過多： 有機(jī)酸形成過多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性藥物過多 如：NH4Cl，鹽酸。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 病理：,酸中毒平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 腎小管上皮細(xì)胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿）,酸中毒平衡式（HHCO-3 = H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 腎小管上皮細(xì)胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿）,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 臨床表現(xiàn), 輕度無明顯癥狀。 重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。 可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診： PH，HCO-3，CO2CP,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制, 治療：, 治療原發(fā)病（首位） 糾酸 原則：邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO-310mmol/L） 立即輸液和給堿性藥： 臨床上常首次給5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì) 預(yù)防低鈣： 酸中毒時(shí)離子鈣，酸中毒糾正后鈣離子。 低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣 注意低鉀的預(yù)防 因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,三.人體血液酸堿正常值:,PH 7.35-7.45 Pco2. 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) HCO-3 47mmol/L.,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,四 代謝性堿中毒,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,（一） 概念,原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO-3增多,常伴有低鉀血癥。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,(二） 病因：,胃液喪失過多 (最常見的原因) 堿性物質(zhì)攝入過多 如長期服堿性藥物。 缺鉀 利尿劑,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,(三)臨床表現(xiàn):, 一般無明顯癥狀 可有呼吸淺慢 神志精神異常: 嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,(四) 診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診 PH、HCO-3,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,(五) 治療：, 治療原發(fā)病 嚴(yán)重堿中毒,迅速中和過量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、PH7.65） 用0.1mmol/L的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,五、有關(guān)的名詞解釋：,1. 水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。 2. 堿儲(chǔ)量： 血液里的HCO-3含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,3. 緩沖堿 ： 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。 4. 標(biāo)準(zhǔn)HCO-3 ： 指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,5. 堿剩余 將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。 6. CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,第四節(jié) 補(bǔ)液,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,一、 人體24小時(shí)水平衡,入量：飲水 1000-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml 出量：尿 1000-1500ml 糞 150ml 呼吸 350ml 皮膚 500ml 共計(jì)： 2000-2500ml,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,二、不顯性失水,經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進(jìn)行的稱為不顯性失水,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,三 、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類,H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500m NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液體總量: 1500-2000ml,換算成液體量,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,五、補(bǔ)液量的計(jì)算方法,補(bǔ)液總量 =已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量,2019/7/19,瀘醫(yī)外總制,1. 已失量的計(jì)算