感冒予以抗感冒藥先鋒霉素等藥治療療效.ppt

病例三： 趙X，女，32歲，因發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。 近三個月來有低熱、午后體溫增高、咳嗽，曾在本單位診斷為“感冒”，予以抗感冒藥、先鋒霉素等藥治療，療效欠佳。一周來體溫增高、咳嗽加劇，痰中帶血。半年來有明顯厭食、消瘦，夜間盜汗。 入院檢查：T：38，P：88次/分，R：28次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，消瘦，神志清楚，查體合作，胸部檢查，右下肺扣診清音，左肺扣診清音，聽診右下肺呼吸音減弱。胸部X線平片檢查可見雙肺紋理增粗，散在大小不等的結(jié)節(jié)狀陰影，右肺尖有片狀陰影。取痰液作細(xì)菌培養(yǎng)和抗酸檢查均為陰性，PPD試驗強(qiáng)陽性。再次取痰送檢，經(jīng)濃縮集菌后涂片，抗酸性細(xì)菌陽性。經(jīng)檢查后該患者確診為肺結(jié)核（右上肺），即使用雷米封、乙胺丁醇等抗結(jié)核治療。該病人家中有2歲小孩，病人家屬詢問小孩是否已被傳染，須行何種檢查才能確定？如何預(yù)防？,1、該患者診斷為肺結(jié)核的依據(jù)？,病史：近三個月來有低熱、午后體溫增高(午后發(fā)熱的原因雖多,但尤以結(jié)核為最 )、咳嗽。一周來體溫增高、咳嗽加劇，痰中帶血。半年來有明顯厭食、消瘦，夜間盜汗。（可推斷此病為慢性消耗性疾病，其病灶可能在肺部） 體格檢查： T：38，P：88次/分，R：28次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，消瘦，神志清楚 右下肺扣診清音，左肺扣診清音（排除肺炎的可能）,病原學(xué)檢查：取痰液作細(xì)菌培養(yǎng)，抗酸性細(xì)菌陽性， PPD試驗強(qiáng)陽性（確診為結(jié)核桿菌感染） 影像學(xué)檢查：胸部X線平片檢查可見雙肺紋理增粗，散在大小不等的結(jié)節(jié)狀陰影，右肺尖有片狀陰影。（細(xì)菌感染形成纖維組織和鈣化）,附：臨床表現(xiàn) （一）癥狀： ，全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀如午后潮熱、乏力、食欲下降、消瘦、盜汗；少數(shù)高熱。 ,呼吸道癥狀：干咳，咳少量粘液痰，,患者咯血，胸痛、呼吸困難等。,（二）體征： 與病灶大小有關(guān)，如病灶小，其體征可正常；如病灶大，則可聞及呼吸音減弱，叩診呈濁音。 特別注意：鎖骨上下、肩胛區(qū)叩診稍濁，咳嗽后可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。 少數(shù)病人可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥，對見于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，在受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)性紅斑，間歇出現(xiàn)。,附：肺結(jié)核診斷 （一）診斷方法 1，病史和癥狀體征 （1）癥狀體征情況：癥狀一般沒有特異性，體征對肺結(jié)核的診斷有限。 （2）診斷治療過程：確定是初發(fā)病例或是復(fù)發(fā)病例，以及治療史。 （3）肺結(jié)核接觸史：主要是家庭接觸史，鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者。,2，影像學(xué)診斷：有助于確定病變部位、形態(tài)、范圍、密度及與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨像。 肺結(jié)核病的影像學(xué)特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。,2、該患者入院時痰液作細(xì)菌培養(yǎng)和抗酸染色均為陰性，而再次用濃縮集菌為什么為陽性，說明什么？,陰性原因： 1、曾予以抗感冒藥、先鋒霉素等藥治療，造成痰液細(xì)菌減少 2、在結(jié)核性痰中可見非抗酸性革蘭陽性顆粒，為L型細(xì)菌 3、初次取痰直接涂片鏡檢因檢出率低而檢查不到細(xì)菌.痰每毫升含菌量必須100000cfu才能直接涂片檢出. 4、任何檢測準(zhǔn)確性不可能百分百,陽性原因： 1、先集菌后檢查,提高檢出率,故再次細(xì)菌培養(yǎng)陽性,抗酸染色陽性. 2、感染加重，細(xì)菌增多 說明： 1、檢測應(yīng)先集菌后檢查,提高檢出率 2、多次檢測,3、該病例的PPD試驗的結(jié)果說明什么？,說明結(jié)核菌素很多，感染嚴(yán)重 結(jié)核菌素皮膚試驗，又稱PPD試驗。PPD是將舊結(jié)核菌素過濾后再用硫酸銨加以沉淀而獲得的純度較高的結(jié)核桿菌分泌性蛋白質(zhì)。將一定劑量的PPD注入皮內(nèi)（一般在前臂內(nèi)側(cè)前1/3中央部位），72小時觀察注射部位的皮膚反應(yīng)。注射部位無硬結(jié)或硬結(jié)直徑5mm者為結(jié)素反應(yīng)陰性，硬結(jié)直徑5mm者為陽性反應(yīng)，硬結(jié)直徑20mm(兒童15mm)或20mm但有水皰和破潰等為強(qiáng)陽性反應(yīng)。PPD試驗陽性說明受結(jié)核菌感染或接種過卡介苗。卡介苗接種后結(jié)素試驗陽性說明接種成功。,4、病人家里小孩怎樣才能確定有無被感染？怎樣預(yù)防？,抗酸染色報告方式,一.兒童應(yīng)按時接種卡介苗。接種后可增加免疫能力，能避免被結(jié)核桿菌感染而患病。 二.肺結(jié)核的主要傳播途徑是飛沫傳染。開放性肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏、大聲談笑時噴射出帶菌的飛沫而傳染給健康人。病人如隨地吐痰，待痰液干燥后痰菌隨灰塵在空氣中飛播而傳染。凡痰中找到結(jié)核桿菌的病人外出應(yīng)戴口罩，不要對著別人面部講話，不可隨地吐痰，應(yīng)吐在手帕或廢紙內(nèi)，集中消毒或用火焚燒滅菌。痰液可用512的來蘇溶液浸泡212小時消毒。病人應(yīng)養(yǎng)成分食制習(xí)慣，與病人共餐或食入被結(jié)核桿菌污染的食物可引起消化道感染。,三.痰菌陽性病人應(yīng)隔離。若家庭隔離，病人居室應(yīng)獨住，飲食、食具、器皿均應(yīng)分開。被褥、衣服等可在陽光下曝曬2小時消毒，食具等煮沸1分鐘即能殺滅結(jié)核桿菌。 居室應(yīng)保持空氣流通、陽光充足，每日應(yīng)打開門窗3次，每次2030分鐘。一般在痰菌陰性時，可取消隔離。 四.對肺結(jié)核應(yīng)有正確的認(rèn)識，目前肺結(jié)核有特效藥物治療，療效十分滿意。肺結(jié)核不再是不治之癥了。應(yīng)有樂觀精神和積極態(tài)度，做到堅持按時按量服藥，完成規(guī)定的療程，否則容易復(fù)發(fā)。,五.可選擇氣功、保健功、太極拳等項目進(jìn)行鍛煉，能使機(jī)體的生理機(jī)能恢復(fù)正常， 逐漸恢復(fù)健康，增強(qiáng)抗病能力。平時注意防寒保暖，節(jié)制房事。 六.飲食以高蛋白、糖類、維生素類為主，宜食新鮮蔬菜、水果及豆類。應(yīng)戒煙禁酒。 近年來研究證明，吸煙會使抗癆藥物的血濃度降低，對治療肺結(jié)核不利，又能增加支氣管痰液的分泌，使咳嗽加劇，結(jié)核病灶擴(kuò)散，加重潮熱、咯血、盜汗等癥狀。飲酒能增加抗癆藥物對肝臟的毒性作用，導(dǎo)致藥物性肝炎，又能使機(jī)體血管擴(kuò)張，容易產(chǎn)生咯血癥狀。,結(jié)核分枝桿菌涂片檢查,直接涂片 薄涂片 厚涂片 集菌涂片 沉淀集菌法 漂浮集菌法 熒光顯微鏡檢查法： 金剛胺O染色熒光顯微鏡下檢查,結(jié)核病控制策略與措施 （一）全程督導(dǎo)化學(xué)治療 （二）病例報告和轉(zhuǎn)診：肺結(jié)核屬于乙類傳染病，要及時報告疫情，同時要做好轉(zhuǎn)診工作。轉(zhuǎn)診對象為肺結(jié)核、疑似肺結(jié)核患者。 （三）病例登記和歸口管理： （四）卡介苗接種：,（五）預(yù)防性化學(xué)治療： 對象：主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。如HIV感染者、涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者、肺部硬結(jié)纖維病灶、塵肺、糖尿病、長期使用免疫抑制劑者、吸毒者、營養(yǎng)不良者。 方法：常用INH300mg/d，頓服68個月。兒童用量為48mg/kg，或INH+RFP3個月。,結(jié)核桿菌特點,結(jié)核桿菌屬于放線菌目分支桿菌科分支桿菌屬(無莢膜、無鞭毛、無芽胞)。 結(jié)核桿菌的生長代謝緩慢 在自然環(huán)境不利的情況下，結(jié)核桿菌具有很強(qiáng)的生存能力(抵抗力強(qiáng)) 染色特點 培養(yǎng)特點 特有生化反應(yīng) 致病物質(zhì) 免疫特點,人工培養(yǎng)最快要經(jīng)2-4周才能在培養(yǎng)基表面看到菌落生長；抗結(jié)核治療后菌活力衰退，培養(yǎng)時需6-8周甚至20周后才出現(xiàn)菌落。 常見的細(xì)菌一般10-30分種就能繁殖一代，而結(jié)核桿菌則需要12-24小時才能繁殖代 TURN BACK,結(jié)核桿菌對某些理化因子的抵抗力較強(qiáng)。在干痰中存活68個月，若粘附于塵埃上，保持傳染性810天。在3%HCI或NaOH溶液中能耐受30分鐘，因而常以酸堿中和處理嚴(yán)重污染的檢材，殺死雜菌和消化粘稠物質(zhì)，提高檢出率。但對濕熱、紫外線、酒精的抵抗力弱。在液體中加熱626315分鐘，直射日光下23小時，75%酒精內(nèi)數(shù)分鐘即死亡。 結(jié)核桿菌的細(xì)菌結(jié)構(gòu)比較特殊，因此造成它能夠在不利的自然環(huán)境中存活。結(jié)核桿菌在低溫環(huán)境中(如3)，可存活6-12月；對常見的、用于消毒的化學(xué)物質(zhì)如0.5來蘇水、5石灰酸溶液、0.1過氧乙酸溶液等，痰標(biāo)本中的結(jié)核桿菌可耐受個小時以上。 但70的酒精能夠比較迅速的殺滅結(jié)核桿菌。良好的通風(fēng)和充分的陽光照能夠有效清除房間和附著在日用品上的結(jié)核桿菌。進(jìn)入健康人血液的一部分結(jié)核桿菌，被吞噬后不能被融解，只能受人體的免疫力抑制，不能進(jìn)一步繁殖而引起發(fā)病，這時的結(jié)核桿菌是一種“休眠”狀態(tài)寄生在人體組織的細(xì)胞中。當(dāng)人體免疫力下降時，處于“休眠”的結(jié)核桿菌就能夠進(jìn)行大量繁殖，從而引起相應(yīng)組織發(fā)病。 TURN BACK,結(jié)核分枝桿菌與其他細(xì)菌的重要區(qū)別是革蘭染色不易著色 涂片染色具有抗酸性，即對苯胺染料、特別是石炭酸復(fù)紅具有獨特親合力，一經(jīng)染色，再用酸性酒精沖洗無法使之脫色，故又稱之為抗酸桿菌?？顾嵝匀旧ㄈ旧Y(jié)核桿菌染成紅色，其他非抗酸性細(xì)菌及細(xì)胞漿質(zhì)等呈藍(lán)色。結(jié)核桿菌的抗酸性取決于胞壁內(nèi)所含分枝菌酸殘基和胞壁固有層的完整性有關(guān)。 TURN BACK,結(jié)核桿菌為專性需氧菌。營養(yǎng)要求高，在含有蛋黃、馬鈐薯、甘油和天門冬素等的固體培養(yǎng)基上才能生長。最適ph 6.56.8 ，最適溫度為37，生長緩慢，接種后培養(yǎng)34周才出現(xiàn)肉眼可見的菌落。菌落為干燥、堅硬、表面呈顆粒狀、乳酪色或黃色，形似菜花樣。 TURN BACK,結(jié)核分枝桿菌與牛分枝桿菌均不發(fā)酵糖類,但前者可合成煙酸和還原型硝酸鹽,而后者不能 熱促酶試驗:結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)陰性,非結(jié)核分枝桿菌陽性 TURN BACK,結(jié)核桿菌無內(nèi)毒素，也不產(chǎn)生外毒素和侵襲性酶類，其致病作用主要靠菌體成份，特別是胞壁中所含的大量脂質(zhì)。脂質(zhì)含量與結(jié)核桿菌的毒力呈平行關(guān)系，含量愈高毒力愈強(qiáng)。由于含大量脂質(zhì),可抵抗巨噬細(xì)胞的溶菌作用而在胞內(nèi)得以繁殖,為典型的胞內(nèi)寄生菌 結(jié)核桿菌菌體內(nèi)都含有數(shù)種蛋白質(zhì)，其中重要的蛋白質(zhì)是結(jié)核菌素(tuberculin)。結(jié)核茵素與蠟質(zhì)D（蠟質(zhì)D為胞壁中的主要成分）結(jié)合，能引起較強(qiáng)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。其他蛋白質(zhì)可引起機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，但無保護(hù)作用。 TURN BACK,人類對結(jié)核桿菌的感染率很高，但發(fā)病率卻較低，這表明人體感染結(jié)核桿菌可獲得一定的抗結(jié)核免疫力。抗結(jié)核免疫力的持久性，依賴于結(jié)核桿菌在機(jī)體內(nèi)的存活，一旦體內(nèi)結(jié)核桿菌消亡，抗結(jié)核免疫力