人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)手冊(cè)(試行).doc

人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)手冊(cè)（試行）58目錄第一章 總 則 2第二章 常規(guī)案件實(shí)務(wù)3第一節(jié) 報(bào)案登記 4第二節(jié) 調(diào) 度 9第三節(jié) 調(diào) 查 11第四節(jié) 立 案 15第五節(jié) 單證管理上傳 20第六節(jié) 理 算 23第七節(jié) 核 賠 32第八節(jié) 結(jié)案歸檔 35第三章 特殊案件實(shí)務(wù)37第一節(jié) 一般重大案件 38第二節(jié) 疑難案件 40第三節(jié) 訴訟及仲裁案件 42第四節(jié) 拒付案件 44第五節(jié) 預(yù)付案件 46第六節(jié) 通融（協(xié)議）給付案件 48第七節(jié) 共保及聯(lián)保案件 49第八節(jié) 未決案件 50第九節(jié) 注銷案件 51第十節(jié) 政府合作類業(yè)務(wù)案件 52第十一節(jié) 第三方理賠服務(wù)案件 54第十二節(jié) 人身險(xiǎn)重大突發(fā)案件應(yīng)急預(yù)案 55附件：人身險(xiǎn)理賠單證第一章 總則一、 理賠工作的基本方針以保險(xiǎn)合同和法律、規(guī)范為依據(jù)，以過程管控為主線，以專業(yè)審核為重點(diǎn)，主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理地認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任和賠付金額，為客戶提供專業(yè)化、人性化服務(wù)。二、 理賠工作的原則1、 從實(shí)原則：一切從事實(shí)和證據(jù)出發(fā)，由此判斷保險(xiǎn)事故的性質(zhì)和原因;一切以合同、條款及法律為基準(zhǔn)，由此認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬與范圍；2、 公平原則：采取公正的立場(chǎng)，既不偏袒公司利益，也不遷就客戶不合理的要求，公允至誠(chéng)，盡善良管理人之職責(zé)；3、 效率原則：努力改進(jìn)工作流程，縮短理賠時(shí)效，改善對(duì)客戶的服務(wù)，提高客戶的滿意度，從而取得競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)。三、 理賠人員的基本要求1、 嚴(yán)格遵守并執(zhí)行國(guó)家法律、法規(guī)、公司各項(xiàng)規(guī)章制度及業(yè)務(wù)管理規(guī)定；2、 熟悉、掌握人身險(xiǎn)條款，具備相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能；3、 在授權(quán)范圍內(nèi)，及時(shí)處理人身險(xiǎn)理賠案件，不得超越權(quán)限進(jìn)行查勘、定損、理算、核賠等工作；4、 定期對(duì)賠案進(jìn)行分析研究，將理賠中反映的業(yè)務(wù)操作的不規(guī)范和管理滯后的情況及時(shí)反饋給有關(guān)部門，為核保風(fēng)險(xiǎn)控制及產(chǎn)品完善提供案例與資料，為規(guī)范業(yè)務(wù)、強(qiáng)化管理盡職盡責(zé)；5、 以主動(dòng)、耐心、微笑面對(duì)客戶抱怨，尊重客戶，熱情誠(chéng)懇，以嚴(yán)謹(jǐn)、公正的專業(yè)形象獲得客戶信賴，維護(hù)公司品牌和形象；6、 不得在理賠過程中刁難客戶或以賠謀私，獲取不當(dāng)利益。第二章 常規(guī)案件實(shí)務(wù)人身險(xiǎn)理賠流程圖流程圖說明：1. 接案：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，報(bào)案人向我公司報(bào)案，客服人員詢問并記錄出險(xiǎn)人與出險(xiǎn)事故的相關(guān)信息后，做好報(bào)案登記。2. 調(diào)度：根據(jù)出險(xiǎn)人傷情或病情的基本情況，結(jié)合承保信息、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)時(shí)間等信息，決定并安排是否需要進(jìn)行調(diào)查。3. 調(diào)查：包括現(xiàn)場(chǎng)查勘和后續(xù)調(diào)查。根據(jù)調(diào)度或賠案審核人員的要求，進(jìn)行理賠查勘或調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果及時(shí)反饋審核人員。4. 立案：立案人員按照條款及相關(guān)理賠規(guī)定審核相關(guān)理賠材料，并依據(jù)審核結(jié)果確定是否立案。5. 理算：理算人員對(duì)提交的案卷材料進(jìn)行審核，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任者根據(jù)合同及相關(guān)規(guī)定對(duì)賠付金額進(jìn)行計(jì)算。6. 核賠：核賠人員按照相關(guān)要求對(duì)移入的理賠案卷進(jìn)行審核，對(duì)資料齊全、責(zé)任明確、理算正確者審核通過，否則要求補(bǔ)充資料、重新調(diào)查或重新理算。7. 結(jié)案：結(jié)案人員根據(jù)核賠結(jié)果，分別進(jìn)行給付或拒付的處理，并對(duì)各種理賠資料及時(shí)進(jìn)行歸檔。第一節(jié) 報(bào)案登記一、 報(bào)案人被保險(xiǎn)人本人、受益人或接受其委托代為報(bào)案的人，團(tuán)體投保的，投保單位可以指定經(jīng)辦人統(tǒng)一辦理報(bào)案手續(xù)。二、 報(bào)案方式95590作為全國(guó)人身險(xiǎn)報(bào)案的唯一受理渠道，為客戶提供專業(yè)化人身險(xiǎn)報(bào)案服務(wù)。所有人身險(xiǎn)的報(bào)案均由95590專線統(tǒng)一受理和操作，錄入客戶服務(wù)管理系統(tǒng)。1、客戶直接通過95590電話報(bào)案95590專線座席人員接到客戶人身險(xiǎn)報(bào)案，按照人身險(xiǎn)相關(guān)報(bào)案話術(shù)，記錄客戶報(bào)案信息并錄入客戶系統(tǒng)，完成報(bào)案工作。（涉外險(xiǎn)種和包含第三方服務(wù)的險(xiǎn)種報(bào)案可采用柜臺(tái)報(bào)案方式）2、客戶至機(jī)構(gòu)柜臺(tái)報(bào)案的操作（1）客戶直接向業(yè)務(wù)員或機(jī)構(gòu)柜面報(bào)案，可由業(yè)務(wù)員或柜面工作人員先行受理客戶報(bào)案，請(qǐng)客戶填寫人身險(xiǎn)報(bào)案登記表，在確認(rèn)系統(tǒng)內(nèi)無相關(guān)客戶報(bào)案記錄后，可以根據(jù)案件數(shù)量以及復(fù)雜程度不同，選擇以下不同的轉(zhuǎn)報(bào)方式將相關(guān)案件信息轉(zhuǎn)報(bào)95590專線：簡(jiǎn)單案件或數(shù)量在1-3件內(nèi)的案件：可以直接通過撥打95590專線完成案件受理錄入，或由分支機(jī)構(gòu)相關(guān)專人將案件信息錄入電子表格人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)報(bào)案登記表，通過各分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)案AM發(fā)送至95590專線指定用戶（用戶名:全國(guó)客服中心業(yè)務(wù)管理部通告）；案件數(shù)量較多（在4件以上的）或復(fù)雜案件：由分支機(jī)構(gòu)相關(guān)專人將案件信息錄入電子表格人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)報(bào)案登記表（可以用電子表格形式），通過各分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)案AM發(fā)送至95590專線指定用戶；（2）95590值班經(jīng)理收到各分支機(jī)構(gòu)案件處理人發(fā)送的人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)報(bào)案登記表，立即安排相關(guān)人員補(bǔ)錄報(bào)案，并在原登記表上備注每筆案件的報(bào)案號(hào)。（3）報(bào)案受理錄入完畢后，發(fā)回值班經(jīng)理審核，對(duì)于分配多人處理的案件，值班經(jīng)理應(yīng)將結(jié)果匯總在原登記表上，再及時(shí)回傳對(duì)應(yīng)各分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)一AM號(hào)碼，同時(shí)抄發(fā)95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人備存。各分支機(jī)構(gòu)均需明確指定一名人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人，作為與95590專線的日常溝通聯(lián)系，其主要工作： 將分支機(jī)構(gòu)直接受理的客戶案件信息，轉(zhuǎn)報(bào)95590專線； 追蹤并處理特殊案件（無保單案件，非保險(xiǎn)責(zé)任案件等），并與95590專線及時(shí)溝通處理； 負(fù)責(zé)定期對(duì)無效報(bào)案數(shù)據(jù)的核實(shí)、反饋； 對(duì)于其他涉及人身險(xiǎn)報(bào)案的問題，與95590專線溝通協(xié)調(diào)處理。注意事項(xiàng)： 95590專線座席對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任不作判斷，如實(shí)記錄案件信息，由承保公司對(duì)案件的責(zé)任和案件的真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定： 承保公司確定案件在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，則正常流入下一理賠環(huán)節(jié)； 承保公司確定案件不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，則由分支機(jī)構(gòu)相關(guān)人員撥打95590，提供報(bào)案號(hào)進(jìn)行案件注銷。三、 報(bào)案要求：（一）報(bào)案時(shí)間的要求：人身險(xiǎn)條款規(guī)定通常為保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)報(bào)案，具體參照條款規(guī)定執(zhí)行。 （二）報(bào)案人應(yīng)提供以下關(guān)鍵信息：1. 出險(xiǎn)人姓名、身份證件號(hào)碼、投保人姓名或名稱等個(gè)人識(shí)別信息；2. 出險(xiǎn)人類別：被保險(xiǎn)人、附屬被保險(xiǎn)人、連帶被保險(xiǎn)人等；3. 保險(xiǎn)合同號(hào)碼、險(xiǎn)種名稱等合同識(shí)別信息；4. 出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、簡(jiǎn)要經(jīng)過和結(jié)果等出險(xiǎn)事故信息；5. 所患疾病名稱、就診醫(yī)院、住院時(shí)間、科室名稱、病案號(hào)等醫(yī)療信息6. 報(bào)案人姓名、聯(lián)系電話、地址等相關(guān)信息。四、 作業(yè)流程（一）詢問案情：95590座席接到報(bào)案電話時(shí)，根據(jù)報(bào)案人提供的信息，及時(shí)作報(bào)案登記，在客戶服務(wù)管理系統(tǒng)報(bào)案任務(wù)處理環(huán)節(jié)中查詢保單信息，并按照系統(tǒng)提示的報(bào)案登記內(nèi)容逐項(xiàng)詢問并實(shí)時(shí)錄入客戶服務(wù)管理系統(tǒng)，主要詢問內(nèi)容如下：1. 是否屬于我公司承保案件：包括確認(rèn)被保險(xiǎn)人名稱、投保險(xiǎn)種、保單號(hào)碼等；2. 出險(xiǎn)時(shí)間/就診時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)/就診醫(yī)院、出險(xiǎn)原因/疾病名稱、出險(xiǎn)經(jīng)過、人員傷亡情況（意外事故時(shí)）、是否采取施救措施和善后處理、報(bào)案人姓名、聯(lián)系人及聯(lián)系電話等要素。同時(shí)請(qǐng)報(bào)案人（或請(qǐng)其通知被保險(xiǎn)人/受益人）盡快填寫人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書,提交保險(xiǎn)公司。意外事故造成被保險(xiǎn)人死亡或重大傷殘的案件，或預(yù)計(jì)賠付金額較大的案件、社會(huì)影響較大的案件，報(bào)案人在事故第一現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案的，接報(bào)案人（95590座席或各分支機(jī)構(gòu)客服人員）應(yīng)告知其要盡量保護(hù)好第一現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)通知承保公司盡快安排理賠人員趕赴第一現(xiàn)場(chǎng)查勘。（二）報(bào)案登記：詢問案情并錄入系統(tǒng)后,接案人員應(yīng)及時(shí)在客戶信息查詢系統(tǒng)中查詢與出險(xiǎn)人有關(guān)的保單,而后根據(jù)查詢結(jié)果分別進(jìn)行下述處理：1受理報(bào)案經(jīng)查詢，出險(xiǎn)人持有有效保險(xiǎn)合同的，進(jìn)行以下操作（1）判斷是否異地出險(xiǎn)，分類提交95590座席對(duì)比客戶描述的出險(xiǎn)地點(diǎn)/就診醫(yī)院和保單載明的承保公司，判斷案件是否異地出險(xiǎn)。非異地出險(xiǎn)，則直接提交至承保公司，生成報(bào)案號(hào)。異地出險(xiǎn)，則在客戶服務(wù)管理系統(tǒng)中點(diǎn)擊“雙代”選項(xiàng)，提交至雙代調(diào)度崗，生成報(bào)案號(hào)。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)，如果其持有我公司多份人身保險(xiǎn)合同（指主險(xiǎn)），則必須一份合同做一個(gè)報(bào)案。如果保險(xiǎn)事故導(dǎo)致一份合同下的主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)都需要承擔(dān)責(zé)任，則附加險(xiǎn)與主險(xiǎn)做同一個(gè)報(bào)案。如果同一保險(xiǎn)合同下有多個(gè)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)，則對(duì)每一個(gè)出險(xiǎn)人都單獨(dú)做一個(gè)報(bào)案。（2）“無保單報(bào)案”受理根據(jù)客戶提供的信息無法查詢到保單，或有保單但案件無法提交，均視為無保單報(bào)案類型。具體受理流程 95590專線座席記錄客戶信息及相關(guān)資料，在客戶服務(wù)管理系統(tǒng)中無保單報(bào)案頁(yè)面進(jìn)行受理； 案件受理成功后，系統(tǒng)生成業(yè)務(wù)流水號(hào)； 承保公司根據(jù)無保單案件信息查詢其對(duì)應(yīng)的保單后，將查詢到的保單號(hào)和無保單業(yè)務(wù)流水號(hào)以電話形式轉(zhuǎn)報(bào)至95590專線； 95590專線根據(jù)承保公司轉(zhuǎn)報(bào)信息進(jìn)行案件受理，同時(shí)注銷無保單業(yè)務(wù)號(hào)。特殊情況 若承保公司無法查詢到保單號(hào)，需反饋95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人，由95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人安排人員與客戶聯(lián)系處理。 若承保公司判斷該案件非本機(jī)構(gòu)承保，需反饋95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人，由95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人統(tǒng)一進(jìn)行改派處理。 若承保公司確定案件非我司承保需作注銷操作，則由分支機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)人撥打95590，提供業(yè)務(wù)號(hào)進(jìn)行案件注銷。若需注銷案件超過4件以上的，分支機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)人應(yīng)填寫報(bào)案案件注銷登記表，發(fā)送95590專線指定用戶（用戶名:全國(guó)客服中心業(yè)務(wù)管理部通告）。（3）涉外險(xiǎn)種和包含第三方服務(wù)險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)受理 外語(yǔ)（英語(yǔ)）報(bào)案可直接與指定專人聯(lián)系，協(xié)助完成報(bào)案或信息登記。 “全球醫(yī)療保險(xiǎn)”、“旅行意外險(xiǎn)”等涉外保單，如無語(yǔ)言溝通障礙的，則按正常流程受理；如不能受理的，使用三方通話或轉(zhuǎn)承保公司進(jìn)行處理。（4）雙代案件只可由承保公司提出注銷申請(qǐng)。出險(xiǎn)地公司遇需注銷案件，須與承保公司溝通后致電95590進(jìn)行注銷。2不受理報(bào)案（1）經(jīng)查詢，對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)效力終止的保險(xiǎn)合同或出險(xiǎn)事故明顯不屬于投保人所投保險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)合同（例如投保人投保僅含死亡責(zé)任的險(xiǎn)種，報(bào)案時(shí)所報(bào)出險(xiǎn)事故為醫(yī)療費(fèi)用的支出），在報(bào)案登記中記錄不受理原因后告知報(bào)案人。（2）經(jīng)查詢，對(duì)于出險(xiǎn)前做過被保險(xiǎn)人人數(shù)減少的批改處理，致使出險(xiǎn)人不在被保險(xiǎn)人范圍內(nèi)的，在報(bào)案登記中記錄不受理原因后告知報(bào)案人。3注意事項(xiàng)（1）出險(xiǎn)人信息不詳、無法查詢的，應(yīng)盡快通知報(bào)案人補(bǔ)充提供出險(xiǎn)人信息，以確認(rèn)出險(xiǎn)人真實(shí)身份。（2）報(bào)案人就同一保險(xiǎn)事故對(duì)前次報(bào)案所作的補(bǔ)充告知，接案人員應(yīng)視同一次報(bào)案，在原報(bào)案登記中作補(bǔ)充登記。（3）經(jīng)查詢，出險(xiǎn)人還持有其他尚未報(bào)案但應(yīng)由公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的有效保單，應(yīng)進(jìn)行報(bào)案登記，盡快通知報(bào)案人補(bǔ)充該有效保單及相關(guān)資料，待材料齊全后逐單進(jìn)行立案。第二節(jié) 調(diào)度一、 調(diào)度通知95590專線人員做好報(bào)案登記，錄入報(bào)案信息后，通知承保公司理賠調(diào)度人員，系統(tǒng)也會(huì)將報(bào)案信息自動(dòng)流轉(zhuǎn)到對(duì)應(yīng)的承保公司理賠調(diào)度崗。二、 核實(shí)案情各級(jí)調(diào)度人員在接到調(diào)度通知后必須及時(shí)從非車險(xiǎn)理賠工作流系統(tǒng)中查詢報(bào)案記錄并與客戶取得電話聯(lián)系,核實(shí)案情、補(bǔ)充報(bào)案信息。三、 判斷是否需要查勘根據(jù)報(bào)案記錄及與客戶電話聯(lián)系獲得的信息，及時(shí)了解出險(xiǎn)人傷情或病情的基本情況，報(bào)送至人身險(xiǎn)理賠人員，由其依據(jù)傷者或患者的基本情況，結(jié)合承保信息、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)時(shí)間等信息，決定是否需要進(jìn)行調(diào)查，并反饋調(diào)度人員。 （一）對(duì)于下列人身險(xiǎn)案件，調(diào)度人員能夠作出判斷的，可以不咨詢理賠人員直接調(diào)度人員進(jìn)行查勘：1. 涉及身故的案件。 2. 意外險(xiǎn)保險(xiǎn)單或者批單生效后2日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。 3. 健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后60日內(nèi)出險(xiǎn)或可擇期手術(shù)治療的案件。 4. 投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。 （二）對(duì)于下列人身險(xiǎn)案件，調(diào)度人員能夠做出判斷的，可以直接進(jìn)行調(diào)度；暫時(shí)不能做出判斷的，應(yīng)先聯(lián)系人身險(xiǎn)理賠人員再做處理： 1. 預(yù)計(jì)給付金額中，意外傷殘給付金超過10000元、意外或疾病住院醫(yī)療費(fèi)用超過3000元的案件。 2. 有屬于投保前已患疾病、先天性疾病和遺傳性疾病的案件。 3. 保險(xiǎn)事故的原因及其真實(shí)性存在疑問的案件。 4. 案件事實(shí)不清，可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件。（三）對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件，迅速通知、調(diào)度查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，必要時(shí)將報(bào)案信息通知承保公司有關(guān)人員，以便其決定是否參加現(xiàn)場(chǎng)查勘工作。（四）不需要查勘或調(diào)查的案件，調(diào)度人員應(yīng)告知客戶申請(qǐng)理賠時(shí)需要提供哪些證明材料，并提醒客戶為保證理賠申請(qǐng)順利實(shí)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)療行為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 請(qǐng)?jiān)诳h級(jí)以上公立醫(yī)院進(jìn)行治療； 若需急救生命或短期內(nèi)不宜移動(dòng)，可就近治療，但需及時(shí)向保險(xiǎn)公司理賠人員申請(qǐng)，并在七日內(nèi)轉(zhuǎn)至我公司指定的醫(yī)院治療； 治療過程中請(qǐng)使用符合社保規(guī)定的藥品及診療服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)。四、 人身險(xiǎn)案件雙代調(diào)度操作規(guī)程按照全國(guó)客戶服務(wù)中心人身險(xiǎn)雙代調(diào)度操作規(guī)程執(zhí)行（詳見中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司非車險(xiǎn)、人身險(xiǎn)雙代案件接報(bào)案、調(diào)度及立案操作暫行辦法大地財(cái)保辦發(fā)2008256號(hào)）。五、 重大案件對(duì)共同災(zāi)難案件（3人及3人以上的群死群傷）、高額案件（報(bào)損金額在人民幣10萬元以上）等重大案件，調(diào)度人員必須詳細(xì)了解案情、詢問損失情況。對(duì)暫時(shí)無法了解清楚的情況，應(yīng)告知客戶進(jìn)一步落實(shí)后在30分鐘內(nèi)補(bǔ)報(bào)。在接到重大案件報(bào)案通知后10分鐘內(nèi)，應(yīng)將有關(guān)情況及時(shí)逐級(jí)向人身險(xiǎn)理賠主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便及時(shí)進(jìn)行處理，有效控制風(fēng)險(xiǎn)或避免損失擴(kuò)大。第三節(jié) 調(diào)查一、 調(diào)查目的：人身險(xiǎn)案件調(diào)查的目的是了解造成保險(xiǎn)事故的原因、過程及其真實(shí)性，排除逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，以支持理賠人員作出正確的理賠決定。二、 下列人身險(xiǎn)案件必須及時(shí)進(jìn)行調(diào)查：1. 所有身故案件。 2. 意外險(xiǎn)案件及一般疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（包括殘疾、燒傷、醫(yī)療費(fèi)用、疾病定額給付、住院補(bǔ)貼）報(bào)損、估損或立案金額超過3000元的案件。3. 意外險(xiǎn)保單或者批單生效后2日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。 4. 與政府或企事業(yè)單位合作的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，凡超過基本醫(yī)療支付限額后向我公司索賠的，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)請(qǐng)治療地的機(jī)構(gòu)代查勘。代查勘有困難的，應(yīng)定期派人到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查（原則上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于30%）。5. 有可能存在先天性疾病和遺傳性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后60日內(nèi)出險(xiǎn)或進(jìn)行擇期手術(shù)治療的案件，以明確是否存在帶病投保、是否存在既往癥等情形。6. 投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。7. 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠案：所患疾病或傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)赝惣膊』騻Φ尼t(yī)療費(fèi)用水平存在明顯不合理現(xiàn)象時(shí)。8. 保險(xiǎn)事故的原因及其真實(shí)性存在疑問，可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件。9. 總、分公司或上級(jí)核賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的案件（如保險(xiǎn)期間內(nèi)索賠申請(qǐng)次數(shù)3次，醫(yī)院、被保險(xiǎn)人、業(yè)務(wù)員有不良記錄者等）。三、 調(diào)查形式1. 查勘事故現(xiàn)場(chǎng)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行拍照、錄像；2. 詢問投保人和被保險(xiǎn)人；3. 詢問當(dāng)事人、見證人、知情人；4. 查驗(yàn)有關(guān)事故的書證、物證，如：交通管理部門的交通事故認(rèn)定書、企事業(yè)單位的工傷事故報(bào)告等。5. 詢問負(fù)責(zé)診療的醫(yī)務(wù)人員及查閱病案資料，如：病案資料調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)調(diào)查等。四、 作業(yè)流程（一）制訂方案調(diào)查人員收到調(diào)度人員調(diào)查指令或收到案件審核人員的人身險(xiǎn)理賠調(diào)查通知書后，應(yīng)及時(shí)了解案件信息，根據(jù)提示的調(diào)查要點(diǎn)，制訂調(diào)查計(jì)劃，設(shè)計(jì)調(diào)查形式與方法，必要時(shí)與被調(diào)查對(duì)象事先聯(lián)系相關(guān)事宜。（二）實(shí)施調(diào)查1. 對(duì)于需要證明就診事實(shí)、住院情況的案件：應(yīng)到就診醫(yī)院向主治醫(yī)師了解出險(xiǎn)人所有的病情、病史，查閱病史、診斷記錄、病歷卡、出院小結(jié)等相關(guān)資料，并與被保險(xiǎn)人提供的資料比對(duì)、核實(shí)，如有不相符或涂改、修改之外，應(yīng)復(fù)印或拍照取證，復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)院公章。對(duì)于不能復(fù)印及拍照病歷資料的醫(yī)院，調(diào)查人員應(yīng)填寫人身險(xiǎn)病歷查閱摘要。對(duì)有轉(zhuǎn)院情況的案件，調(diào)查人員應(yīng)盡可能到所有治療過的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查、取證；調(diào)查時(shí)應(yīng)注意是否所有經(jīng)過治療的醫(yī)院都是我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院；對(duì)于經(jīng)過住院治療的，還應(yīng)查證住院標(biāo)準(zhǔn)是否超標(biāo)。2. 對(duì)屬于交通事故且需要調(diào)查的案件，調(diào)查人員應(yīng)到交通、公安等事故處理部門進(jìn)行調(diào)查取證。重點(diǎn)了解案發(fā)原因、經(jīng)過、責(zé)任歸屬及處理結(jié)果。對(duì)于在事故現(xiàn)場(chǎng)的報(bào)案，還應(yīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘取證。3. 對(duì)發(fā)生在建筑工地、工廠車間等地點(diǎn)的工傷事故，應(yīng)赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘取證，查明事故的原因和經(jīng)過，是否屬于職業(yè)病，事故發(fā)生前是否有飲酒、酗酒等行為。如果是不記名承保的業(yè)務(wù)，要核實(shí)出險(xiǎn)人姓名是否與雇員名冊(cè)一致、最近3個(gè)月的工資表，是否有用工合同。4. 對(duì)需要進(jìn)行其他方面查勘的案件，應(yīng)就所需調(diào)查的內(nèi)容向相關(guān)部門或人員進(jìn)行取證。5. 調(diào)查人員在查勘過程中，應(yīng)盡可能地就申請(qǐng)人在同業(yè)公司投?；蛩髻r的情況與同業(yè)公司進(jìn)行信息交流。對(duì)于出險(xiǎn)人同時(shí)持有其它保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)合同的案件，應(yīng)查明該承保公司的調(diào)查結(jié)果及處理意見。6. 取證應(yīng)注意時(shí)效性、權(quán)威性和真實(shí)性，全面、客觀地審查核實(shí)證明材料是否符合下列條件：（1） 必須是客觀存在的事實(shí)材料。（2） 必須是與案件相關(guān)聯(lián)的事實(shí)材料。（3） 必須是法律容許的事實(shí)材料。（4） 必須是通過合法途徑取證的事實(shí)材料。 （三）撰寫調(diào)查報(bào)告每次調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查人員應(yīng)撰寫人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查報(bào)告，調(diào)查報(bào)告必須真實(shí)、完整、不加主觀推測(cè)判斷，并附有關(guān)證明材料。主要記錄： 出險(xiǎn)人信息：包括報(bào)案號(hào)、姓名、性別、身份證件名稱及號(hào)碼等； 調(diào)查簡(jiǎn)要經(jīng)過：包括調(diào)查時(shí)間、地點(diǎn)等； 出險(xiǎn)信息：例如出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、出險(xiǎn)經(jīng)過，就診醫(yī)院、時(shí)間、住院天數(shù)及起止時(shí)間等。此外，在調(diào)查報(bào)告中還應(yīng)注明所附單證名稱及件數(shù)，最后準(zhǔn)確記錄調(diào)查報(bào)告形成的時(shí)間。在保險(xiǎn)事故現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查，還應(yīng)及時(shí)形成人身險(xiǎn)案件理賠現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄，并提供現(xiàn)場(chǎng)照片、錄像等資料。對(duì)案件有關(guān)當(dāng)事人以及知情人的談話調(diào)查，應(yīng)及時(shí)形成人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查筆錄，記錄調(diào)查人姓名、調(diào)查時(shí)間、被調(diào)查人姓名、職業(yè)、年齡、工作單位以及被調(diào)查人所提供的相關(guān)內(nèi)容，并請(qǐng)被調(diào)查人簽字。五、 調(diào)查結(jié)果的處理1. 對(duì)調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)需要申請(qǐng)人進(jìn)一步提供證明材料的，調(diào)查人員應(yīng)在調(diào)查報(bào)告中作特別說明，提示審核人員通知申請(qǐng)人盡快補(bǔ)齊所需材料。待申請(qǐng)人補(bǔ)齊材料后，審核人員根據(jù)新的資料判斷是否需要再次進(jìn)行調(diào)查。2. 資料齊全且已形成完整調(diào)查報(bào)告的，調(diào)查人員應(yīng)將調(diào)查報(bào)告及時(shí)提交初審人員。3. 如調(diào)查人員委托同業(yè)公司、公估公司或其他單位代查勘的，應(yīng)認(rèn)真填寫人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查委托函，確保被保險(xiǎn)人個(gè)人信息準(zhǔn)確無誤，提出明確調(diào)查事項(xiàng)及要求。待調(diào)查報(bào)告返回后，調(diào)查人員據(jù)此調(diào)查報(bào)告，并根據(jù)具體情況判斷是否需要進(jìn)一步代查勘或?qū)?bào)告提交初審人員。六、 注意事項(xiàng)1調(diào)查人員在調(diào)查過程中禁止就理賠事項(xiàng)做出任何形式的承諾；2應(yīng)實(shí)行雙人調(diào)查，遵循回避原則。第四節(jié) 立案一、 立案條件 （一）對(duì)保險(xiǎn)合同的要求保險(xiǎn)合同在有效期間內(nèi)（出險(xiǎn)時(shí)對(duì)保險(xiǎn)合同有效性有爭(zhēng)議或可能引起糾紛的，應(yīng)予立案）。 （二）對(duì)申請(qǐng)人的要求申請(qǐng)人應(yīng)為符合保險(xiǎn)合同約定或相關(guān)法律規(guī)定的具有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。具體為：1. 在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人身故的，由受益人作為申請(qǐng)人，沒有受益人的，由被保險(xiǎn)人的繼承人作為申請(qǐng)人；2. 條款規(guī)定被保險(xiǎn)人與受益人為同一人時(shí),由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人；3. 受益人或繼承人為未成年人的，由其法定監(jiān)護(hù)人作為申請(qǐng)人；4. 被保險(xiǎn)人、受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人也可委托他人（包括投保單位）代為申請(qǐng)。 （三）對(duì)理賠申請(qǐng)書及各種證明材料的要求 根據(jù)理賠規(guī)定和理賠申請(qǐng)類別提供相應(yīng)的證明材料。二、 立案規(guī)則（一）立案采取逐人逐單立案的方式，即對(duì)申請(qǐng)人提出每個(gè)被保險(xiǎn)人的每份保險(xiǎn)合同按合同號(hào)碼分別立案并編制立案編號(hào)。（二）立案編號(hào)由系統(tǒng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則自動(dòng)產(chǎn)生。（三）對(duì)于能確定出險(xiǎn)事故不在保險(xiǎn)有效期內(nèi)、不屬于保險(xiǎn)責(zé)任、超過法定訴訟時(shí)效，或非本公司承保的業(yè)務(wù)，由接案人員通知申請(qǐng)人不予立案，并請(qǐng)申請(qǐng)人在人身險(xiǎn)案件理賠決定通知書上簽字認(rèn)可。（四）立案時(shí)限的要求： 意外險(xiǎn)案件（不包括學(xué)生平安保險(xiǎn)）報(bào)案后30個(gè)工作日必須完成立案工作。立案后15個(gè)工作日內(nèi)允許調(diào)整估損金額。超過以上時(shí)限由機(jī)構(gòu)提出補(bǔ)立案申請(qǐng)，分公司客服負(fù)責(zé)人審核簽字后上報(bào)95590專線進(jìn)行補(bǔ)立案。 學(xué)生平安保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)案件，立案不受上述時(shí)限限制。但電銷的重大疾病及意外傷害保險(xiǎn)（WND），大中華團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（WNE）、大中華個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)（WNF）立案時(shí)限為45個(gè)工作日。（五）立案估損金額應(yīng)以保險(xiǎn)合同（包括條款和保險(xiǎn)協(xié)議）為依據(jù)，結(jié)合特別約定、調(diào)查報(bào)告、客戶提供的理賠資料進(jìn)行評(píng)估，力求接近實(shí)際賠付金額。嚴(yán)禁故意低估損失金額，發(fā)現(xiàn)誤差應(yīng)及時(shí)修正。三、 作業(yè)流程（一） 資料接收申請(qǐng)理賠時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提交理賠證明資料，并填寫人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單；如申請(qǐng)人委托他人辦理理賠申請(qǐng)的，受托人還應(yīng)提交人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)授權(quán)委托書原件和受托人、申請(qǐng)人身份證原件。（二） 立案審核1. 審核保險(xiǎn)合同的有效性：初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、人身險(xiǎn)保單抄單、人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及相關(guān)證明材料判斷申請(qǐng)理賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效、保險(xiǎn)責(zé)任是否終止、出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)期間內(nèi)，申請(qǐng)人申請(qǐng)索賠是否超過索賠期間。2. 經(jīng)認(rèn)定有效的保險(xiǎn)合同，審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)：（1） 出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故；（2） 出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)合同載明的任何一種除外責(zé)任的情形；（3） 建筑工程意外險(xiǎn)、補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，出險(xiǎn)地點(diǎn)是否在合同約定的施工或作業(yè)地點(diǎn)。3. 對(duì)于出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，根據(jù)保險(xiǎn)合同、人身險(xiǎn)保單抄單、人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及相關(guān)證明材料進(jìn)一步審核以下內(nèi)容：（1） 被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人是否在條款規(guī)定的投保范圍內(nèi)。主要方法是： 從承保時(shí)年齡、在職、在崗情況等方面審核被保險(xiǎn)人是否在條款約定的投保范圍內(nèi)； 審核被保險(xiǎn)人投保時(shí)是否存在條款中所約定的既往癥； 審核連帶被保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系、健康狀況，以判斷連帶被保險(xiǎn)人是否符合投保條件。（2） 多被保險(xiǎn)人的險(xiǎn)種（例如大地全家保意外傷害保險(xiǎn)），在投保時(shí)不明確每個(gè)被保險(xiǎn)人的保額、而是在出險(xiǎn)時(shí)按照被保險(xiǎn)人的人數(shù)均分保額的，因此必須明確出險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人的人數(shù)；（3） 對(duì)于有疾病觀察期的險(xiǎn)種（例如大地狀元樂附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等），判斷被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人是否在觀察期內(nèi)出險(xiǎn)；（4） 對(duì)于及時(shí)續(xù)保可以取消觀察期的險(xiǎn)種，判斷被保險(xiǎn)人是否及時(shí)續(xù)保，從而判斷是否免除觀察期；（5） 判斷出險(xiǎn)事故的類型，檢查申請(qǐng)人所提供的事故證明材料是否完整、有效： 根據(jù)人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及相關(guān)事故證明材料判斷出險(xiǎn)事故的類型，如身故給付、重大疾病給付、殘疾給付、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)龋?檢查證明材料是否為相應(yīng)事故類型所需的各種證明材料； 檢查證明材料的效力，即是否為我公司認(rèn)可的醫(yī)療單位，公安部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)所出具，證明材料是否符合習(xí)慣做法、是否有印章及印章是否有效； 如出險(xiǎn)事故類型為殘疾給付的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)證明材料，進(jìn)一步判斷是否需要傷殘觀察。（6） 投保單位經(jīng)辦人代為申請(qǐng)的，其所提供的人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)授權(quán)委托書是否真實(shí)；（7） 出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。4. 確定受益人（1） 受益人為數(shù)人時(shí)，投保時(shí)已約定受益順序和受益份額的，受益人按約定的順序和受益份額享有受益權(quán)；順序在先的受益人享有指定的全部受益權(quán)，次順序受益人只有在前順序受益人喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)的情況下，才能享有指定的受益權(quán)；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。（2） 被保險(xiǎn)人死亡，遇有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的繼承人給付保險(xiǎn)金： 沒有指定受益人的； 受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，或于被保險(xiǎn)人同時(shí)死亡，沒有其他受益人的； 受益人依法喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。（3） 受益人先于被保險(xiǎn)人死亡、或依法喪失受益權(quán)（包括故意造成被保險(xiǎn)人死亡的），或放棄受益權(quán)，尚有其他受益人生存時(shí)，生存的受益人仍享有既定的受益份額。（4） 受益人在被保險(xiǎn)人死亡后，領(lǐng)取保險(xiǎn)金前死亡的，由受益人的繼承人領(lǐng)取保險(xiǎn)金。（5） 對(duì)于保險(xiǎn)合同未指定受益人，或未明確指定受益人(如“法定”)，或所有受益人喪失、放棄受益權(quán)的，應(yīng)由公證部門出具公證書或由法院確定保險(xiǎn)金領(lǐng)款人及份額。5. 做出初審意見：根據(jù)立案審核結(jié)果，分別進(jìn)行如下處理：（1） 符合立案條件的，在人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單上簽名蓋章后，留存公司聯(lián)，客戶聯(lián)交申請(qǐng)人存執(zhí)，進(jìn)行立案登記。（2） 傷殘觀察：出險(xiǎn)事故類型為傷殘給付需要進(jìn)行傷殘觀察的，繕制人身險(xiǎn)案件傷殘觀察通知書，通知申請(qǐng)人待被保險(xiǎn)人觀察期結(jié)束后，及時(shí)與公司聯(lián)系傷殘鑒定事宜。對(duì)進(jìn)行傷殘觀察的案件，需要及時(shí)進(jìn)行立案登記，理賠案卷暫存，待傷殘觀察期滿后，繼續(xù)其他環(huán)節(jié)處理。肢體明顯缺失的，無需傷殘觀察，將肢體部位與被保險(xiǎn)人面部同時(shí)拍照，打印后請(qǐng)被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。（3） 補(bǔ)充材料：申請(qǐng)人提交的證明資料不齊的，在人身險(xiǎn)賠案流轉(zhuǎn)表中注明所缺少的資料名稱，并繕制人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)補(bǔ)充材料通知書（不交給申請(qǐng)人，而是放入案卷中流轉(zhuǎn)，由最終核賠人確認(rèn)后再交付申請(qǐng)人），進(jìn)行立案登記。（4） 理賠調(diào)查確定及案卷移交對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同有效，出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的案件，立案人員根據(jù)理賠資料及證明材料，判斷是否需要理賠調(diào)查，已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)查的，確認(rèn)調(diào)查報(bào)告內(nèi)容是否完整、清晰，符合要求。具體操作如下： 對(duì)于不需要理賠調(diào)查的案件，或者調(diào)查報(bào)告內(nèi)容完整、清晰，符合要求，有助于確定賠案性質(zhì)的，做出初審意見后進(jìn)行立案登記； 對(duì)于沒有進(jìn)行調(diào)查或調(diào)查不充分的，繕制人身險(xiǎn)理賠案件調(diào)查通知書，通知調(diào)查人員進(jìn)一步調(diào)查。待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再作初審意見。（三） 立案登記經(jīng)立案審核符合立案條件的賠案，除明確屬于除外責(zé)任且客戶已接收拒賠處理意見的案件外，立案人員都應(yīng)在系統(tǒng)中及時(shí)進(jìn)行立案登記處理。1. 對(duì)報(bào)案登記中記錄不全的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充錄入；對(duì)報(bào)案登記中記錄不準(zhǔn)確的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)正。如果立案登記中的“出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果”與報(bào)案登記時(shí)的不符，則不予更正，保留報(bào)案登記時(shí)的記錄備查。如果對(duì)報(bào)案、立案登記中的不符或矛盾之處有疑問而申請(qǐng)人無法做出合理的解釋，應(yīng)及時(shí)做理賠調(diào)查，以了解事實(shí)真相。2. 申請(qǐng)人對(duì)多個(gè)保險(xiǎn)合同提出的理賠申請(qǐng)，應(yīng)分別立案登記，記錄立案編號(hào)、立案時(shí)間等。3. 立案估損金額應(yīng)區(qū)分不同險(xiǎn)別，分別對(duì)身故、殘疾、醫(yī)療費(fèi)用、住院補(bǔ)貼、收入補(bǔ)償、醫(yī)療和身故援助等不同責(zé)任進(jìn)行估損，盡可能地減小偏差。（四） 繕制保單抄單經(jīng)立案登記的理賠申請(qǐng)，立案人員從系統(tǒng)中打印保單抄單，為理賠申請(qǐng)的后續(xù)處理提供資料及依據(jù)。抄單內(nèi)容包括：保險(xiǎn)合同號(hào)、險(xiǎn)種名稱、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)時(shí)間及交費(fèi)憑證號(hào)碼、被保險(xiǎn)人姓名、性別、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保險(xiǎn)金額、核保決定、特別約定以及該保險(xiǎn)合同附有的所有批單內(nèi)容等重要信息。立案人員進(jìn)行立案后，將人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書、人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)授權(quán)委托書、人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單、人身險(xiǎn)保單抄單以及各種證明材料裝入檔案袋，形成理賠案卷，填寫好相關(guān)內(nèi)容、人身險(xiǎn)理賠案件流轉(zhuǎn)表后移交理算人員，并做好案卷移交記錄。第五節(jié) 單證管理及上傳一、 單證接收1. 理賠人員自受理賠案開始，對(duì)被保險(xiǎn)人或理賠申請(qǐng)人提交的理賠申請(qǐng)書、理賠委托書、被保險(xiǎn)人身份證明、公安、交警、法院等行政及司法機(jī)關(guān)、鑒定部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他第三方出具的各種證明材料等資料，應(yīng)認(rèn)真審核單證各項(xiàng)內(nèi)容是否填寫完整，日期是否合理、簽名和印章是否清晰有效。如有錯(cuò)誤或遺漏之處，應(yīng)重新填寫或請(qǐng)申請(qǐng)人到相關(guān)部門重新開具。2. 理賠人員接收查勘、定損、核損、理算各個(gè)環(huán)節(jié)人員流轉(zhuǎn)來的調(diào)查報(bào)告、詢問筆錄、醫(yī)療費(fèi)用核定表、賠款計(jì)算書、領(lǐng)款拒賠通知書等內(nèi)部單證時(shí)，必須審核所提供的單證是否齊全，各項(xiàng)內(nèi)容是否按照規(guī)范填寫，是否有漏填或錯(cuò)填，是否簽字、蓋章，并做好交接記錄。二、 單證上傳為了提高人身險(xiǎn)理賠工作效率，降低理賠成本，方便上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)理賠工作質(zhì)量的檢查和抽查，對(duì)于估損金額在1000元以上（含1000元）的人身保險(xiǎn)案件，原則上不要求將理賠案卷寄送到上級(jí)機(jī)構(gòu)，而是應(yīng)將相關(guān)賠案中與被保險(xiǎn)人、受益人身份、保險(xiǎn)責(zé)任、賠付金額認(rèn)定的全部資料上傳理賠系統(tǒng)，由上級(jí)核賠人在系統(tǒng)中進(jìn)行審核及檢查。單證資料分為基本單證（各種類型案件通用）和補(bǔ)充單證（不同類型案件適用），具體規(guī)定與要求見下表：說明：1、 所有上傳的資料的內(nèi)容應(yīng)與案卷中的完全一致。2、 單證資料在上傳前應(yīng)對(duì)掃描或拍攝的圖片進(jìn)行預(yù)覽，確?？梢郧逦R(shí)別，文件大小適中，既便于審核，又不過多占用系統(tǒng)資源。3、 原則上要求對(duì)資料或單證的原件進(jìn)行掃描或拍照后上傳。4、 同一類型的資料按照時(shí)間先后順序依次上傳。5、 上級(jí)核賠人對(duì)于上傳資料不完整的賠案應(yīng)予以回退。6、 所有進(jìn)行調(diào)查的案件，必須將人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查報(bào)告上傳系統(tǒng)：（1） 所有身故案件（2） 意外險(xiǎn)案件及一般疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（包括殘疾、燒傷、醫(yī)療費(fèi)用、疾病定額給付、住院補(bǔ)貼）報(bào)損、估損或立案金額超過3000元的案件。（3） 意外險(xiǎn)保單或者批單生效后2日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。（4） 與政府或企事業(yè)單位合作的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，凡超過基本醫(yī)療支付限額后向我公司索賠的，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)請(qǐng)治療地的機(jī)構(gòu)代查勘。代查勘有困難的，應(yīng)定期派人到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查（原則上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于30%）。（5） 有可能存在先天性疾病和遺傳性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后60日內(nèi)出險(xiǎn)或進(jìn)行擇期手術(shù)治療的案件，以明確是否存在帶病投保、是否存在既往癥等情形。（6） 投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。（7） 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠案：所患疾病或傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)赝惣膊』騻Φ尼t(yī)療費(fèi)用水平存在明顯不合理現(xiàn)象時(shí)。（8） 保險(xiǎn)事故的原因及真實(shí)性存在疑問，可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件。（9） 總、分公司或上級(jí)核賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的案件（如保險(xiǎn)期間內(nèi)索賠申請(qǐng)次數(shù)3次，醫(yī)院、被保險(xiǎn)人、業(yè)務(wù)員有不良記錄者等）。7、 醫(yī)療費(fèi)用清單應(yīng)盡量上傳與發(fā)票金額相符的匯總清單，每日費(fèi)用清單一般不做要求。8、 經(jīng)法院判決或調(diào)解的案件必須上傳判決書或調(diào)解書。9、 超權(quán)限案件應(yīng)上傳人身險(xiǎn)案件審批表，有預(yù)付賠付的案件應(yīng)上傳人身保險(xiǎn)預(yù)付賠款申請(qǐng)表。10、 所有需要調(diào)查案件的人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查報(bào)告，估損1000元以上的案件的出險(xiǎn)人身份證明、人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，必須在立案前上傳系統(tǒng)，否則系統(tǒng)不允許立案。11、 涉及直接理賠費(fèi)用的案件：對(duì)與直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括直接理賠費(fèi)用列支審批表）和發(fā)票必須全部上傳至理賠系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的賠案，單證和票據(jù)不完整的，核賠不予通過。（請(qǐng)嚴(yán)格按照大地財(cái)保辦發(fā)2009345號(hào)文件關(guān)于加強(qiáng)直接賠職費(fèi)用管理的緊急通知和大地財(cái)保辦發(fā)2009374號(hào)文件關(guān)于進(jìn)一步明確直接賠職費(fèi)用管理有關(guān)事項(xiàng)的通知的要求執(zhí)行）人身險(xiǎn)理賠案件單證上傳要求一覽表估損或立案金額基本單證賠付類型需補(bǔ)充單證其他1000元暫不做要求1000元1. 保單及批單原件2. 被保險(xiǎn)人身份證明3. 理賠申請(qǐng)書4. 受益人身份證明5. 人身險(xiǎn)理賠調(diào)查報(bào)告（估損3000元及以上案件）6. 其他相關(guān)資料：如被保險(xiǎn)人、監(jiān)護(hù)人或受益人授權(quán)委托書、受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明、轉(zhuǎn)賬授權(quán)書等身故意外事故或疾病證明調(diào)查報(bào)告、查勘照片、調(diào)查筆錄等被保險(xiǎn)人死亡證明戶口注銷證明火化或喪葬證明等宣告死亡證明（宣告死亡時(shí)）1、估損金額在3000元及以上的案件必須上傳調(diào)查報(bào)告，否則系統(tǒng)不予立案。2、交通事故案件必須上傳：交通事故認(rèn)定書、駕駛證、行駛證。3、重大案件必須上傳人身險(xiǎn)重大案件呈報(bào)表、人身險(xiǎn)重大案件跟蹤表。4、與直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括直接理賠費(fèi)用列支審批表）和發(fā)票必須全部上傳至理賠系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的賠案，單證和票據(jù)不完整的，核賠不予通過。醫(yī)療費(fèi)用意外事故或疾病證明門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單醫(yī)療費(fèi)用審核表殘疾或燒傷意外事故或疾病證明門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料殘疾程度鑒定報(bào)告燒傷程度鑒定報(bào)告住院補(bǔ)貼意外事故或疾病證明住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料重大疾病定額給付重大疾病證明門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料失能意外事故或疾病證明門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料日常獨(dú)立活動(dòng)能力鑒定報(bào)告緊急援助與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用相關(guān)的證明資料：如醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用、探訪費(fèi)用、航班延誤證明、行李丟失證明等直接理賠費(fèi)用與直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括直接理賠費(fèi)用列支審批表）和發(fā)票。第六節(jié) 理 算一、 案卷接收及審核理算人員接到初審人員立案提交的資料后，應(yīng)對(duì)賠案資料進(jìn)行清點(diǎn)、整理，核對(duì)簽名、簽章是否齊全有效，判斷資料是否齊全、完整，是否足以作出正確的賠款理算，并依判斷結(jié)果分別進(jìn)行如下處理：(一) 補(bǔ)充材料：證明資料不齊的，審核立案、初審人員繕制的人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)補(bǔ)充材料通知書是否已經(jīng)要求申請(qǐng)人提供，如沒有要求的，在補(bǔ)充資料通知書注明所缺少的資料名稱并簽名。如此前尚未繕制補(bǔ)充資料通知書，則由理算人員進(jìn)行繕制。(二) 對(duì)已提交的資料尚有疑義需進(jìn)一步調(diào)查的案件，理算人員繕制人身險(xiǎn)理賠調(diào)查通知書，通知調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查。(三) 提交資料完整的案件，理算人員進(jìn)行理算處理，涉及補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠案，應(yīng)首先進(jìn)行核價(jià)。二、 醫(yī)療費(fèi)用核價(jià)(一) 對(duì)涉及補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠案，理算人員必須進(jìn)行核價(jià)，主要工作內(nèi)容是：1. 被保險(xiǎn)人治療的醫(yī)院是否為符合保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2. 對(duì)被保險(xiǎn)人提供的病歷（住院、門診）、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、治療項(xiàng)目進(jìn)行審核：（1） 醫(yī)療費(fèi)用支出必須與保險(xiǎn)事故導(dǎo)致?lián)p傷或所患疾病密切相關(guān)，對(duì)與保險(xiǎn)責(zé)任無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，即使在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保承擔(dān)的范疇內(nèi)，也應(yīng)予以剔除。（2） 判斷治療、用藥是否屬于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保承擔(dān)的范疇，審核醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單，剔除不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)的費(fèi)用，如對(duì)乙類的藥品、診療及服務(wù)項(xiàng)目剔除首先比例自付費(fèi)用、丙類醫(yī)療費(fèi)用全部剔除。3. 對(duì)被保險(xiǎn)人提供的材料發(fā)現(xiàn)有疑問時(shí)，必須進(jìn)行調(diào)查，明確真實(shí)情況。4. 審核完畢，應(yīng)填寫人身險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用核價(jià)單，并對(duì)診療簽署明確的審核意見及簽名。(二) 核價(jià)流程：1. 審核門急診病歷、住院病歷、出院小結(jié)： 被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后是否立即就診，就診醫(yī)院是否為初診醫(yī)院； 出險(xiǎn)人姓名、年齡、性別與被保險(xiǎn)人是否一致； 最后診斷與初診是否有關(guān)聯(lián)，最后診斷與住院科室、治療是否相符； 各項(xiàng)檢查報(bào)告與最終診斷是否存在對(duì)應(yīng)關(guān)系。2. 審核醫(yī)療費(fèi)發(fā)票： 醫(yī)療費(fèi)發(fā)票是否是為原件：根據(jù)條款規(guī)定，客戶應(yīng)提交醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和費(fèi)用清單的原件。 發(fā)票有無涂改，涂改后有無加蓋醫(yī)院公章； 醫(yī)療費(fèi)是否已在其他途徑獲取補(bǔ)償。3. 審核診療項(xiàng)目：（1） 部分自負(fù)的診療項(xiàng)目（乙類）：被保險(xiǎn)人應(yīng)首先承擔(dān)一定比例的診療費(fèi)用，在理算時(shí)應(yīng)剔除首先比例自付部分。如： X-射線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(ECT)、伽瑪?shù)兜却笮歪t(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目， 具體項(xiàng)目需要查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍表。（2） 完全自費(fèi)的診療項(xiàng)目（丙類）：被保險(xiǎn)人承擔(dān)全部的診療費(fèi)用，在理算時(shí)應(yīng)全部剔除。如： 如掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)； 各種健康體檢、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目； 非功能性整容、矯形手術(shù)； 各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等。 具體項(xiàng)目需要查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍表。（3） 與保險(xiǎn)事故無關(guān)的診療費(fèi)用，包括非必要的檢查、化驗(yàn)費(fèi)用等，如： 各項(xiàng)加收的費(fèi)用：加收拍片費(fèi)，點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)等。 診療項(xiàng)目名稱及費(fèi)用書寫不清楚的，不予給付； 對(duì)診療項(xiàng)目有疑義時(shí)，可核對(duì)醫(yī)師病程記錄與護(hù)理記錄單。4. 審核藥品費(fèi)用（1） 醫(yī)保用藥目錄由國(guó)家及當(dāng)?shù)卣t(yī)保部門制訂，并適時(shí)調(diào)整，應(yīng)適用最新的版本。目錄內(nèi)的藥品分為兩類：甲類：個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用；乙類：個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用，首先自付比例按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不在醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)的用藥（丙類）由被保險(xiǎn)人承擔(dān)全部費(fèi)用，不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍。（2） 審核醫(yī)藥費(fèi)首先應(yīng)剔除與本次保險(xiǎn)事故所需治療無關(guān)的藥品費(fèi)；（3） 對(duì)無批準(zhǔn)文號(hào)的醫(yī)院自制藥品費(fèi)、擅自購(gòu)買的（含無病歷記錄的）藥品費(fèi)（無論其是否屬醫(yī)保范疇）均不予認(rèn)可；（4） 出院帶藥不超過七天的量，門急診治療的，帶藥不超過三天的量，超過部分不予賠付。（5） 對(duì)屬于醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，但沒有提供醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單，導(dǎo)致無法判斷是否與保險(xiǎn)事故所需治療相關(guān)的，應(yīng)要求被保險(xiǎn)人增加自行承擔(dān)的比例，原則上不少于30%。5. 審核醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用： 床位費(fèi)：醫(yī)保規(guī)定僅承擔(dān)普通病房的床位費(fèi)，超過支付標(biāo)準(zhǔn)的部分應(yīng)由被保險(xiǎn)人自負(fù)； 監(jiān)護(hù)病房、層流病房、燒傷病房根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定應(yīng)扣除比例自付部分。 急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)等費(fèi)用均為自費(fèi)。 具體項(xiàng)目需要查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍表。三、 賠款理算對(duì)確定符合保險(xiǎn)責(zé)任的案件，在損失確定的基礎(chǔ)上，理算人員進(jìn)行理算與記錄：(一) 記錄險(xiǎn)種名稱及代碼、保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)合同的特別約定內(nèi)容。(二) 了解既往賠付記錄，確認(rèn)保單是否有其他未決賠案、剩余的保險(xiǎn)金額等有關(guān)事宜。(三) 相關(guān)險(xiǎn)種需要以下明細(xì)記錄：1. 意外事故類型：記錄意外事故類型。2. 疾病保險(xiǎn)：記錄所患疾病名稱。3. 傷殘比例賠付類險(xiǎn)種：記錄傷殘部位、殘疾給付比例。4. 住院及門急診醫(yī)療類險(xiǎn)種：需記錄醫(yī)院名稱、治療日期、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)等明細(xì)給付項(xiàng)目及各自的費(fèi)用。(四) 身故保險(xiǎn)金的理算：1. 確認(rèn)保險(xiǎn)金額；2. 確認(rèn)該被保險(xiǎn)人以往是否有賠付，目前有無其他未決賠案等事宜，以計(jì)算當(dāng)前剩余有效保險(xiǎn)金額；3. 有效保險(xiǎn)金額確定為身故保險(xiǎn)金。4. 給付身故保險(xiǎn)金后該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。(五) 殘疾保險(xiǎn)金的理算1. 確定被保險(xiǎn)人的殘疾程度（1） 被保險(xiǎn)人因意外事故導(dǎo)致明顯體表殘疾的，如肢體缺失等，可由本公司查勘、定損人員根據(jù)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表、意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付表（以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為“殘疾等級(jí)給付表”）確認(rèn)殘疾等級(jí)，對(duì)殘疾部位與被保險(xiǎn)人面部同時(shí)拍攝，打印后請(qǐng)被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)；（2） 被保險(xiǎn)人非明顯體表殘疾，如器官缺失、肢體功能喪失等，或者被保險(xiǎn)人對(duì)我司的殘疾鑒定程度不認(rèn)可的，需根據(jù)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表、意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付表（以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為殘疾等級(jí)給付表）的標(biāo)準(zhǔn)，由我司指定或認(rèn)可的具有鑒定資質(zhì)的醫(yī)院或殘疾鑒定機(jī)構(gòu)出具殘疾等級(jí)證明，并經(jīng)我司理賠人員核實(shí)確認(rèn)。鑒定費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。為了避免對(duì)鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用不當(dāng)或人為因素導(dǎo)致殘疾鑒定結(jié)果與被保險(xiǎn)的實(shí)際傷情不相符而造成理賠工作的被動(dòng)，理賠人員應(yīng)與需要司法鑒定殘疾程度的被保險(xiǎn)人保持聯(lián)系，在進(jìn)行鑒定時(shí)應(yīng)陪同被保險(xiǎn)人前往，一旦發(fā)現(xiàn)鑒定結(jié)論可能有誤，在鑒定人員形成書面鑒定意見之前應(yīng)進(jìn)行充分溝通，以保證鑒定結(jié)果客觀公正。（3） 被保險(xiǎn)人遭受意外傷害后至180日治療仍未結(jié)束的，殘疾等級(jí)的確定按第180日被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)的肢體功能障礙情況，對(duì)照殘疾等級(jí)給付被表確定殘疾等級(jí)。（4） 分公司應(yīng)指導(dǎo)所屬的各中心支公司在當(dāng)?shù)剡x擇1至2家技術(shù)水平高、職業(yè)道德良好的殘疾鑒定機(jī)構(gòu)作為我司指定或認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)，并在分公司備案。機(jī)構(gòu)人身險(xiǎn)理賠人員應(yīng)向殘疾鑒定人員說明我司的人身保險(xiǎn)賠案所執(zhí)行的人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表、意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付表的殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并明確告知不能使用道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定或職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。（特別約定中說明不使用人身保險(xiǎn)賠案殘疾或燒傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的除外）。2. 計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金依據(jù)人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表、意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付表確定的殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例和保險(xiǎn)金額計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金。 殘疾保險(xiǎn)金保險(xiǎn)金額殘疾賠付比例注意事項(xiàng)：被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體殘疾時(shí)，在保額范圍內(nèi)給付所有殘疾保險(xiǎn)金之和；如不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或者同一足時(shí)，僅給付其中一項(xiàng)殘