《肝臟疾病》.ppt

,肝 臟 疾 病 Diseases of liver,廣東醫(yī)學(xué)院 戴 東,Life到Liver-生命,肝臟外科的發(fā)展,肝臟一向被視為外科手術(shù)禁區(qū),Noli me tangere -do not tonch me 不要碰我,第一階段 肝臟外科與戰(zhàn)爭(zhēng),第二階段 肝臟術(shù)中止血法誕生,第三階段 肝臟切除術(shù),第四階段 肝臟移植,肝臟外科的發(fā)展,肝臟外科的發(fā)展,19591960 ： 美國(guó)的Moore和Starzl 及英國(guó)Calne 建立了肝移植的動(dòng)物模型,1963：臨床開(kāi)展肝移植手術(shù),1968：腦死亡肝臟的來(lái)源及質(zhì)量,肝臟外科的發(fā)展,1972: Bore-cyclosporine A ， Cs-A - 解決了免疫排異反應(yīng),1984： Cs-A使移植研究轉(zhuǎn)入常規(guī)手術(shù),肝臟解剖,肝臟的大體解剖 位置關(guān)系,肝臟的大體解剖位置關(guān)系,Glisson纖維鞘,第二肝門(mén),基本概念,第一肝門(mén)肝蒂,第三肝門(mén),肝臟血供,總血流量1500ml/min （10001800ml/min）,肝動(dòng)脈 占25%-30% 供氧40%-60%,門(mén)靜脈 占70%-75% 提供肝臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),肝臟五葉四段分葉法-Healey,Couinaud 肝臟分段,解 剖 回 顧,1897年Cantlie 分界線,1951年Hjortsj 肝內(nèi)管道“三維空間” 肝臟被確立為一分段器官 a segmental organ,1957年Couinaud依據(jù)門(mén)脈系肝分段法,1960年中華外科學(xué)會(huì)五葉八段法,三維空間,生理功能,肝質(zhì)量1200-1500g,分泌膽汁 代謝功能 凝血功能 解毒作用 吞噬或免疫作用,占成人體重的2%,占新生兒體重的5%,1、分泌膽汁：6001200ml/日，幫助脂肪消化及脂溶性維生素吸收 2、物質(zhì)代謝：糖 脂肪 蛋白質(zhì)_合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨作用 維生素 激素 3、凝血功能：參與絕大多數(shù)凝血因子合成 4、解毒功能：分解、氧化、結(jié)合（葡萄糖醛酸、甘氨酸） 5、免疫功能：Kupffer 細(xì)胞 6、造血&調(diào)節(jié)血液循環(huán),生理功能,正常人切除3/4肝臟仍能維持正常生理需要 約在1年左右逐漸恢復(fù)到原肝重量 前提足夠的血液供應(yīng)，特別是門(mén)靜脈 血供肝臟對(duì)缺氧敏感 正常肝臟常溫下單次阻斷血流應(yīng)2030分 鐘 慢性肝病10分鐘,肝臟的強(qiáng)大再生能力,肝臟功能的評(píng)價(jià)* ( Child 肝功分級(jí)),1、血清白蛋白水平 2、血清膽紅素水平 3、吲哚靛青(ICG)綠排泄率 4、糖耐量 75g 3h 6h 12h 24h parabolic typer linear typer,肝臟功能的評(píng)價(jià),肝膿腫,肝受感染后,因未及時(shí)處理或正確處理 致肝組織壞死、液化而形成膿腫。,常見(jiàn)的肝膿腫（ liverabscess ）,細(xì)菌性肝膿腫(bacterial liver bscess ) 阿米巴性肝膿腫(amebic liver bscess ),肝 膿 腫 Liver abscess,細(xì) 菌 性 肝 膿 腫 (bacterial liver bscess),膽道：占40% 以大腸桿菌為主 肝動(dòng)脈：全身性sepsis金黃色葡萄球 菌為主 門(mén)靜脈：化膿性闌尾炎、化膿性門(mén)靜 脈炎大腸桿菌為主 淋巴道感染： 肝外傷后繼發(fā)感染： 其它：,病因和病理及途徑,臨床表現(xiàn),1 全身中毒癥狀：如寒戰(zhàn)，高熱。 2 肝區(qū)疼痛: 3 消化道癥狀: 4 體征：肝大，右季肋部飽滿， 皮膚水腫，肝區(qū)叩擊痛。 輔助檢查：血液化驗(yàn)，X-ray, Bus :2cm 96% 好發(fā)于肝右葉，多發(fā)約占45%-71%,肝臟膿腫超聲影像表現(xiàn),回聲減低，邊緣不齊，形態(tài)不規(guī)則，腔內(nèi)由于含有壞死組織因此可見(jiàn)多個(gè)反射光點(diǎn)，不均質(zhì),一般依據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲，可確診。 肝穿抽得黃白色膿液可確診，CT等有助 于鑒別診斷。 治療 1、一般性治療：包括抗感染、補(bǔ)液、加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)、提高免疫或抗病能力。 2、非手術(shù)治療：針對(duì)膿腫未局限、液化、小 膿腫或多發(fā)性小膿腫。,診斷,措施：超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸、注藥 或置管引流,3、 手術(shù)治療：適應(yīng)于中毒癥狀重、較 大膿腫者、或潰破者。措施：引流術(shù),肝葉切除術(shù):適應(yīng)于中毒癥狀重、較大膿 腫者、或潰破者。,手術(shù)治療注意事項(xiàng)：,（1）膿腫已向胸腔潰破者，應(yīng)同時(shí) 引流膿腔。 （2）膽源性膿腫，應(yīng)解除膽道阻， 引流膽道。 （3）血源性膿腫，應(yīng)治療原發(fā)病灶。,細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別,原發(fā)性肝癌 primary liver cancer,1988.Hodgson不同地域男性HCC年發(fā)病率 及人群中HsAg 陽(yáng)性率(%),流行病學(xué)、病因?qū)W,乙型病毒性肝炎,肝硬化,其 他,病理類型：大體病理形態(tài),巨塊型,結(jié)節(jié)型,彌漫型,病理組織形態(tài),肝細(xì)胞型,膽管細(xì)胞型,混合型,肝臟腫瘤分類,轉(zhuǎn)移特點(diǎn),血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移,種植,臨床表現(xiàn) 早期肝癌 典型臨床肝癌 急腹癥型肝癌 寒熱型肝癌 黃疸型肝癌 消化道出血型癌,診斷要點(diǎn),肝炎病史 甲胎蛋白 肝占位性病變,Bus CT DST MRI ECT X線,定位性診斷：,肝臟穿刺活檢方法,肝癌超聲影像學(xué),肝 癌 CT 掃 描 影 像 表 現(xiàn),肝癌的核磁共振影像表現(xiàn),肝癌的血管造影影像表現(xiàn),肝癌伴體內(nèi)轉(zhuǎn)移核素掃描影像表現(xiàn),肝 葉 切 除 術(shù),適應(yīng)證 患者全身情況良好 癌腫相對(duì)局限 肝臟功能代償良好,無(wú)嚴(yán)重肝硬化 未侵及周圍大血管,如何選擇手術(shù)方式,1.保證根治性切除 2.腫瘤位置 3.肝臟切除量:正常肝臟的70% 肝硬化患者: 小于50% 小肝癌: 切除病灶外圍2cm,Pringle手法 15-20分鐘，間隙3-5分鐘 術(shù)中防止擠壓減少轉(zhuǎn)移 擴(kuò)散機(jī)會(huì),肝門(mén)阻斷時(shí)間,左半肝切除,左半肝切除及門(mén)靜脈左枝癌栓處理,切斷左肝動(dòng)脈及左肝管,切斷左肝管 顯露門(mén)靜脈,切開(kāi)門(mén)靜脈 左枝前壁取癌栓,縫合門(mén)靜脈壁,切除左半肝,右半肝切除術(shù),膽管、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈 及肝靜脈處理,（2）對(duì)不能切除的肝癌的外科治療：肝動(dòng)脈結(jié)扎 或栓塞；肝動(dòng)脈、門(mén)脈插管化療；局部冷凍 和激光治療，局部注射無(wú)水酒精或抗癌藥。,無(wú)外科手術(shù)指征肝癌的治療,肝動(dòng)脈置泵化療,（2