胃腸道腫瘤的規(guī)范治療與現(xiàn)狀.ppt

胃腸道腫瘤的規(guī)范治療與現(xiàn)狀,廣東省人民醫(yī)院胃腸腫瘤外科 林鋒,胃腸惡性腫瘤,發(fā)病率高 胃癌：男第二，女第四 結(jié)腸癌：男第四，女第三 長期生存率 胃癌：5年約20-30 結(jié)腸癌：5年約40左右 預(yù)后相關(guān) 分期、治療 治療效果與發(fā)達(dá)國家有差距，規(guī)范化治療優(yōu)顯重要,規(guī)范化治療,提高病人的長期生存 改善生活質(zhì)量 評價現(xiàn)行治療的效果 評估新的治療方法 防止過度治療，避免資源浪費(fèi),手術(shù)的個體化,目的：根據(jù)不同分期、術(shù)前、術(shù)中情況、醫(yī)院條件及醫(yī)生技術(shù)水平，是手術(shù)原則的具體化，希望病人獲得最佳治療。 誤解：隨心所欲 縮小?擴(kuò)大?姑息?,胃癌手術(shù),胃切除范圍 淋巴清掃范圍 重建方式 脾、胰聯(lián)合切除問題 晚期胃癌的姑息性手術(shù) 早期胃癌的縮小手術(shù),胃切除范圍,爭論 全胃切除或胃部分切除？ 胃上部癌 全胃切除： 主流，漸成共識 近端胃切除： 很少使用，有條件 胃下部癌 遠(yuǎn)端胃次全切除 全胃切除（歐洲15）,近端胃癌,Kim JH, et al TG 104，PG 43 術(shù)后并發(fā)癥：TG15，PG20 腫瘤復(fù)發(fā)：TG4.8%，PG39.5% 兩組相同分期比較：5年生存率差異顯著性 結(jié)論：PG慎用于早期近端胃癌 不足：非隨機(jī)，病例少 World J Surg. 2006 Oct;30(10):1870-6;,遠(yuǎn)端胃癌,Bozzetti F，et al TG 303，SG 315 術(shù)后死亡：TG 7，SG 4 5年生存率：TG 62.4%，SG 65.3% 多中心隨機(jī)對照，病例數(shù)多 未做QOL分析，1，2期高達(dá)56%-63% Ann Surg 1999;230(2):170-178,T3遠(yuǎn)端胃癌,Manzoni G，et al TG 40，SG 77 死亡率及并發(fā)癥：TG對SG 5%，15%對1.3%，14.3%(p0.05) 中位生存期：TG 23月，SG 38月(P=0.011) 5年生存率：TG 22%，SG 36% 非隨機(jī)，兩組年齡及N數(shù)目不均衡 Gastric cancer 2003;6:237-242,胃癌的淋巴清掃,基本概念變化 取消N4、D4淋巴清掃概念 D2、D3手術(shù)較前有所擴(kuò)大 淋巴分站的微調(diào) 基本確定D2手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) 根據(jù)腫瘤部位不同進(jìn)行相應(yīng)的淋巴清掃 日本胃癌規(guī)約第13版,D2對D1（荷蘭試驗(yàn)）,胃癌D1、D2清掃術(shù)后結(jié)果 D1 D2 P 術(shù)后并發(fā)癥% 25 43 0.001 術(shù)后死亡% 4 10 0.004 總生存率% 30 35 0.53,D2對D1（荷蘭試驗(yàn)）,Hartgrink HH，et al D2手術(shù)331例，D1手術(shù)380例；隨訪11年 多中心隨機(jī)對照研究 結(jié)果：N2病人得益 原因：并發(fā)癥和死亡率太高 進(jìn)一步控制手術(shù)，增加樣本量 J Clin Oncol, 2004, 22(11): 2069-2077.,D2：東西方趨向共識,Hartgrink HH, van de Velde CJ. The only way to survive is complete locoregional control. More extended dissections should lead to better outcome increased morbidity and mortality probably offset its long-term effect Centralisation of gastric cancer treatment should be achieved in order to improve results and to facilitate research. J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3):153-65.,爭論的問題,有必要”脈絡(luò)化”嗎? 解剖清晰,清掃完整,有利規(guī)范. 淋巴個數(shù)=手術(shù)質(zhì)量? 淋巴檢測15個即能滿足臨床分期,不代表手術(shù)合格,Transverse colon,Pancreas,Middle colic artery and vein,Duodenum,Common bile duct,Pancreas,Hepatic artery,Gastroduodenal artery,Portal vein,Pancreas,Hepatic artery,Left gastric artery,Duodenum,Common bile duct,Gastroduodenal artery,Portal vein,Pancreas,Portal vein,Duodenum,Hepatic artery,Gastroduodenal artery,Common bile duct,Inferior vena cava,Common bile duct,Pancreas,Hepatic artery,Duodenum,Anterior gastroduodenal vein,全胃術(shù)后消化道重建,Roux-en-Y、間置空腸、空腸貯袋等 種類繁多、各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒一種完美的術(shù)式 缺乏嚴(yán)格的評判標(biāo)準(zhǔn)及科學(xué)設(shè)計 目前應(yīng)選擇簡單、熟悉的術(shù)式 尚需大樣本、嚴(yán)密設(shè)計的臨床研究,脾、胰聯(lián)合切除,5年前：胃上部癌脾切除 現(xiàn)今： 無明確脾門轉(zhuǎn)移，盡量保脾、胰 原因：增加創(chuàng)傷 不能延長生存期 脾的抗腫瘤細(xì)胞毒活性 指征：腫瘤侵犯、損傷,近端胃癌保脾與否,Yu W, Choi GS, Chung HY. 隨機(jī)臨床試驗(yàn)，103保脾，104切脾 結(jié)果 高的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率 較高的脾門，動脈干LN轉(zhuǎn)移率 生存期稍好，但無統(tǒng)計學(xué)意義 脾切除對脾門、脾動脈LN轉(zhuǎn)移 者生存期無影響 預(yù)防性脾切除無意義 Br J Surg. 2006 May;93(5):559-63,胃癌與胰切除,Okajima: 根治性手術(shù)聯(lián)合切除胰1、5年生存率分別為55.6% 和11.1%；姑息性手術(shù)1、5年生存率分別為42.9%和0。認(rèn)為姑息性手術(shù)時切除胰脾的效果有限 Maruyama: 胰實(shí)質(zhì)不存在淋巴轉(zhuǎn)移的可能，除非腫瘤直接侵犯胰實(shí)質(zhì)，一般不宜切除胰脾,胃癌姑息性手術(shù),姑息性切除、姑息性其它手術(shù) 目的： 延長生存期？ 緩解癥狀？ 提高生存質(zhì)量？ 有利于輔助治療？ 贊成與反對者各半,Kahlke V，et al 術(shù)前169例晚期病人分為兩組 嚴(yán)重癥狀組：出血、梗阻、穿孔，75例 輕微癥狀組：其它，94例 姑息性手術(shù)（切除/探查） 分別為61/14和71/17 生存期、生活質(zhì)量（QOL）,結(jié)果 生存期：兩組總的中位生存期分別為4月和6月（p0.05)。但生存期跟手術(shù)方式無關(guān)。 QOL：嚴(yán)重癥狀組可獲改善，但輕微癥狀組不能改善 結(jié)論：晚期胃癌并輕微癥狀者手術(shù)應(yīng)慎重 World J surg 2004,28;369-375,姑息手術(shù)是否有利化療 姑息手術(shù)不一定能減體積 現(xiàn)已證實(shí)化療對晚期胃癌有效 手術(shù)對晚期胃癌病人的打擊可能使其失去化療機(jī)會 對無嚴(yán)重癥狀者姑息手術(shù)是否要慎重,晚期胃癌的姑息手術(shù),局部晚期病變，估計切除后可延長生存期或改善生活質(zhì)量，綜合治療有效的病例，可考慮姑息手術(shù) 問題思考：手術(shù)刀能力多大？ 我們是在治療人身上的腫瘤 還是長腫瘤的人？,早期胃癌手術(shù),可選擇內(nèi)鏡粘膜切除、腔鏡胃部分切除、D1/D2淋巴清掃術(shù) 關(guān)鍵是術(shù)前分期和術(shù)中、后病理 粘膜下癌淋巴轉(zhuǎn)移率可高達(dá)15左右，選擇縮小手術(shù)應(yīng)慎重 國內(nèi)很多單位的超聲內(nèi)鏡、病理分期不夠成熟，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)方式,早期胃癌（mca）,內(nèi)鏡下根治性癌灶切除（病灶小于2cm） 腹腔鏡下胃局部切除（病變?yōu)槁∑鹦?，直徑?yīng)小于2.5cm，凹陷型應(yīng)小于1.5cm，且無潰瘍。 剖腹局部性手術(shù)（隆起型可放寬指征，凹陷型小于2cm）,東京大學(xué)Keminishi,188例早癌，保留大網(wǎng)膜，胃局限切除，第一站淋巴清掃加第7組。 144例m-ca淋巴全陰性 44例sm-ca有10例淋巴陽性 建議：局限性手術(shù)指征僅限于m-ca,Kurita報道,832例早癌，施行D2手術(shù) m-ca淋巴管浸潤4.3 sm-ca淋巴管浸潤74.1 403例m-ca中，5例淋巴結(jié)陽性全部為凹陷型病變 建議：凹陷型m-ca直徑小于2cm局限切除是合理的,Kobayashi報道,480例m-ca外科切除 9例淋巴轉(zhuǎn)移，皆屬凹陷型，組織學(xué)為por，直徑小于2cm 建議：m-ca、tub1直徑3cm por直徑2cm SLR不加淋巴清掃,Nashimot1445例早癌研究 建議：隆起型病變3cm，凹陷型1cm可行SLR 超出上述條件不夠安全,Kajiyama716例根治術(shù)早癌 建議：tub12cm可行EMR por應(yīng)行包括淋巴清掃的手術(shù),存在的問題,根治度不夠，很多還停留在胃大部切除加網(wǎng)膜切除水平，D2手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)推廣 晚期腫瘤姑息切除指證過松，沒考慮到患者是否從中得益 早期胃癌試驗(yàn)性縮小手術(shù)，但輔助診斷經(jīng)驗(yàn)不多,胃癌輔助治療,20世紀(jì)70年代開始，F(xiàn)AM、FAMTX等 隨機(jī)研究目前尚無一致的結(jié)論 總體傾向于有積極的結(jié)果，支持輔助治療 尚缺乏一致的共識性方案 圍手術(shù)期化療？術(shù)后放化療？術(shù)后化療？ 化療藥物以嘧啶類、鉑類及蒽環(huán)類聯(lián)合用藥為主 過分看重西方結(jié)果,缺少國內(nèi)研究結(jié)果,INT-0116,多中心隨機(jī)對照研究、北美 對象：R0切除的胃癌病人 術(shù)后輔助放化療 兩組：5-Fu/Lv+放療VS單純手術(shù) 觀察：OS、DFS等 現(xiàn)作為北美胃癌術(shù)后輔助治療的標(biāo)準(zhǔn),INT-0116,結(jié) 果 對照組 實(shí)驗(yàn)組 P DFS(月） 19 30 0.001 O S(月） 26 35 0.006,INT-0116,僅有10的病人完成了D2淋巴清掃術(shù) 實(shí)驗(yàn)組僅有65的病人完成了整個治療 主要減少的是局部復(fù)發(fā)，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移控制不佳,MAGIC,歐洲胃癌隨機(jī)對照試驗(yàn) 圍手術(shù)期化療 兩組：化療VS單純手術(shù) 術(shù)前后各3次的ECF方案化療 5年OS：36%vs23%，P=0.009 PFS、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均改善 R0切除率沒有改善、難以評估生存優(yōu)勢是術(shù)前還是術(shù)后化療的結(jié)果,進(jìn)行中的試驗(yàn),MAGIC-B ：bevacizumab+ECF CALGB 80101 ：ECF+放療 CRITICS ：ECX+放療 SAKK：術(shù)前、術(shù)后DCF,胃癌輔助治療,國內(nèi)尚無一致意見、缺乏金標(biāo)準(zhǔn) 相對比較混亂 試驗(yàn)FOLFOX4、XELOX等也在進(jìn)行中 進(jìn)展期胃癌的輔助化療指證是否可適當(dāng)放寬？ 手術(shù)切除的不徹底性 術(shù)后病理檢驗(yàn)的不完善,大腸癌手術(shù),與胃癌相比爭論較少 規(guī)范化手術(shù)問題 直腸癌側(cè)方清掃 直腸癌的局部切除 直腸癌的術(shù)前輔助治療 大腸癌的姑息切除 大腸癌的腔鏡手術(shù),結(jié)腸癌手術(shù),D3手術(shù)：腸旁/上LN、中間LN、中央LN 切除腫瘤上下各10腸段 網(wǎng)膜的切除 側(cè)后壁侵犯全層的腫瘤要求切除相應(yīng)的Toldt筋膜。 血管根部結(jié)扎血管，清除淋巴 遠(yuǎn)至近整塊切除,直腸癌手術(shù),腸系膜下動脈根部清除淋巴結(jié) 根部結(jié)扎或不結(jié)扎腸系膜下動脈 主干 下緣切除距離 3cm以上，1-2cm? 全直腸系膜切除 自主神經(jīng)保留應(yīng)以根治腫瘤為前提 側(cè)方清掃大多不必： 分期前移？ 并發(fā)癥 保肛：保留括約肌及齒線上1粘膜,直腸癌的局部切除術(shù),粘膜、粘膜下腫瘤 小于周徑30% 腫瘤距肛緣8以內(nèi) 細(xì)胞分化良好、無脈管浸潤 術(shù)后病理為浸潤性癌或不確定的病理要求加根治性手術(shù),大腸癌姑息手術(shù),指證較胃癌寬 梗阻、穿孔及出血 預(yù)期可能出現(xiàn)梗阻 晚期大腸癌對化療較為敏感 出現(xiàn)梗阻的時間與預(yù)期生存時間相比較短 腸癌的姑息手術(shù)創(chuàng)傷相對較小,大腸癌的腔鏡手術(shù),優(yōu)點(diǎn)：出血少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小 缺點(diǎn)：術(shù)時長、費(fèi)用高？根治不足？ 目前尚不能完全代替開放手術(shù) 雖有爭論，但傾向于肯定 熟練的開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)基礎(chǔ) 大腸癌手術(shù)的基本技術(shù)，不應(yīng)與開放手術(shù)分開,大腸癌的腔鏡手術(shù),國內(nèi)存在問題 學(xué)習(xí)曲線不夠 培訓(xùn)制度建立 準(zhǔn)入制度建立 腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的學(xué)科分離,大腸癌術(shù)后輔助化療,結(jié)、直腸 適應(yīng)證 高危期、 期結(jié)腸癌，期、 期直腸癌 以5-Fu/LV方案為輔助化療的基礎(chǔ)，三種不同的5-Fu/LV方案用法不會影響輔助治療效果；直腸癌最好加術(shù)后輔助放療 希羅達(dá)（Capecitabine）單藥、 FOLFOX方案可用于術(shù)后輔助化療 不支持Irinotecan用于輔助化療的IFL方案,高危期結(jié)腸癌,T4腫瘤 低分化癌和分化癌 腫瘤旁脈管浸潤 腫瘤并梗阻病人 腫瘤部位穿孔 手術(shù)清掃淋巴結(jié)不足12個,大腸癌幾項(xiàng)輔助化療的結(jié)果,NSABP C-07,比較5-Fu/LV與5-Fu/LVL-OHP的輔助化療結(jié)果 治療 N HR risk reduction P值 FULV 1207 0.79 - FLOX 1200 (0.67-0.93) 21% 0.004 5-Fu/LVL-OHP可減少復(fù)發(fā)風(fēng)險21,國內(nèi)大腸癌輔助化療,應(yīng)用的規(guī)范程度不一 專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院?？戚^好 療程不完整，減