外科學(xué)外科休克.ppt

外科休克,第一節(jié) 概論,一、概述 二、病因與分類 三、發(fā)病機(jī)理 四、臨床表現(xiàn) 五、休克的監(jiān)測 六、休克的治療,幼兒園下學(xué)期個人工作計劃 悠閑的寒假生活結(jié)束了，新的一個學(xué)期在緊張而又有序的氛圍中開始了。本學(xué)期為幼兒提供安全、健康、豐富的生活和活動環(huán)境，滿足幼兒多方面發(fā)展的需要。尊重幼兒身心發(fā)展的需要、特點和規(guī)律，關(guān)注個別差異，堅持保教結(jié)合，使幼兒身心健康成長，促進(jìn)體智得美全面發(fā)展。有了中班一學(xué)期的基礎(chǔ)，幼兒在學(xué)習(xí)和生活上都有一定的進(jìn)步，大部分幼兒已經(jīng)養(yǎng)成了良好的行為習(xí)慣：對人有禮貌，語言表達(dá)能力、與人交往的能力、生活自理的能力以及動手操作能力都有較大的進(jìn)步。本學(xué)期將在培養(yǎng)幼兒喜歡上幼兒園的基礎(chǔ)上認(rèn)真規(guī)范幼兒的一日常規(guī)，努力做好保教工作，進(jìn)一步培養(yǎng)孩子的自我服務(wù)能力、助人為樂、尊敬師長、和同伴友好相處的情感，使他們在自己原有的基礎(chǔ)上都得到很好的發(fā)展。 一、保教工作 1.生活老師每天做好清生活、清潔、通風(fēng)工作，預(yù)防傳染病的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行幼兒一日生活作息制度，合理安排好幼兒的一日生活，整理好室外的環(huán)境布置，為幼創(chuàng)設(shè)一個清潔、舒適、健康的生活學(xué)習(xí)的環(huán)境， 2.培養(yǎng)良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。教育幼兒注意個人衛(wèi)生，不能把臟東西放入口中，以防止病從口入。加強(qiáng)幼兒自理能力的培養(yǎng)，學(xué)習(xí)做一些力所能及的事情,開始了 大家要專心啊,surgery shock,休克： 是一個有由多種病因引起，但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。,休克,有效循環(huán)血量的概念：是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。 有效組織灌注依賴 ： 1 足夠的血容量 2 有效心排血量 3 正常血管功能 。,病因與分類,（一）低血容量性休克： 1、失血性休克：大血管破裂； 肝、脾破裂； 上消化道大出血 ; 宮外孕。 2、失液性休克： 3、創(chuàng)傷性休克： （二）感染性休克： （三）心源性休克： （四）過敏性休克： （五）神經(jīng)性休克： 休克的共同特點：有效循環(huán)血量的急劇減少及組織灌流不足，以及產(chǎn)生 炎癥介質(zhì),病理生理,微循環(huán)變化 代謝變化 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,微循環(huán)變化,微循環(huán)三條通路 1 .迂回通路 2 .直捷通道 3 .動靜脈短路 （營養(yǎng)通路）,微循環(huán):微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。 微循環(huán)的基本功能是進(jìn)行血液和組織液之間的物質(zhì)交換。 正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應(yīng)，保證各組織器官的血液灌流量并調(diào)節(jié)回心血量。如果微循環(huán)發(fā)生障礙，將會直接影響各器官的生理功能,微循環(huán),微循環(huán)變化,1、微循環(huán)收縮期：出大于入 （缺血期、休克代償期）： （1）心跳加快，心排出量增加 （2）血液重新分配： （3）組織缺氧： （4）組織液明顯減少：,痙攣、缺血； 毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉； 前阻力后阻力； 少灌少流、灌少于流。,特點：,維持血壓，血壓下降不明顯或不下降； 體內(nèi)血液重分布大腦、心臟血液供應(yīng)正常； 組織缺血、缺氧。,影響：,2、微循環(huán)擴(kuò)張期：入大于出 （淤滯期休克抑制期）： （1）灌大于流； （2）組織水腫。,微循環(huán)變化,休克中期,擴(kuò)張、淤血； 前阻力流。,特點：,小動脈平滑肌酸中毒時對Ca敏感性； 擴(kuò)張血管代謝產(chǎn)物增多，腺苷、激肽； 內(nèi)毒素作用； 血液流變性質(zhì)改變：RBC聚集，WBC粘附。 血小板粘附與聚集,影響：,3、微循環(huán)衰竭期（不可逆期）： 不出不入 （1）DIC形成（判斷）； （2）細(xì)胞自溶，組織壞死； （3）出血傾向。,微循環(huán)變化,休克晚期,DIC,麻痹性擴(kuò)張； 微血栓形成； 不灌不流； “無灌流”。,特點：,影響：,內(nèi)皮細(xì)胞損傷（感染、內(nèi)毒素、缺 氧、H+等； 組織因子入血（創(chuàng)傷、燒傷等）； 血流緩慢，血液粘度升高； 血細(xì)胞破壞（異型輸血等）； 內(nèi)毒素的作用。,代謝改變,代謝改變,1.無氧代謝引起代謝性酸中毒 無氧糖酵解血乳酸濃度 重度酸中毒（pH7.2）：心跳緩慢、血管擴(kuò)張、心排出量 下降、氧離曲線右移。,2.能量代謝障礙 交感-腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)激素 抑制蛋白質(zhì)合成 促進(jìn)糖異生 抑制糖酵解,炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷,炎癥介質(zhì) 包括白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干 擾素、一氧化氮等。 炎癥介質(zhì)“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng) 細(xì)胞各種膜的屏障功能受損 細(xì)胞膜 線粒體膜 溶酶體膜,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,1 肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。前者引起血管壁通透性增加和肺間質(zhì)水腫；而后者受損后則導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)生成減少，引起肺泡的表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷并出現(xiàn)局限性肺不張。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難成為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），常發(fā)生于休克期或穩(wěn)定后4872小時。 2 腎：休克是由于腎血管收縮、血流量減少，腎小球濾過率銳減。可引起急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿（每日尿量400ml），嚴(yán)重者無尿（每日尿量100ml）。,3 心：除心源性休克引起原發(fā)性心功能障礙外，其他型休克早期一般無心功能異常。但是，舒張壓下降時，冠脈血流減少，缺血缺氧導(dǎo)致心肌損害。 4 腦：休克早期，兒茶酚胺釋放增加對腦血管作用很小，故對腦血流的影響不大。但動脈血壓持續(xù)進(jìn)行性下降，最終也會使腦灌注壓和血流量下降導(dǎo)致腦缺氧，酸中毒會引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性增強(qiáng)，繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。,5 胃腸道：胃腸道在休克中的重要性已日益受到重視。當(dāng)有效循環(huán)血量不足和血壓降低時，胃腸等內(nèi)臟和皮膚、骨骼肌等外周的血管首先收縮，以保證心、腦等重要生命器官的灌注。由于胃腸道在休克時處于嚴(yán)重缺血和缺氧狀態(tài)下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮細(xì)胞功能受損。結(jié)果導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素跨越腸壁移位，經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機(jī)體的其他部位，使休克繼續(xù)發(fā)展，并促使多器官功能不全綜合癥的發(fā)生。,6 肝：休克時，肝因缺血、缺氧和血流淤滯而受損。肝血竇和中央靜脈內(nèi)有微血栓形成，致使肝小葉中心壞死。結(jié)果，受損肝臟的解毒功能和代謝能力均下降，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，加重已有的代謝紊亂和酸中毒。,臨床表現(xiàn),（一）休克代償期： 1、精神緊張，煩躁不安。 2、面色蒼白，皮膚濕冷。 3、脈搏細(xì)速，收縮壓正常，舒張壓升 高，脈壓變小。 4、尿量正常或減少。,（二）休克抑制期 1、神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，或神志不清、 昏迷。 2、全身皮膚黏膜紫紺，四肢冰冷，出冷 汗。 3、脈搏細(xì)速或捫不清，血壓下降（BP 90mmHg）或測不出，脈壓差更小。 4、尿量明顯減少或無尿（每25ml）,臨床表現(xiàn),5、代謝性酸中毒。 6、出血傾向：常提示已發(fā)生DIC 7、呼吸困難綜合征： （1）呼吸困難呈進(jìn)行性。 （2）雖給大量吸氧也不能改善 癥狀和提高氧分壓。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)和休克的程度,診 斷,休克的診斷一般不難，關(guān)鍵是應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)。 1 病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、重度感染、過敏、心臟病史等 2 休克先兆：出汗、興奮、心率加快、脈壓減少或尿少等癥狀 3 休克標(biāo)志：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白 呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少 者，則標(biāo)志病人已進(jìn)入休克抑制期。,休克的監(jiān)測,（一）一般監(jiān)測： 1、精神狀態(tài)：能夠反應(yīng)腦組織的灌流情況（判斷） 2、皮膚溫度、色澤：反應(yīng)體表灌流的情況。 3、血壓：血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。血 壓下降，收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg，是 休克存在的證據(jù)。 4、脈搏：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（以mmHg計算） 5、尿量：是反應(yīng)腎臟血液灌流情況的指標(biāo)： 尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上，表示休克糾正。 25ml，腎血管收縮？供血量不足？腎衰？,（二）特殊監(jiān)測,1、中心靜脈壓（CVP）： 正常值：510cmH2O。 （1）5cmH20：表示血容量不足； （2）15cmH2O：心功能不全？靜脈血管床過度收縮？肺循環(huán)阻力增加。 （3）20cmH2O：則表示有充血性心力衰竭。,上腔靜脈開口處靜脈壓力,（二）特殊監(jiān)測,2、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：615mmHg 可反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室的壓力 PCWP低于正常反應(yīng)血容量不足； 增高表示肺循環(huán)阻力增加， 肺水腫時，超過30mmHg（4.0kPa）,（二）特殊監(jiān)測,3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）： 成人CO： 46L/min； CI：2.53.5L/（minm2）。 平均動脈壓-中心靜脈壓 總外周血管阻力= 80 心排除量 正常值為750975mmhg.s/l 氧供氧耗 DO2=1.34SaO2 HB CO 10 CAO2=1.34 SaO2 HB CVO2= 1.34 SVO2 HB VO2=(CAO2-CVO2)CO 10 DO2=400500ML(MIN.M2) VO2=120140ML(MIN.M2),（二）特殊監(jiān)測,4、動脈血?dú)夥治觯?（1）PaO2 ：80100mmHg。若低 于60，吸氧后無改善，常為ARDS （2）PaCO2：3644mmHg， 4550，肺泡功能不全； 60，ARDS。 （3）動脈血酸、堿值：7.357.45。,（二）特殊監(jiān)測,5、動脈血乳酸鹽測定：正常值為：12mmol/L 乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。 乳酸鹽和丙酮酸鹽（L/P）比值：10：1 高乳酸血癥時，L/P比值升高。,（二）特殊監(jiān)測,6胃腸粘膜內(nèi)PH檢測（PHi）7.357.45 胃腸粘膜在休克時早期就出現(xiàn)缺血，引起細(xì)菌移位誘發(fā)膿毒癥和MODS 全身血流動力學(xué)檢測不能反映臟器低灌注狀態(tài)，檢測PHi能夠明確器官灌注狀態(tài)評價休克復(fù)蘇效果。 方法：間接法,（二）特殊監(jiān)測,6、DIC的實驗室檢查： （1）血小板計數(shù)低于80109/L； （2）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上； （3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低； （4）3P試驗陽性； （5）血涂片中破碎RBC2%等。,休克的治療,1 一般緊急治療 2 補(bǔ)充血容量 3 積極處理原發(fā)病 4 糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿） 5 血管活性藥物的應(yīng)用 6 治療 DIC改善微循環(huán) 7 皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用,1、體位：頭和軀干抬高20300；下肢抬高15200 2、吸氧：多間歇給氧，給氧量68L/分。 3、保持呼吸道通暢：必要時可作氣管切開或氣插 4、鎮(zhèn)靜、止痛：嚴(yán)重顱腦損傷、呼吸道損傷及腹 部損傷診斷未明者除外。 5、保持正常體溫：防止加溫、避免受涼、必要時 降溫。 6、休克服：起到自體輸血的作用（600800ml）,（一）一般緊急措施,（二）補(bǔ)充血容量：,是抗休克的最主要、最根本的措施。 意義： 量：已喪失的血容量、擴(kuò)大的毛細(xì)血管 床。大。 速度：快。通暢的靜脈通道，必要時 靜脈切開。 性質(zhì)：先晶體，后膠體，必要時輸血液 成分制 品、血漿增量劑或全血。,（三）積極處理原發(fā)?。?如內(nèi)臟大出血的控制、 壞死腸袢切除、 消化道穿孔的修補(bǔ) 膿液的引流等。 手術(shù)時機(jī)：先抗休克后手術(shù)； 邊抗休克，邊手術(shù)。,（四）調(diào)節(jié)代謝障礙：,1、糾正酸中毒： （1）危害： 抑制心肌收縮力； 使毛細(xì)血管麻痹性擴(kuò)張，促使DIC發(fā) 生； 引起溶酶體膜破裂，使細(xì)胞自溶，組 織壞死。 （2）處理：補(bǔ)充堿性藥物。（說明）。,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,1、血管收縮劑： （1）藥理作用： （2）指征：過敏、麻醉引起的休克； 雖經(jīng)擴(kuò)溶治療，但血壓低于 60mmHg。 應(yīng)短期、小量。 （3）常用藥物： 去甲腎上腺素：作用、用量、注意事項。 阿拉明（間羥胺）： 麻黃素：主要用于麻醉反應(yīng)。,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,2、血管擴(kuò)張劑： （1）藥理作用： （2）指征：有周圍循環(huán)不良表現(xiàn)者； 內(nèi)臟血管處于強(qiáng)烈收縮狀態(tài)者； 充分?jǐn)U溶后。 （3）常用藥物： -受體阻滯藥：芐胺唑啉（酚妥拉明）， 苯芐胺。 -受體興奮藥：異丙腎上腺素，多巴胺。 抗膽堿能藥：阿托品、654-2。,（五）血管活性藥物的應(yīng)用,3、改善心功能： （1）強(qiáng)心：-受體興奮藥，西 地蘭。 （ 2）血管擴(kuò)張劑： （ 3）糾正酸中毒、處理高血鉀：,（六）治療DIC改善微循環(huán),1、擴(kuò)充血容量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。 2、低分子右旋糖酐：用量不宜超過 1000ml。 3、肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用10000U。 4、溶栓劑：鏈激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶等。 5、血小板解聚藥：阿司匹林、潘生丁等。,（七）皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用,主要用于感染性休克，其作用： 1 阻斷-受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。 2 保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂。 3 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排除量。 4 增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集。 5 促進(jìn)糖異生，使乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。,其他藥物的應(yīng)用,1 鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝本地平等。具有防止鈣離子內(nèi)流、保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的作用。 2 嗎啡類拮抗劑納絡(luò)酮，可改善組織血液灌流和防止細(xì)胞功能失常。 3 氧自由基清除劑如超氧歧化酶（SOD），能減輕缺血再灌注損傷中氧自由基對組織的破壞作用。 4 調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素（PGS），如輸注前列腺素（PGI2）以改善微循環(huán)。 5 細(xì)胞能量供給 三磷酸腺苷（ATP）,第二節(jié) 低血容量性休克,第二節(jié) 低血容量性休克,低血容量性休克(hypovolemic shock) 常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。 1.有大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克； 2.各種損傷或大手術(shù)后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克。,低血容量性休克,主要表現(xiàn)：1.中心靜脈壓CVP ，回心血量 ，CO導(dǎo)致血壓 。 2.神經(jīng)內(nèi)分泌 使外周血管收縮 ，血管阻力增加，心率加快，。 3.微循環(huán)障礙 組織器官功能不全。,一、失血性休克 （hemorrhagic shock）,多見：大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。 急性大出血,一、失血性休克,治療原則：1 補(bǔ)充血容量 失血量10%以下不輸血，1020%依據(jù)臨床需要，在30%以下時，不輸全血； 失血量超過30%時，可輸全血與濃縮紅細(xì)胞各半，再配合晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量； Hb100g/L 不需要輸血； Hb70g/L 可輸入濃縮紅細(xì)胞； Hb為70-100g/L 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血。,1.監(jiān)測血流動力學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液 中心靜脈壓CVP和補(bǔ)液的關(guān)系,一、失血性休克,一、失血性休克,（一）補(bǔ)充血容量： 1.容量復(fù)蘇 2.酸性產(chǎn)物回血 3.內(nèi)環(huán)境紊亂,2。積極處理原發(fā)病、止血： （1）非手術(shù)止血： 止血藥 腔鏡電凝止血 介入栓塞止血等。 （2）手術(shù)止血：難以用上述措施止血時，如肝脾破裂等，應(yīng)行手術(shù)治療。,二、創(chuàng)傷性休克 （ traumatic shock）,嚴(yán)重的外傷，如大血管破裂、復(fù)雜性骨折、擠壓傷或大手術(shù)等。 1.損傷處炎性水腫、滲出容量丟失 2.創(chuàng)傷后血管活性物質(zhì)增多，致血管擴(kuò)張通透性增高 3.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心肺功能，血管阻力。,二、創(chuàng)傷性休克,治療：1.失血性休克時基本相同。處理原發(fā)病 臟器保護(hù) 必要時監(jiān)測炎性指標(biāo)，IL-1 、 IL-6血液凈化。 2.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 3.動態(tài)監(jiān)測評估，注意體腔內(nèi)失血,第三節(jié) 感染性休克,感染性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 分型：高阻力型和低阻力型兩種。,SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）,1.體溫38 或36 2.心率90次/分 3.呼吸急促20次/分或過度通