雙相障礙規(guī)范化治療及不良反應(yīng)處理.ppt

,雙相障礙規(guī)范化治療及不良反應(yīng)處理,中國(guó)疾病控制中心精神衛(wèi)生中心 精神障礙防治指南編寫(xiě)組,第一部分 規(guī)范化治療,主要內(nèi)容,治療目標(biāo) 藥物治療 心理治療 電抽搐治療 三個(gè)治療流程,F31 雙相情感障礙(ICD-10),F31.0雙相情感障礙，目前為輕躁狂 F31.1雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作 F31.2雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作 F31.3雙相情感障礙，目前為輕度或中度抑郁 .30不伴軀體癥狀 .31伴軀體癥狀,F31.4雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作 F31.5雙相情感障礙，目前為伴精神病性癥狀你的重度抑郁發(fā)作 F31.6雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài) F31.7雙相情感障礙，目前為緩解狀態(tài) F31.8其他雙相情感障礙 F31.9雙相情感障礙，未待定,雙相障礙治療目標(biāo),早期發(fā)現(xiàn),早期治療 長(zhǎng)期有效治療 增強(qiáng)依從性 早期識(shí)別復(fù)發(fā) 盡量減少生活功能受損 改善日?；顒?dòng)與睡眠方式 了解應(yīng)激源 對(duì)患者及其家庭進(jìn)行健康教育,APA Practice Guidelines, 2002,維持期,治療目標(biāo),癥狀緩解,全面恢復(fù)社會(huì)心理功能,保持功能和防止復(fù)發(fā),目 標(biāo),治 療 周 期,急性躁狂,急性抑郁,“雖然雙相障礙可有自限性，但如果不加治療，復(fù)發(fā)幾乎是不可避免的” “長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者人格改變和社會(huì)功能受損。” 長(zhǎng)期治療原則： 急性治療期 68周 鞏固治療期 躁狂或混合發(fā)作23個(gè)月，抑郁發(fā)作46個(gè)月 維持治療 尚無(wú)定論（23年） 常用藥物：心境穩(wěn)定劑（MOOD STABILIZER) 傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰，雙丙戊酸鹽，卡馬西平 候選心境穩(wěn)定劑：拉莫三嗪，托吡酯，加巴噴丁，第二代抗精神病藥（氯氮平、 奧氮平、利醅酮、喹硫平） 中國(guó)雙相障礙防治指南,雙相障礙治療原則,急性期治療,APA 指南:躁狂/混合發(fā)作,推薦使用非典型抗精神病藥來(lái)代替典型抗精神病藥,二線(xiàn),一線(xiàn),單藥治療 鋰鹽或 丙戊酸鈉或 抗精神病藥,聯(lián)合用藥 鋰鹽或丙戊酸鈉 抗精神病藥,輕度,重度,聯(lián)合用藥 鋰鹽或丙戊酸鈉 抗精神病藥,無(wú)療效,聯(lián)合用藥 鋰鹽 抗抑郁藥2,1推薦拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委熓腔谥械刃哦鹊呐R床證據(jù). 2推薦鋰鹽和抗抑郁藥合并治療是基于個(gè)體情況,不推薦單一使用抗抑郁藥物,APA 指南: 抑郁發(fā)作,二線(xiàn),一線(xiàn),重度,伴精神病性癥狀,聯(lián)合用藥 聯(lián)用 抗精神病藥,輕度,或 拉莫三嗪1,單藥治療 鋰鹽,由于雙相情感障礙是一種以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，所以，治療目標(biāo)是及時(shí)緩解急性期癥狀，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，防止復(fù)發(fā).,維持治療,公眾和患者教育,單一使用鋰鹽或丙戊酸鈉 對(duì)新發(fā)患者應(yīng)持續(xù)用藥 對(duì)持續(xù)的精神病性癥狀，應(yīng)維持抗精神病藥的使用,聯(lián)合治療2 加用第二種維持治療藥物 或 非典型抗精神病藥 或 抗抑郁藥,1該推薦基于個(gè)體情況. 2合并治療推薦基于中等信度的臨床證據(jù),APA 指南: 維持治療,陰性癥狀和情感癥狀的發(fā)作,考慮使用非典型抗精神病藥1,治療前準(zhǔn)備 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,體格檢查 常規(guī)檢查 肝腎功能 血常規(guī) 電解質(zhì) 乙肝全套 大小便常規(guī) 心電圖 頭部的腦電圖、CT或者M(jìn)RI 軀體疾病的相應(yīng)檢查,藥物治療,藥物治療的原則 根據(jù)病情需要，及時(shí)聯(lián)合用藥 一種藥物療效不好，可換用或加用另一種藥物 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng),聯(lián)合用藥（一）,心境穩(wěn)定劑抗精神病藥 兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用 心境穩(wěn)定劑苯二氮卓類(lèi) 心境穩(wěn)定劑抗抑郁藥,聯(lián)合用藥（二）,碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時(shí)間 。 聯(lián)合用藥的效果更好。,急性期（一）,盡快控制癥狀，縮短病程 藥物足量、足療程 時(shí)間為68周,急性期 （二）,藥物 雙相障礙(躁狂發(fā)作期)：心境穩(wěn)定劑+抗精神病藥（口服或肌注） 雙相障礙（抑郁發(fā)作期）：心境穩(wěn)定劑為主，睡眠不好時(shí)可使用苯二氮卓類(lèi)藥物，必要時(shí)使用抗抑郁劑或電抽搐治療 注意事項(xiàng)： 要逐漸加量，同時(shí)觀(guān)察藥物反應(yīng),抗抑郁劑,適用癥： 抑郁發(fā)作癥狀十分嚴(yán)重。 抑郁持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)4周以上。 既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，本次發(fā)作仍以抑郁為主要癥狀。 有抑郁的家族史。,藥物選擇 丁胺苯丙酮（布普品） 5-羥色胺重?cái)z取抑制劑 不選誘發(fā)躁狂作用強(qiáng)的三環(huán)抗抑郁藥 對(duì)雙相快速循環(huán)發(fā)作者，不宜使用抗抑郁劑,電抽搐治療,適應(yīng)癥 雙相障礙的嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂 無(wú)法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作 拒食、木僵 嚴(yán)重自傷或自殺危險(xiǎn) 極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無(wú)效或不能耐受的患者 軀體疾病不能接受藥物治療者,鞏固治療期,從急性期癥狀完全緩解后即進(jìn)入此期 主要治療藥物（如心境穩(wěn)定劑）劑量應(yīng)維持急性期水平不變 鞏固治療的時(shí)間： 抑郁發(fā)作4-6個(gè)月 躁狂或混合性發(fā)作2-3個(gè)月 心理治療，防止患者減藥或停藥。,維持治療期（一）,在鞏固治療期間，如無(wú)復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期。 藥物調(diào)整 在密切觀(guān)察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量。 使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmolL為宜。,維持治療（二）,維持治療的時(shí)間沒(méi)有定論。 對(duì)于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個(gè)循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀(guān)察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)。,在停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長(zhǎng)維持治療期。 應(yīng)去除可能存在的社會(huì)心理不良因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果。,如何預(yù)防復(fù)發(fā),維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā) 。 應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)（睡眠障礙或情緒波動(dòng)），以便他們自行監(jiān)控，及時(shí)復(fù)診。,復(fù)發(fā)的誘因： 軀體情況 明顯的社會(huì)心理因素 服藥依從性不良或藥物劑量不足 門(mén)診定期隨訪(fǎng),常用藥物,心境穩(wěn)定劑 抗精神病藥 苯二氮卓類(lèi) 增效劑,心境穩(wěn)定劑,碳酸鋰 丙戊酸鹽 卡馬西平,碳酸鋰（一）,適應(yīng)證 躁狂癥 雙相情感障礙 抑郁癥 分裂-情感性精神病。,禁忌證 腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用， 12歲以下兒童、孕婦懷孕前3個(gè)月禁用。 腦器質(zhì)性疾病應(yīng)慎用 嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用。,碳酸鋰（二）,不良反應(yīng) 常見(jiàn)有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛。 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎糜、無(wú)力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn) 。,甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用。 用法 1000-1500mg/天，分23次服用,碳酸鋰（三）,鋰中毒 當(dāng)血鋰濃度1.5mmol/L，會(huì)出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀；早期表現(xiàn)為不良反應(yīng)的加重，如頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無(wú)力、淡漠、肢體震顫由細(xì)小變得粗大、反射亢進(jìn)。,當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害。 血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命。,丙戊酸鹽（一）,適應(yīng)證 雙相情感障礙的躁狂發(fā)作 快速循環(huán)發(fā)作 混合性發(fā)作 對(duì)鋰鹽有禁忌者。,禁忌證 有藥源性黃疸個(gè)人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用。 有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時(shí)慎用。 孕婦禁用。 6歲以下禁用。,丙戊酸鹽（二）,不良反應(yīng)：不良反應(yīng)發(fā)生率較低。 常見(jiàn)有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等。 偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害。,極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎。 藥物過(guò)量的早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無(wú)力、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識(shí)模糊或昏迷。,丙戊酸鹽（三）,用法與注意事項(xiàng)： 抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，每次0.2g，每日23次。逐漸增加至每次0.30.4g，每日23次。高量不超過(guò)每日1.8g。,治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車(chē)輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。,卡馬西平（一）,適應(yīng)證： 急性躁狂發(fā)作，碳酸鋰治療無(wú)效者 快速循環(huán)發(fā)作 混合性發(fā)作,不良反應(yīng) 復(fù)視、視物模糊、眩暈、頭痛、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)。 口干、惡心、嘔吐、腹痛和皮疹 。 偶見(jiàn)白細(xì)胞減少，血小板減少，再生障礙性貧血及肝、腎功能異常，黃疸等。 可引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡與剝脫性皮炎，因此應(yīng)慎用。,心境穩(wěn)定劑的選擇,急性躁狂或輕躁狂發(fā)作時(shí)，首選鋰鹽治療，如對(duì)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對(duì)鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽。,對(duì)快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作，首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療。 對(duì)于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。若仍無(wú)效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑。,第一代抗精神病藥,適應(yīng)證： 具有興奮、激惹、攻擊或精神病性癥狀的急性躁狂或混合性發(fā)作患者，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作患者。,藥物 氯丙嗪 氟哌啶醇 缺點(diǎn): 影響認(rèn)知功能，誘發(fā)抑郁。不宜長(zhǎng)期維持用藥。,第二代抗精神病藥,藥物 喹硫平 利培酮 奧氮平 氯氮平 適應(yīng)證 雙相障礙躁狂發(fā)作的急性期 伴有精神病性的雙相障礙,喹硫平（一）,適應(yīng)證 精神分裂癥 雙相躁狂 雙相抑郁,禁忌癥 有肝臟損害 心血管疾病 腦血管疾病 其它有低血壓傾向的病人應(yīng)慎用。,喹硫平（二）,不良反應(yīng)：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常。 推薦劑量：治療劑量為300-800mg/d，分次口服。,其他第二代抗精神病藥,苯二氮卓類(lèi)藥物（一）,氯羥西泮（羅拉）和氯硝西泮具有抗躁狂作用。 在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時(shí)聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀。 不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)藥物依賴(lài)。,苯二氮卓類(lèi)藥物（二）,氯羥西泮 口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服。 不良反應(yīng)主要有頭暈、疲勞、不安等。 氯硝西泮 口服劑量為6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，可每次1-2 mg，每日1-2次。 不良反應(yīng)主要有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動(dòng)過(guò)速及皮疹等。,增效劑（一）,鈣通道拮抗劑 對(duì)躁狂癥狀有效和對(duì)抑郁發(fā)作也有一定的療效。 主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性雙相障礙。 維拉帕米（異博定） 治療常用劑量80-240 mg/d，分2次口服。 不良反應(yīng)主要有血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、惡心、嘔吐、便秘等。 治療期應(yīng)注意血壓和心電圖的變化。,尼莫地平 每日用量40-90mg/d，分2-3次口服。 偶有一過(guò)性頭暈頭痛、面部潮紅、胃腸不適等不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)避免與受體阻斷劑或其他鈣離子拮抗劑合用。,增效劑甲狀腺素片,應(yīng)用甲狀腺素時(shí)，應(yīng)注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀(guān)察靜息狀態(tài)下的脈搏(130次/分)。 不要長(zhǎng)期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）。,主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁患者。 T3的劑量為每日25ug，1周后可加至每日37.5-50ug。T4的劑量為每日80-200ug。兩藥的不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、面紅等。,常見(jiàn)藥物的相互作用（一）,碳酸鋰 與氯丙嗪合用時(shí)，使該藥的血藥濃度降低 與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下 與SSRIs抗抑郁藥合用時(shí)，會(huì)增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險(xiǎn)，要控制SSRIs的劑量,丙戊酸鹽 與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用 與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低 與氟哌啶醇、酚噻嗪類(lèi)抗精神病藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等，可降低丙戊酸鹽的效應(yīng)。,常見(jiàn)藥物的相互作用（二）,卡馬西平 該藥由CYP3A4酶代謝，是該酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，卡馬西平的代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大。 卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%。,使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險(xiǎn)，不建議兩藥合用。 卡馬西平使三環(huán)類(lèi)中的阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50%。 由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用。,心理治療(一),通過(guò)心理治療，提高患者和家屬的自尊心，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者和家屬的應(yīng)對(duì)能力。 提高患者的依從性、自覺(jué)性、主動(dòng)性。,通過(guò)良好的心理治療，提高藥物治療的效果，降低復(fù)發(fā)率。 改善患者家庭關(guān)系，提高家庭監(jiān)護(hù)的質(zhì)量。,心理治療(二),家庭治療 夫妻治療 小組治療 個(gè)別治療,雙相急性躁狂、混合性發(fā)作，輕 躁狂發(fā)作 治療流程,雙相抑郁發(fā)作治療流程,雙相快速循環(huán)發(fā)作治療流程,第二部分 不良反應(yīng)的處理,處理原則,藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)不嚴(yán)重時(shí)，可暫不作特殊處理，但須密切觀(guān)察是否繼續(xù)加重。 出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)給予對(duì)癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，減少藥物劑量，或停用該藥，換用其他藥物。,心境穩(wěn)定劑常見(jiàn)的不良反應(yīng) 消化道反應(yīng),頻繁的惡心，嘔吐，腹瀉等癥狀 減少心境穩(wěn)定劑（多數(shù)為碳酸鋰）的劑量 維持水電解質(zhì)平衡，查電解質(zhì)，輸液促進(jìn)鋰鹽的排泄，如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是鉀低時(shí)要及時(shí)補(bǔ)鉀，可通過(guò)靜脈或口服途徑。,若減量仍不能改善患者的癥狀，則必須停用心境穩(wěn)定劑。 患者的不良反應(yīng)消失，恢復(fù)正常的飲食后適時(shí)將心境穩(wěn)定劑加量或換用其他抗精神病藥，但宜比前次的劑量低。,肝臟損害、腎臟損害時(shí)的處理,出現(xiàn)肝臟