循證與心血管疾病.ppt

Make the Link ! 循證醫(yī)學(xué)與心血管疾病,目錄,循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容 心血管疾病 心血管疾病預(yù)防循證 循證醫(yī)學(xué)對心血管病發(fā)展的影響 關(guān)于循證體系的新的思考,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine EBM）：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出適合患者的治療措施。,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)的定義，是一證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，先輩們創(chuàng)立該體系，主要是彌補長期以來通知臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式的不足。,它是一個龐大的理論體系，具有非常豐富的內(nèi)涵，與臨床醫(yī)生關(guān)系最密切的是隨機化臨床試驗以及各種臨床診療指南。,循證醫(yī)學(xué)推翻了太多的推斷、直覺與假設(shè)，在很大程度上影響并改變著我們的實踐行為,循證醫(yī)學(xué)治療學(xué),前瞻性,多中心,大樣本,隨機化,雙盲,對照臨床實驗,對照試驗的系統(tǒng)評價,評價某治療之有效性和安全性最可靠的“金指標(biāo)”,循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容,循證醫(yī)學(xué)主要由三部分組成：,制定醫(yī)學(xué)決策的技巧 準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和認識臨床上所面臨的問題，了解解決這些問題所需要的信息 決策過程、分析和評估 成本-效果分析 獲取醫(yī)學(xué)信息的方法 應(yīng)用先進的手段新型高效率的檢索 充分利用最新的醫(yī)學(xué)文獻和信息 ，,醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估，采用信息技術(shù)和邏輯思維，依據(jù)科學(xué)、嚴(yán)謹?shù)目蒲性O(shè)計原則和臨床流行病學(xué)研究方法。,心血管疾病,心血管疾病死亡,World Health Report 17,000,000 1/3全球死亡 80分布在低中等收入國家 2020年 預(yù)計死亡增加50 25,000,000 19,000,000在發(fā)展中國家,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 腦卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國、印度,全世界,吸煙者 12億 超重或肥胖 10億 靜息生活方式 億萬人,心血管疾病威脅歐洲,74歲以前死亡的歐洲人中40%被CVD奪去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002,中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查,高血壓患病率18.8%-1.6億 血脂異常18.8%-1.6億 糖尿病-2000萬 空腹血糖受損-2000萬 肥胖-6000萬 超重-2億 煙民-3.3億 被動吸煙-9億,中國1998年,260萬人死于心腦血管疾病 每13分鐘死亡1人,北京市1984-1999年,成人膽固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44歲) 增加154% Impact Model-77%歸因于膽固醇增高,動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展 上游：危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、 糖尿病、肥胖、代謝綜合征） 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化疾病 不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰竭,動脈粥樣硬化血栓形成,不是孤立的血管腔的疾病 是全身性,彌漫性,血管壁疾病,動脈粥樣硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測 -血脂異常 -腹型肥胖 -吸煙 -缺乏運動 -糖尿病 -飲食缺少蔬菜水果 -高血壓 -緊張 堅持少量飲酒,Interheart Study,構(gòu)筑心血管疾病全面防線 1.防危險因素 2.防發(fā)病 多重危險因素控制 3.防事件 穩(wěn)定斑塊 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 綠色通道 5.防復(fù)發(fā) 二級預(yù)防 6.防心力衰竭,房顫：21世紀(jì)心血管流行病,2010年，全球房顫人數(shù)估計為33.5 million,1990-2010年間，房顫患病率和發(fā)病率顯著增加，房顫相關(guān)死亡率增加2倍,Circulation 2014;129:837,澳大利亞1993-2007年,房顫患者：47350例 心肌梗死患者：208305例 心衰患者：622082例 15年間，AF/MI/HF住院分別增加203%、79%、17% Arch Intern Med2012;172:739,卒中一年死亡率：有房顫者無房顫者,卒中致殘率：有房顫者非房顫者,Stroke. 1996:1760,抗凝治療降低卒中的發(fā)生率,2010 ESC房顫指南 AF 抗栓治療原則,HAS-BLED出血風(fēng)險積分,防控房顫患者卒中發(fā)生率,選取合理的抗凝治療方案,Interheart Study,心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變 1. 下游干預(yù) 上游預(yù)防 （PTCA/CABG) （從源頭治理 / 從青少年抓起） 2. 經(jīng)驗醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 3. 危險因素 單一干預(yù) 綜合控制 單科單兵作戰(zhàn) 多學(xué)科聯(lián)防 4. 大醫(yī)院為中心 社區(qū)為中心,心血管疾病預(yù)防循證,心血管疾病預(yù)防循證 1. 治療性生活方式改變 戒煙、有氧運動、合理飲食 2.使用有證據(jù)有預(yù)防作用能改善預(yù)后的藥物 -抗高血壓藥物 他汀革命 防栓抗栓 拮抗 神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 交感神經(jīng) ：阻制劑 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,依折麥布 膽固醇吸收抑制劑 左心耳封堵 可作為華法林的替代選擇 New Hope ！,三大轉(zhuǎn)變,疾病下游干預(yù) 疾病上游預(yù)防 針對病變干預(yù) 疾病系統(tǒng)管理;病人全面服務(wù) (硬技術(shù)-軟著陸) Procedure-based Operator Academic Opinion Leader,Busy, But not enough !,ABCDE,A: Aspirin ACEI B: B-blocker BP C: Cholesterol Cigarette quitting D: Diabetes Control Diet E: Exercise Education,Preventive Cardiovascular Medicine,循證醫(yī)學(xué)對心血管病發(fā)展的影響,高血壓的治療,硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認為是一種安全有效的降壓藥，甚至被毫無根據(jù)的推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心力衰竭,但是,多個RCT分析表明，大劑量使用硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險，而且劑量越大，危險性增加越明顯 在無受體阻滯劑作為基礎(chǔ)的情況下，單獨使用硝苯地平治療不穩(wěn)定心絞痛都是危險的,心律失常的治療,I類抗心律失常藥物用于合并頻發(fā)、復(fù)雜的室性早搏或非持續(xù)性實行心動過速的心肌梗死患者。,但是,1989年著名的心律失常抑制試驗（CAST）結(jié)果顯示：此類藥物雖可減少或控制心律失常，但顯著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危險 自CAST結(jié)果發(fā)表后Ic類藥物幾乎不再用于心肌梗死后患者早搏的治療，其他I類藥物也有逐漸少用的趨勢 而受體阻滯劑的作用，雖不及前者，單在心肌梗死的二級預(yù)防中具有極為重要的作用，可顯著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和總死亡率,心力衰竭的治療,硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認為是一種安全有效的降壓藥，甚至被毫無根據(jù)的推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心力衰竭,但是,多個RCT分析表明，大劑量使用硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險，而且劑量越大，危險性增加越明顯 在無受體阻滯劑作為基礎(chǔ)的情況下，單獨使用硝苯地平治療不穩(wěn)定心絞痛都是危險的,房顫患者抗凝的治療,阿司匹林作為抗血小板藥物廣泛應(yīng)用于心血管疾病,但是,華法林應(yīng)用中面臨很多問題：與食物藥物相互作用、代謝的遺傳變異性、治療窗口窄、起效慢等。 INR達標(biāo)率不足，INR控制不佳致卒中風(fēng)險升高 多項研究表明，亞洲人應(yīng)用新型口服抗凝藥安全有效，亞洲人應(yīng)用達比加群、利伐沙班等新型抗凝藥優(yōu)于華法林,房顫患者抗凝的治療,華法林的應(yīng)用能廣泛降低腦卒中發(fā)生率且未顯著增加出血性卒中發(fā)生率 JAMA intern Med 2013;173:159,但是,Japan AF Stroke Trial 表明：小劑量阿司匹林預(yù)防低危AF患者卒中療效及安全性均不優(yōu)于對照組 丹麥隊列研究（n=132172）表明：阿司匹林預(yù)防高危AF卒中無效 真實世界中，30項臨床研究薈萃（包括抗凝門診和普通門診）表明：阿司匹林預(yù)防AF卒中無效,總之： 近年來以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一些大型臨床試驗及其資料匯萃分析結(jié)果對心血管疾病的防治產(chǎn)生了巨大影響。它肯定了某些干預(yù)手段及藥物的療效，同事也否定了一些傳統(tǒng)無效或有害的干預(yù)手段和藥物、對一些缺乏證據(jù)的干預(yù)方法提出了進一步的研究方向。,關(guān)于循證體系新的思考,12月2日-7日，第三屆中國國際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育大會在北京舉行，中華醫(yī)學(xué)會繼續(xù)教育部主任游蘇寧受邀做了題為如何看待循證醫(yī)學(xué)的精彩報告,-循證醫(yī)學(xué)的精髓，是將最佳的外部證據(jù)、醫(yī)生自身的經(jīng)驗和患者的意圖結(jié)合起來，進行臨床醫(yī)學(xué)決策，三者同等重要。隨機對照試驗和薈萃分析不等于循證醫(yī)學(xué)，而只是外部證據(jù)的體現(xiàn)。在缺乏可靠的外部證據(jù)時，醫(yī)生的經(jīng)驗往往更加重要。,近幾十年來，循證醫(yī)學(xué)體系正在走向崩潰，它常常迫使醫(yī)生做未必正確的事情,統(tǒng)計學(xué)有句名言只要你拷問數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)就會招供。由于共享數(shù)據(jù)實施的困難性，由大公司支持的試驗及其對指南的巨大影響成為循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的障礙。,利用已發(fā)表文獻，根據(jù)文獻質(zhì)量進行加工整理，通過整合大數(shù)據(jù)信息，形成的二次