課件：抗菌藥物的合理應(yīng)用打印.ppt

抗菌藥物的合理應(yīng)用,孝義市人民醫(yī)院 藥劑科 李明星,-,20世紀(jì)抗菌藥物的誕生如同18世紀(jì)瓦特發(fā)明蒸汽機(jī)一樣，意義重大 青霉素、磺胺藥和鏈霉素的發(fā)明分別獲得3次諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),抗感染治療的昨天、今天與明天,今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴(yán)重的挑戰(zhàn),-,耐青霉素的肺炎球菌 耐藥結(jié)核菌 多重耐藥的銅綠假單胞菌 多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 “超級(jí)細(xì)菌”,2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題 抗菌素耐藥性 今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用,細(xì)菌耐藥性成為全球性的公共問題,-,明確的用藥指征 適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?防止不良反應(yīng)的發(fā)生,在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?以達(dá)到殺滅微生物和控制感染的目的，同時(shí)采用各種相應(yīng)措施 以增強(qiáng)患者免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。,什么是抗菌藥物的合理應(yīng)用？,-,主要內(nèi)容,常見抗菌藥物的分類,常見抗菌藥物的藥理作用 與臨床評(píng)價(jià),抗感染治療中的重要概念,抗菌藥物的臨床規(guī)范化應(yīng)用,-,抗菌藥物的分類,-,抗菌藥物的分類,-,抗菌藥物的分類,-,青霉素類的分類及作用特點(diǎn),-,青霉素類抗生素,青霉素（Penicillin G） 優(yōu)點(diǎn)：殺菌活性強(qiáng)、全身分布良好、作用細(xì)菌細(xì)胞壁 副作用少、毒性低、價(jià)格低廉、使用方便等。 缺點(diǎn)：不耐酸、不耐堿、不耐青霉素酶、抗菌譜窄和容易引起過敏反應(yīng)等。 使用前要詢問病史、做好皮試，嚴(yán)格適應(yīng)癥。 抗菌譜：作用于革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、部分厭氧菌、各種致病螺旋體， 對(duì)支原體衣原體軍團(tuán)菌無效。,-,廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別,廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌 哌拉西林和美洛西林對(duì)革蘭氏陽性菌如腸球菌和厭氧菌有效。,-,青霉素類及頭孢菌素類： 嚴(yán)禁與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）配伍 嚴(yán)禁與堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍 最好采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，用葡萄糖液分解增快而導(dǎo)致療效降低。 屬時(shí)間依賴性藥物且血漿半衰期較短，抗菌活性與細(xì)菌接觸藥物的時(shí)間長短密切相關(guān)，而與血漿峰濃度關(guān)系較小。需分次給藥，藥液配置后應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)滴完。,-,頭孢菌素常用藥物,第一代 頭孢唑啉 頭孢拉啶 第二代 頭孢替安 頭孢呋辛 頭孢克洛 第三代 頭孢噻肟 頭孢唑肟 頭孢甲肟 頭孢地嗪 頭孢三嗪 頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢匹胺 第四代 頭孢吡肟 頭孢匹羅,-,頭孢菌素抗菌譜1,隨“代” ，G陰性菌；G陽性菌；四代均上 第一代頭孢:偏重G陽性菌，對(duì)G陰的酶體抗力弱，易耐藥； 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢硫脒（金葡菌有效）、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對(duì)腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果 第二代頭孢：抗酶，抗菌譜廣（陰陽），綠膿無效 頭孢呋辛、頭孢替胺、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、頭孢尼西，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對(duì)某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用,-,頭孢菌素抗菌譜2,第三代頭孢：耐酶強(qiáng)，G陽，綠膿有效 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻肟對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對(duì)綠膿桿菌有抗菌作用 第四代頭孢：具三代作用，G陽，金葡有效 頭孢吡肟（馬斯平）保持對(duì)假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。,-,頭孢菌素類藥物特點(diǎn),1、具有青霉素類優(yōu)良屬性 2、廣譜，覆蓋常見致病菌 3、耐酶、耐酸 4、過敏少、輕 缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格較貴,-,各代頭孢菌素的作用特點(diǎn),頭孢菌素類,抗G+球菌,抗G-桿菌,酶穩(wěn)定性,-,頭孢菌素用藥特點(diǎn),與青霉素有部分交叉過敏反應(yīng) 有青霉素過敏性休克者禁用 有皮疹或青霉素皮試陽性者 有人提倡用頭孢菌素作皮試 大部分藥物經(jīng)腎排泄 有一定腎毒性合用強(qiáng)利尿劑可加重腎損害 部分藥物經(jīng)肝膽排泄 影響腸道菌群,-,常用品種名稱 作用特點(diǎn) 其他內(nèi)酰胺類 頭霉素類 頭孢米諾 廣譜（G+、G-）抗厭氧菌（包括脆弱擬桿菌） 氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效 單環(huán)類 氨曲南 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶 碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌（但對(duì)MRSA、 （泰能） 嗜麥芽窄食單胞菌效差） 美羅培南（美平）,其他內(nèi)酰胺類藥物的作用特點(diǎn),-,20,內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸（Clavulanic Acid,棒酸）為廣譜抗生素，對(duì)內(nèi)酰胺酶有抑制作用，可使一些不耐酶的抗生素作用增強(qiáng)。 舒巴坦(Sulbactam,青霉烷)為半合成內(nèi)酰胺酶抑制劑，與青霉素類、頭孢菌素類合用能出現(xiàn)協(xié)同作用。 三唑巴坦(Tazobactam, TAZ)是舒巴坦的衍生物，為不可逆競爭性內(nèi)酰胺酶抑制劑，其抑酶作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦。,-,常用品種名稱 作用特點(diǎn) 大環(huán)內(nèi)酯類 支原體、軍團(tuán)菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。 紅霉素 治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素 對(duì)G-桿菌的作用增強(qiáng)，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）,2.大環(huán)內(nèi)酯類,-,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌特點(diǎn),-,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,23,喹諾酮類抗菌特點(diǎn),抗菌譜廣 體內(nèi)分布廣、半衰期長 濃度依賴性藥物 多數(shù)品種有口服和注射劑 不良反應(yīng)少，患者耐受良好 耐藥率升高迅速,-,喹諾酮類常用藥物,一代 對(duì)革蘭陰性菌有效 毒性較大 萘啶酸 吡哌酸 二代 對(duì)革蘭陰性菌效力較強(qiáng) 毒性降低 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 培氟沙星 三代 增加對(duì)抗革蘭陽性菌活性 毒性減小 左氟沙星 司帕沙星 氟羅沙星 四代 增強(qiáng)對(duì)抗革蘭陽性菌活性，增加對(duì)厭氧菌的活性 莫西沙星 加替沙星,-,喹諾酮類用藥特點(diǎn),口服或靜脈滴注給藥 靜脈給藥不能用含氯液體溶解 含鎂或鋁制酸劑影響口服藥吸收 可抑制茶堿及其它部分藥物代謝 不宜用于 妊娠期、哺乳期婦女 18歲以下兒童 癲癇和中樞神經(jīng)疾病患者,-,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量，如林可霉素，克林霉素 主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素類、氨芐西林醇化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺類、兩性霉素、酮康唑、咪康唑等,-,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用，如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等 藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時(shí)無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定等,-,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或由肝臟系統(tǒng)排泄的藥物為大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為主要清除途徑者亦為此類 劑量需要調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需要適當(dāng)減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù),-,腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖甙類、萬古霉素、多粘菌素等 腎功能減退時(shí)不宜應(yīng)用者：四環(huán)素類,-,抗生素在老年人中的應(yīng)用,盡量避免使用毒性大的抗菌藥物 可減量應(yīng)用毒性低的內(nèi)酰胺類抗生素 宜用殺菌劑,-,抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用,禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環(huán)素類、磺胺類、TMP、氯 霉素、甲硝唑、利福平 藥物對(duì)母體和胎兒有一定的毒性作用或影響者，應(yīng)避免在妊娠期應(yīng)用，如氨基糖甙類、萬古霉素、喹喏酮類、異煙肼等,-,抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用,妊娠期可選用的藥物： 青霉素類、頭孢菌素類、其他 內(nèi)酰胺類、林可霉素、克林霉素、磷霉素等 只有相對(duì)安全尚無絕對(duì)安全的藥物,-,哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,應(yīng)用短效藥物,減少體內(nèi)蓄積,對(duì)嬰兒影響小。 乳母可在哺乳后立即用藥,并盡可能推遲下次哺乳時(shí)間(4h)。 睡前哺乳后服藥,夜間暫停哺乳,以避免藥物高峰期哺乳。 安全選用藥物：青霉素類和頭孢類，乳汁排泄少。 慎用忌用藥物：林可霉素，氯霉素，磺胺，喹諾酮類，甲硝唑，大環(huán)內(nèi)酯類，乳汁與血濃度相似。,-,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類、萬古霉素和去甲萬古霉素藥物明顯耳、腎毒性，小兒應(yīng)避免應(yīng)用。 四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不用于8歲以下小兒。 喹諾酮類：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響避免用于18歲以下未成年人 氨基糖甙類：如鏈霉素，慶大霉素卡那霉素，阿替米星，核糖霉素有耳腎毒性要慎用。,-,抗感染治療中的幾個(gè)概念,抗生素后效應(yīng); 抗菌藥物的時(shí)間依賴性; 抗菌藥物的濃度依賴性; 序貫療法, 升階梯治療，降階梯治療；,-,抗生素后效應(yīng),抗生素后效應(yīng)（PAE） 是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。 對(duì)于G球菌，所有抗生素都有PAE； 對(duì)于G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥（氨基糖苷/喹諾酮/阿奇霉素）都有較長的PAE； 短PAE或無PAE見于-內(nèi)酰胺類對(duì)G-菌，例外的是碳青霉烯類，它們對(duì)綠膿假單胞菌的PAE較長。,-,時(shí)間依賴性抗生素,時(shí)間依賴性抗菌藥物：是指抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，即細(xì)菌的暴露時(shí)間，而峰值濃度并不重要。代表藥有所有-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）林可霉素、萬古霉素等。 -內(nèi)酰胺類為時(shí)間依賴性抗菌藥物，除第四代頭孢菌素與碳青霉烯類外，多數(shù)無抗菌后效應(yīng)（PAE)或者PAE較弱。其中頭孢曲松、頭孢地嗪的T1/2大于7小時(shí)，一次給藥1-2g血藥濃度敏感菌MIC的時(shí)間可持續(xù)12小時(shí)以上。對(duì)于這兩種藥物來說，24小時(shí)內(nèi)給藥1-2次就能取得滿意的臨床療效。對(duì)于T1/2僅1-2小時(shí)的藥物（頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶等）來說就應(yīng)該24小時(shí)內(nèi)多次給藥。,青霉素類的T1/2很短，不到1小時(shí)，常規(guī)劑量下，24小時(shí)內(nèi)給藥3次，其血藥濃度MIC的時(shí)間不到50%，正確的用法應(yīng)是q6h或q8h；而臨床常常是在上午23小時(shí)內(nèi)就用完了，使一天中有很長一段時(shí)間內(nèi)的藥物濃度低于MIC，不但感染控制不好，而且還易篩選出耐藥菌株,-,濃度依賴性抗生素,濃度依賴性抗生素：具有良好的快速殺菌作用，濃度時(shí)決定臨床療效的關(guān)鍵因素，其對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與時(shí)間關(guān)系不密切。氨基糖苷類、喹諾酮類，硝基咪唑類屬于濃度依賴性抗生素，應(yīng)將全天劑量一次給予患者。對(duì)于老年患者，喹諾酮類可分2次給予。 氨基糖苷類的耳、腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中藥物的濃度有關(guān)，1次/天給藥，濃度低的時(shí)間長，有利于耳蝸及腎皮質(zhì)中藥物回流入血液中，從而可以減少毒性。,-,39,濃度依賴性抗菌藥物,濃度依賴殺菌作用藥物 持續(xù)后效應(yīng) 氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑 投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大 24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù),-,序貫療法：在重癥感染初期予以靜脈或肌注給藥，待臨床癥狀、體征顯著改善后，改為口服給藥。 升階梯療法：治療之初選用窄譜抗菌藥物，保留廣譜抗菌藥物作為最后選用的治療方法，即“逐代升級(jí)、分別襲擊”。 降階梯療法：在重癥感染治療之初即選用廣譜抗菌藥物，以覆蓋所有可能的致病菌，并使用足夠的劑量，迅速控制感染，隨后（4872h）根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用,使之更有針對(duì)性。,-,41,-,抗菌 藥物,病原體,患者,感染,抵抗力,臨床療效,安全性,抗菌作用,耐藥性,抗菌活性 組織濃度 毒副作用 PK/PD,抗菌藥物合理使用基本原則,-,抗菌藥物應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌感染者，方有指征選用抗菌藥物 盡早查明感染原，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選用抗菌藥物 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。,-,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,44,臨床使用抗菌藥物存在的常見問題,無指征的應(yīng)用 不適當(dāng)?shù)膭┝?不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥 不適當(dāng)?shù)念A(yù)防應(yīng)用 不適當(dāng)?shù)慕o藥途徑 不適當(dāng)?shù)寞煶蹋ㄟ^早停藥或不及時(shí)停藥） 頻繁更換藥物品種 不重視病原學(xué)檢查 忽視機(jī)體全身狀況,-,一、無適應(yīng)證用藥 適應(yīng)證把關(guān)不嚴(yán)，在無明確治療目標(biāo)、無明顯臨床適應(yīng)證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明確應(yīng)用指征的預(yù)防性用藥，甚至多種抗菌藥物長期聯(lián)合應(yīng)用，有些是心理安慰性應(yīng)用。 如上呼吸道感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,具體案例分析,-,患者，女，3歲，2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫37.3，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫37，咽部充血，白細(xì)胞8.9109/L，中性細(xì)胞比率44.7%，淋巴細(xì)胞比率43.5%；咽拭子培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：正常菌群。 用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉 0.75g，靜滴，bid，5d 痰熱清注射液 10ml，靜滴，qd，5d,分析： 該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應(yīng)用抗菌藥物。,案例,無適應(yīng)證用藥,-,患者，男，40歲，左肘關(guān)節(jié)滑囊炎、痛風(fēng)。 用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，bid，7d,分析： 滑囊炎不屬于感染性炎癥，不需使用抗菌藥物。,案例,無適應(yīng)證用藥,-,患者，女，56歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時(shí)多發(fā)，進(jìn)食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：2型糖尿病，子宮全切術(shù)后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫36.8，血細(xì)胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。 用藥 奧硝唑注射液 0.5g，靜滴，bid，13d 頭孢曲松鈉 2g，qd，靜滴，7d（7年前手術(shù)，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史）,分析 慢性淺表性胃炎，若Hp陽性，可采用根除Hp的藥物治療方案，不需靜脈應(yīng)用抗菌藥物。,案例,無適應(yīng)證用藥,-,選擇藥物隨意或盲目,選擇藥物的原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì) 選藥隨意或盲目以抗菌藥物最為突出，如： 選藥起點(diǎn)高 輕癥用重藥 未按照抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用原則使用 未首選對(duì)目標(biāo)菌有效的窄譜抗菌藥,-,患者，女，53歲，左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂。手術(shù)：左手拇長肌肌腱自發(fā)性斷裂肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后伸拇指位管型固定 術(shù)后用藥： 美洛西林鈉 3g + 氯化鈉注射液 250ml，靜滴，bid，3d,分析 術(shù)前選藥不當(dāng)：一般骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，應(yīng)首選第1代頭孢。美洛西林對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)。 用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)；用藥療程不當(dāng)。,案例,選擇藥物隨意或盲目,-,患者，女，50歲，子宮肌瘤，中度貧血。 手術(shù)：經(jīng)腹子宮全切除術(shù) 術(shù)前：頭孢呋辛鈉2g，術(shù)前30min靜滴，st 術(shù)后次日： 頭孢呋辛鈉 2g，靜滴，bid，