課件：臨床證據(jù)在臨床學習和實踐中的應(yīng)用.ppt

BMJ Clinical Evidence “臨床證據(jù)”在臨床學習和實踐中的應(yīng)用,張 永 iGroup亞太資訊集團 上海辦公室,內(nèi)容概要 Outline,1. 循證醫(yī)學的概念和特點 2. Clinical Evidence作為循證醫(yī)學領(lǐng)域權(quán)威資源在臨床學習和實踐中的應(yīng)用（實例分析） 3. 總結(jié),循證醫(yī)學解釋 What is EBM?,“循證醫(yī)學是慎重、準確和明智地應(yīng)用當前最佳的研究證據(jù)來確定患者的治療措施”。 Prof. David Sackett , 1996年發(fā)表于BMJ “Evidence based medicine is the “conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about individual patients”. Sackett DL et al 1996,EBM三個要素有機結(jié)合,EBM特點： 1.任何臨床決策都建立在科學研究證據(jù)的基礎(chǔ)上； 2.注重將最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗結(jié)合，靈活應(yīng)用于病患個體； 3.以病患為中心，既考慮病患的身體，還要考慮心理承受能力； 4.病患對醫(yī)生的診療有知情權(quán);也有權(quán)力和能力了解最佳證據(jù)。,什么不是EBM？What is not evidence based medicine?,Evidence based medicine does not tell healthcare professionals what to do. EBM并不是告訴要怎樣做 Evidence based medicine identifies management options, and how well they are supported by evidence in defined populations. EBM是甄別不同治療方案以及相關(guān)的證據(jù)的可靠性,為什么EBM非常重要？Why is evidence based medicine important?,Evidence based medicine allows healthcare professionals to: 發(fā)現(xiàn)知識的空白點 選擇有效的治療方法 在有效的治療方法中選擇最佳的方案 節(jié)省成本的方案 停止使用無效或有害的治療,EBM臨床實例,背景： 憂心忡忡 的母親帶著孩子來 看醫(yī)生，因為孩子 突然耳疼。醫(yī)生診 斷是急性中耳炎。 母親隨即提出給孩 子開抗生素藥物治 療的要求 此時醫(yī)生如何答復？,過去：在出診時，我會 向患者解釋什么是細菌， 什么又是病毒，中耳的 解剖構(gòu)造等等。但最終 的結(jié)果往往是患者和作 為醫(yī)生的我都不滿意這 樣的一種溝通方式。,EBM臨床實例,目前：我發(fā)現(xiàn)最有效的方 式是向患者解釋證據(jù)。 而Clinical Evidence恰恰 提供了最可靠的臨床證據(jù)。 1. 即使不采取干預治療， 中耳感染也會緩解。 2. 抗生素藥物對于嚴重 的并發(fā)癥起不到預防作 用。但幸運的是目前發(fā) 生并發(fā)癥的幾率在減少， 這要歸因于飲食營養(yǎng)的 改善而非抗生素作用。 3. 患有這種耳痛的80% 的孩子在第二天會好轉(zhuǎn)。 4. 還有20% 的孩子第二 天仍會感到疼痛。通過服 用抗生素會使其中三分之 一的孩子減輕疼痛。即17 個孩子中會有1個由于藥 物作用減輕疼痛。 5. 抗生素產(chǎn)生副作用的 幾率是30%，能引發(fā)皮疹、 疼痛、腹瀉等。這樣17個 孩子中就有5個遭受副作用 影響。,EBM臨床實例,患者的參與：孩子的父母 通過這些證據(jù)，明白了服 用抗生素藥物是否存在必 要性。然而，有時父母不忍 看到孩子疼痛的表情，而寧 可選擇使用抗生素，雖然明 知會產(chǎn)生副作用。此時我也 會尊重他們的選擇，因為患 者的傾向依然是臨床治療中 一個重要的方面。,建議：用證據(jù)解決臨床問題。 1.幫助醫(yī)生作出最佳的臨 床決策。 2.幫助如何向患者解釋治療 方案的益處和風險都是什么。,傳統(tǒng)的文獻檢索方式查找證據(jù)會遇到什么樣的困難？ So. Whats so difficult about that?,每天有8000篇的文章發(fā)表 家庭醫(yī)生需要翻閱重30公斤的臨床指南 有25000種生物醫(yī)學紙本期刊 每天有1500篇醫(yī)學論文進入Medline索引,基于信息作出決策的障礙 Barriers to informed decision making,沒有足夠的時間 沒有意識到知識的欠缺 缺少獲取知識的途徑 找不到需要的答案 質(zhì)量糟糕的信息 錯誤的問題 錯誤的答案 欠缺理解數(shù)字和術(shù)語的能力,案例1 Case Example #1,45歲女性中風患者，原因不明，沒有合并癥。你考慮如何能有效預防第二次中風發(fā)生。 . 聽同事近期討論過關(guān)于使用阿托伐他汀預防二次中風的研究，但你不確定是否應(yīng)該關(guān)注這一研究報告。,那么應(yīng)該如何做呢？ Where to start?,Haynes 5S 分級查找證據(jù)可以節(jié)省時間和提高效率。,原始研究文獻,系統(tǒng)性綜述,單篇循證文獻摘要性評述,針對臨床問題結(jié)合證據(jù)的概述,電子臨床資訊系統(tǒng),(PubMed Clinical study search),(Clinical Evidence),(Cochrane Library / PubMed-Systematic Review),(Evidence Based Medicine),案例 2 Case example #2,你是一名年輕的臨床醫(yī)生，接診一名55歲男性哮喘患者，同時患有心力衰竭。盡管服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACE Inhibitor) ，但效果不明顯。你的資深同事建議加入血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。 你擔心自己從沒有混合使用兩種藥物的先例，故希望找到可靠的證據(jù),,,查找證據(jù)的三種途徑：,查找證據(jù)途徑一：,分類包括： 血液淋巴系統(tǒng)疾病， 心血管疾病， 兒童健康， 糖尿病， 消化系統(tǒng)疾病， 耳鼻喉疾病， 內(nèi)分泌疾病， 眼科疾病， HIV和愛滋病， 感染性疾病， 腎臟疾病， 男性健康， 精神衛(wèi)生， 肌肉骨骼病患， 神經(jīng)系統(tǒng)疾患， 口腔健康， 圍手術(shù)期護理， 中毒， 妊娠和分娩， 腫瘤疾病， 急性呼吸系疾患， 慢性呼吸系統(tǒng)疾患， 性健康， 皮膚病， 睡眠障礙， 女性健康， 外傷， 社會和社區(qū)健康，等。,心血管疾病,查找證據(jù)途徑一：,心力衰竭,干預治療,包括： 1.非藥物治療效果； 2.藥物和侵入治療效果； 3.ACEI 對心力衰竭高危人群的治療效果； 4. 對舒張性心力衰竭的治療效果；,證據(jù)的分類 Information categorised,2019/8/27,25,可編輯,益處,分級證據(jù),證據(jù)的分級 BMJ Clinical Evidence makes the GRADE,4 類級別 GRADE categorisations,High: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low: Any estimate of effect is very uncertain.,有系統(tǒng)評述發(fā)現(xiàn): ACE Inhibitor 加入ARB 治療， 比單獨使用ACE Inhibitor會減少 該病發(fā)病住院率，但對死亡率的 降低無明顯差別,危 害,無相關(guān)有害證據(jù)報道,更新：最新研究證據(jù),治療和預防方面的最新研究證據(jù),文獻： ARB 與 ACE Inhibitor 混合使用對左心室功能 障礙的副作用,臨床治療要點總結(jié),病癥介紹,包括：定義， 患病率和發(fā)病率，病原，危險因素，預后，治療目的，效果，方法,連接至國際臨床指南（全文）,英國復蘇理事會提供的指南,供病人閱讀使用的 臨床知識和指南,查找證據(jù)途徑二：,按照系統(tǒng)評述列表查找,查找證據(jù)途徑三：,擴展檢索：BMJ journals,擴展檢索：PubMed,輸入檢索詞：ace inhibitor and arb,Clinical Eviden