課件：解表發(fā)汗方的辨證選用.ppt

第四節(jié) 解表發(fā)汗方的辨證選用,主講人：英洪友,一、桂枝湯的靈活應用,1）太陽病，外感風寒，正氣較弱，用桂枝湯。 原文 42、太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。,一、桂枝湯的靈活應用,2）表里同病，以表證為主，治療上當先解表，代表方為桂枝湯。 原文 44、太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。 56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。,一、桂枝湯的靈活應用,3）太陽病，經治療（發(fā)汗或誤下）后，仍有表證，宜用桂枝湯解表。（有喘的兼癥，加厚樸、杏子） 原文 43、太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。 45、太陽病，先發(fā)汗不解，而反下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。 57、傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。,一、桂枝湯的靈活應用,4）營衛(wèi)不和的自汗，用桂枝湯。 原文 53、病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。,一、桂枝湯的靈活應用,5）衛(wèi)氣虛弱，易感外邪，用桂枝湯。 原文 54、病人藏無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。,一、太陽病中桂枝湯的靈活應用總結,1）太陽病，外感風寒，正氣較弱，用桂枝湯。 2）表里同病，以表證為主，治療上當先解表，代表方為桂枝湯。 3）太陽病，經治療（發(fā)汗或誤下）后，仍有表證，宜用桂枝湯解表。 4）營衛(wèi)不和的自汗，用桂枝湯。 5）衛(wèi)氣虛弱，易感外邪，用桂枝湯。,二、麻黃湯的應用,1）病程雖長，而太陽傷寒證仍在，用麻黃湯。 原文 46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。,二、麻黃湯的應用,2）風寒表證，見發(fā)熱惡寒、無汗、脈浮緊或浮數(shù)，無虛象，用麻黃湯。 原文 51、脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。 52、脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。 55、傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。 注意：麻黃湯的可見脈象有哪些？,三、小發(fā)汗的應用,原文 48、二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。 提要：太陽病向陽明病轉化的過程中，治療原則當先表后里。如治療不當（發(fā)汗不徹），見煩躁、疼痛、短氣、脈澀等癥，可小發(fā)汗，選用治太陽病輕證方。,四、不可峻汗的脈證,原文： 49、脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。 50、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。,四、不可峻汗的脈證,提要：患者有虛象存在 1）身重心悸陽氣虛（心陽虛）； 2）尺中脈微下焦陽氣虛； 3）尺中遲營血不足,五、關于表證衄血,原文 46、太陽病，表證仍在，此當發(fā)汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。 47、太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。 55、傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。 56、若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。,五、關于表證衄血,提要 衄血的機理： “陽氣重”衛(wèi)陽被遏嚴重 衄血的作用： “同源”陽氣得通，邪氣外泄 思考: 血汗的病機與中醫(yī)辨證治療,第五節(jié) 汗吐下后的變證,主講人：英洪友,一、汗吐下后邪去正虛欲愈,原文： 58、凡病若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。 59、大下之后，復發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 提要： 疾病好轉的共同機理：“陰陽自和” “陰陽自和”的例癥之一：“小便利”,二、辨汗吐下后變證的虛寒與實熱,1)虛寒變證的脈癥、病機 原文： 60、下之后，復發(fā)汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。 提要： 病因：下后復汗 病機：“內外俱虛”（表里陰陽俱虛） 脈癥：振寒，脈微細,1)虛寒變證的脈癥、病機,60、下之后，復發(fā)汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。 病因：下后復汗 病機：“內外俱虛”（表里陰陽俱虛） 脈癥：振寒，脈微細,2）干姜附子湯證,原文 61、下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。 干姜一兩 附子一枚，生用，去皮，切八片 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。,2）干姜附子湯證,提要： 主癥：由煩躁轉為安靜，脈沉微。 （不嘔，不渴，無表證，身無大熱） 病機：陰寒內盛，陽氣急劇受損。 （亡陽急證） 治法：急救回陽 方藥：干姜附子湯 服法：頓服,3）桂枝新加湯證,原文 62、發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之。 桂枝三兩，去皮 芍藥四兩 甘草二兩，炙 人參三兩 大棗十二枚，擘 生姜四兩 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參。,3）桂枝新加湯證,提要： 主癥：身疼痛，脈沉遲，可兼輕微表證 病機：氣營不足，筋脈失養(yǎng)，兼表邪未盡 治法：益氣養(yǎng)營，解肌祛風 方藥：桂枝新加湯 桂枝湯倍用芍藥、生姜，加人參 芍藥：1）緩急止痛；2）養(yǎng)血活血；3）減少桂枝的發(fā)散作用。,4）麻黃杏仁甘草石膏湯證,原文： 63、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 麻黃四兩，去節(jié) 杏仁五十個，去皮尖 甘草二兩，炙 石膏半斤，綿裹 上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，黃耳柸。,4）麻黃杏仁甘草石膏湯證,提要： 主癥：發(fā)熱，汗出，喘，（咳嗽，痰黃稠，口渴，舌質紅，苔黃，脈數(shù)、滑等） 病機：邪熱壅肺，肺失宣肅 治法：清熱宣肺平喘 方藥：麻黃杏仁甘草石膏湯 君：石膏 臣：麻黃 佐：杏仁 使：甘草 石膏：麻黃=2：1,5）桂枝甘草湯證,原文 64、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。 桂枝四兩，去皮 甘草二兩，炙 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。,5）桂枝甘草湯證,提要： 主癥：心悸，欲得按 病機：發(fā)汗過多，心陽受損 治法：溫通心陽 方藥：桂枝甘草湯 桂枝：甘草=2：1 服法：頓服,6）茯苓桂枝甘草大棗湯證,65、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 茯苓半斤 桂枝四兩，去皮 甘草二兩，炙 大棗十五枚，擘 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。,6）茯苓桂枝甘草大棗湯證,主癥：臍下悸，欲作奔豚 病機：汗傷心陽，水氣上逆 治法：溫陽化氣，利水平沖 方藥：茯苓桂枝甘草大棗湯 煎藥溶劑：甘瀾水，其性熟，不助水邪，且能利水氣。,7）厚樸生姜半夏甘草人參湯證,66、發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。 厚樸半斤，炙，去皮 生姜半斤，切 半夏半升，洗 甘草二兩，炙 人參一兩 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。,7）厚樸生姜半夏甘草人參湯證,主癥：腹脹滿，時輕時重，按之略緩，（可見神疲乏力，口淡乏味，胸悶欲嘔，大便不爽，舌苔厚膩，脈弦緩等癥） 病機：脾虛氣滯 治則：消補兼施，以消為主 治法：理氣除滿，健脾益氣 方藥：厚樸生姜半夏甘草人參湯 消厚樸，生姜，半夏 補人參，甘草 厚樸：人參=8：1-以消為主,8）茯苓桂枝白術甘草湯證,67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。 茯苓四兩 桂枝三兩，去皮 白術 甘草炙，各二兩 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。,8）茯苓桂枝白術甘草湯證,主癥：心下逆滿，氣上沖胸，頭眩，(身振振搖)，脈沉緊 病機：脾虛水停 治法：溫通中陽，健脾利水 方藥：茯苓桂枝白術甘草湯 “病痰飲者，當以溫藥和之” 茯苓+白術健脾利水化濕脾(局部) 茯苓+桂枝通陽利水化飲全身,9）芍藥甘草附子湯證,68、發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。 芍藥 甘草炙，各三兩 附子一枚，炮，去皮，破八片 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。,9）芍藥甘草附子湯證,主癥：發(fā)汗后惡寒仍在或加重，可伴腳攣急、腹痛、脈微細或脈沉等癥 病機：發(fā)汗后陰陽兩虛 治法：扶陽益陰 方藥：芍藥甘草附子湯,10）茯苓四逆湯證,69、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。 茯苓四兩 人參一兩 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二兩，炙 干姜一兩半 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。,10）茯苓四逆湯證,主癥：煩躁，可伴惡寒、肢厥、下利、脈沉微等 病機：陽虛陰損，心神不寧 治法：回陽益陰，寧心安神 方藥：茯苓四逆湯 四逆湯加人參、茯苓 生附子、干姜、甘草回陽救逆 人參、茯苓（神）大補元氣，寧心安神,11）誤汗后的虛實辨證,70、發(fā)汗后惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。 芒硝半升 甘草二兩，炙 大黃四兩，去皮，清酒洗 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內芒硝，更煮兩沸，頓服。,11）誤汗后的虛實辨證,發(fā)汗不當： 1）惡寒加重，表陽虛 里陽虛（少陰證） 溫陽補虛，如四逆湯； 2）病邪化熱 里實熱（陽明證） 清里瀉熱，如調胃承氣湯,三、五苓散證,71、太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。豬苓十八銖，去皮 澤瀉一兩六銖 白術十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩，去皮 上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。,三、五苓散證,72、發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。 74、中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。,1）汗后胃津不足，出現(xiàn)口渴、煩躁不得眠少少與飲水 2）五苓散證（蓄水證） 主癥： 表微熱，脈??； 里消渴（煩渴），小便不利，嚴重者渴欲飲水，水入即吐（水逆）。 病機： 三焦氣化不利，水氣內停，可兼表邪未盡,治法：通陽化氣利水 方藥：五苓散 澤瀉（量最大）、豬苓、茯苓 淡滲利水 茯苓、白術健脾制水 桂枝通陽化氣，兼解表 劑型及注意點： 散劑；“以白飲和服方寸匕(69克？)”；“多飲暖水”助汗出。,73、傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。 茯苓二兩 桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 生姜三兩，切 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。,3）73條提要：五苓散證與茯苓甘草湯的鑒別應用,汗后口渴 氣化不利，水停下焦，津不上承 五苓散，通陽利水 汗后不渴 胃陽受損，水停中焦 茯苓甘草湯，溫胃散水 （茯苓、桂枝、甘草、生姜）,75、未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘。 4）水氣射肺致喘 （此條疑是衍文）,四、梔子豉湯證,76、發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之； 梔子豉湯方 梔子十四個，擘 香豉四合，綿裹 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服。得吐者，止后服。 77、發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。 78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。,1）梔子豉湯證,主癥： 虛煩不得眠煩熱身熱不去 反復顛倒，心中懊憹胸中窒心中結痛 病機：余熱留擾胸膈 治法：清宣郁熱，和胃除煩 方藥：梔子豉湯 梔子（約7克）泄三焦之火 豆豉清透和胃（功效與炮制法相關） 存疑：“得吐者，止后服”，梔子豉湯是否催吐劑？,2）梔子豉湯的兼證,76、若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。 79、傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。 80、傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。,2）梔子豉湯的兼證,少氣正氣不足梔子甘草豉湯 嘔胃氣上逆梔子生姜豉湯 心煩腹?jié)M，臥起不安熱壅氣滯（影響到腸）清熱消滯梔子厚樸湯（梔子、厚樸、枳實） 大下后，身熱不去，微煩，可兼納呆、腹痛等癥余熱未盡，脾胃陽虛清熱溫胃梔子干姜湯（寒熱并用，辛開苦降）,3）梔子湯禁例,81、凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。 “舊微溏”脾胃虛寒的便溏,五、真武湯證,82、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。 茯苓 芍藥 生姜切，各三兩 白術二兩 附子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。,五、真武湯證,主癥： 表：發(fā)熱 里：心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地 病機：陽虛水泛，可兼表邪未盡,五、真武湯證,治則：先表后里 治法：溫陽利水 方藥：真武湯 炮附子溫腎陽，通經絡，利水氣 茯苓、白術健脾制水 芍藥利水，止痛， 兼制術、附的剛燥之性 生姜溫中散水,第六節(jié) 峻汗禁例,不可用麻黃湯類方辛溫峻汗的情況： 1）咽喉干燥陰虛火旺；風熱外感 2）淋家濕熱下注；腎陽不足 3）瘡家熱毒內蘊；氣血兩虛 4）衄家火旺陽亢；氣虛陽虛 5）亡血家氣血兩虛 6）汗家陰陽兩傷 7）（胃）有寒虛寒證,第六節(jié) 峻汗禁例,補充： 8）身重心悸陽氣虛（心陽虛） 9）尺中脈微下焦陽氣虛 10）尺中遲營血不足 總結： 熱證（外感風熱或內熱），虛證（氣、血、陰、陽虛），均不可峻汗。,第七節(jié) 辨表里先后,1)表里同病的治則應根據(jù)具體情況選擇 90、本發(fā)汗，而復下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。,A.先表后里：,36、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。 44、太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。 56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。 ,B.先里后表：,91、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。 92、病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方。 ,91、太陽表證（身疼痛）+少陰陽虛（下利清谷） 四逆湯，陽回再用桂枝湯 92、太陽表證（發(fā)熱頭痛，身體疼痛）+少陰陽虛（脈沉） 四逆湯,B.先里后表說明：,C.表里同治：,大青龍湯證(38,39條) 小青龍湯證(40,41條) 葛根湯證（32條） 葛根芩連湯證（34條） 桂枝人參湯證（163條） ,表里同病的治則治法(總結),表里相兼，治法有三： 一是先表后里：在表證明顯而里證不甚；不急的情況下，當先解表，否則表邪內陷出現(xiàn)變證，其代表方為桂枝湯（276條）； 二是先里后表：在里證急、里證重的情況下，當先治里，如需溫里，其代表方為四逆湯； 三是表里同治：一般情況下，以表里兼治最為常用。另外,當若單解表則里證加重或單治里則易表邪內陷時,亦應表里同治。臨證又有偏重于表，如葛根湯治太陽陽明下利；或偏重于里，如桂枝人參湯治太陰兼表下利之分。,2）太陽表證，先下復汗所致變證的辨治 表里俱虛 冒（氣機不通，汗出自愈） 93、太陽病，先下而不愈，因復發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復下之。,3)太陽表證，見發(fā)熱汗出的辨治 “榮弱衛(wèi)強”，當用桂枝湯 不可誤認為里熱而用下法 95、太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。,思考案例一：,易某，女，35歲，2002年5月9日初診。5年前生下女兒后不久，后背心處時常疼痛，伴局