課件：病案質(zhì)量控制仲德骨科醫(yī)院.pptVIP

病案管理與質(zhì)量控制,西安仲德骨科醫(yī)院 蔡云飛,授課大綱,1、病歷（案）管理與持續(xù)改 進(jìn) 2、病歷常見問題與解析 3、 病歷質(zhì)量控制,病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn),依法管理好病案,（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 （三）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。,病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視,回顧 2002年是病歷管理的重要分水嶺 兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn),侵權(quán)責(zé)任法對(duì)病歷的規(guī)定,共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容 醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)） 病歷書寫與保管（61條1款） 患者的病歷知情權(quán)（61條2款） 患者的病歷隱私權(quán)（62條） 2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù),安全醫(yī)療病歷的書寫方法,診斷 1、真實(shí)性 患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立 2、依據(jù)性 任何診斷都是具有確鑿依據(jù) 3、中心性 任何病歷都是圍繞診斷展開 圍繞診斷書寫病歷,安全醫(yī)療病歷的書寫方法,病程記錄 1、真實(shí)性 病情真實(shí)過程記錄，診療措施的真實(shí)記錄 2、變化性 中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果，可能出現(xiàn)的變化 3、時(shí)間性 記錄及時(shí)，病情變化的時(shí)間性 4、預(yù)防性 記錄對(duì)病情可能變化采取預(yù)防措施 圍繞時(shí)間和變化書寫病程記錄,安全醫(yī)療病歷的書寫方法,知情同意 1、病情 患者有權(quán)了解自己的病情 2、診療措施 患者有權(quán)了解可采取的各項(xiàng)診治措施及其正副后果 3、決定權(quán) 有權(quán)決定選用相關(guān)診療措施 授權(quán)原則,安全醫(yī)療病歷的書寫方法,治療措施 1、依據(jù) 實(shí)施任何治療措施必須要有充分確鑿依據(jù) 2、變化 任何治療措施的變更必須要有依據(jù) 3、療效 采取任何治療措施都應(yīng)對(duì)效用進(jìn)行評(píng)價(jià) 4、防范 采取任何治療措施應(yīng)明確可能出現(xiàn)的不利后果 圍繞目的和正副效用書寫診療措施,病案管理制度完善,保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。,病案質(zhì)量控制與信息管理,有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。,病歷常見問題與解析,一般項(xiàng)目,主要問題： 1、 “地址”一項(xiàng)漏填寫或錯(cuò)填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。 2、 “一般項(xiàng)目”寫成：“見上次住院病歷” “見住院號(hào)XXXX”病歷” “見XX年XX月XX日住院病歷”。,主 訴,主要問題： 1、主訴不能引出第一診斷 2、主訴=診斷 3、主訴冗長(zhǎng),現(xiàn)病史,病歷書寫規(guī)范要求書寫7個(gè)方面： 起病情況； 主要癥狀特點(diǎn)； 病情發(fā)展與演變； 伴隨癥狀； 陽性病史與癥狀； 診療經(jīng)過； 飲食起居、二便。,現(xiàn)病史主要問題,1、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對(duì)應(yīng)。 、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、 多年的病史3行半字，類似門診病歷。 、無注冊(cè)醫(yī)師簽改、不簽名是乙級(jí)病歷但簽而不改者占90%以上.,現(xiàn)病史,、癥狀性術(shù)語前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺”，體征性術(shù)語 前的動(dòng)詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過來。二者界線 不十分明晰時(shí)可避開使用動(dòng)詞，如“患者10天前氣喘” 、意外事件、涉及法律的傷害，要認(rèn)真分析判斷 受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實(shí)性、可信 性、可靠性，對(duì)他們的夸大、言過其實(shí)的言詞都要去 偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外 特別強(qiáng)調(diào)慎重、“回避”。 、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。 、少數(shù)上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改。 、癥狀及體征術(shù)語不規(guī)范,既往史,在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。,婚育史,存在問題： 只寫“已婚已育”，,體格檢查,1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正?！保▽?shí)際上是雙肺清叩診過清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個(gè)病號(hào)/天入院，應(yīng)付工作，壓根兒就沒行檢體胡寫一通。 2、經(jīng)驗(yàn)不足： 心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。 3、基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí) ：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應(yīng)是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。 4、左下肺有一點(diǎn)啰音 5、漏檢：神經(jīng)反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導(dǎo)致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會(huì)導(dǎo)致誤診化腦。 。,2019/9/1,31,可編輯,?？魄闆r,多數(shù)病歷都是認(rèn)真書寫； 有極少數(shù)病歷“?？魄闆r”欄書寫欠規(guī)范 流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“?！?輔助檢查,1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽性結(jié)果。陰性結(jié)果可以不記錄。 2、必須把有權(quán)威性的上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。,規(guī)范化使用術(shù)語,規(guī)范化使用術(shù)語,病歷質(zhì)量控制,質(zhì)控的目標(biāo),病歷書寫的合法性 病歷書寫的及時(shí)性 病歷書寫的完整性 病歷書寫的規(guī)范性,病歷書寫的基本原則,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范中最為重要的條款 增加“規(guī)范”,客觀性是病歷的的根本屬性和要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷 影響病歷真實(shí)性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷 病歷缺頁、缺資料 重抄病歷、完善病歷,病歷書寫的合法性,合法的修改 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 合法的簽名 所有簽名必須手寫，不得打印 絕不允許代簽名 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì),病歷書寫的及時(shí)性,病歷書寫的及時(shí)性,查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容 和格式書寫,醫(yī)院工作制度、病歷書寫基本規(guī)范等對(duì)各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診的時(shí)間、內(nèi)容、程序、記錄格式等都作了詳細(xì)的規(guī)定。 如病歷書寫基本規(guī)范第23條第3款對(duì)主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房情況分別規(guī)定了不同的記載內(nèi)容： 對(duì)主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷的依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃; 對(duì)副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見,查房和會(huì)診記錄不按規(guī)定的內(nèi)容 和格式書寫,如果在病歷書寫中，不能按規(guī)定的內(nèi)容記載，就無法證明醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定進(jìn)行了查房，按規(guī)定進(jìn)行了會(huì)診，也就無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為合法，在這方面常見的問題： 有的醫(yī)務(wù)人員把上級(jí)醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡(jiǎn)單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細(xì)記載具體查房的內(nèi)容。 有的會(huì)診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會(huì)診人員的簽名等等，這些均不符合證據(jù)學(xué)的要求。,病歷書寫的完整性,基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。 各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等； 各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。,如何理解“完整”,病歷文件種類齊全 疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備 病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過 患者病情變化的時(shí)間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證” 如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單,病歷書寫的規(guī)范性,文書格式規(guī)范 表格式病歷文件格式統(tǒng)一 實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一 計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一,病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求,病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部2010版 住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì) 各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 作為補(bǔ)充,病歷質(zhì)控的方法,環(huán)節(jié)質(zhì)控： 內(nèi)涵質(zhì)量的控制 流程控制 終末質(zhì)控： 綜合質(zhì)量控制 查漏補(bǔ)缺 亡羊補(bǔ)牢,電子病歷的質(zhì)量控制,規(guī)范化的模板 建立各?？?、病種規(guī)范化模板 電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量的影響 不合理復(fù)制 電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量控制提供了手段 網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控 問題實(shí)時(shí)反饋,病歷管理要求,衛(wèi)生改革的深入,法律意識(shí)的增強(qiáng),醫(yī)療糾紛的增多,轉(zhuǎn)變思想觀念、明確服務(wù)方向制定規(guī)章制度、采取積極措施,病歷管理者