人感染HN禽流感診療方案本.ppt

2019/9/26,禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。,一、病原學(xué),2019/9/26,禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，H10N8，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。 該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。,2019/9/26,禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。 病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。 在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,2019/9/26,（一）傳染源。 目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。 目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象 現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。,二、流行病學(xué),（二）傳播途徑。 可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染； 或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人； 不排除有限的非持續(xù)的人傳人。,2019/9/26,（三）高危人群 。 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員，特別是老年人。,發(fā)病機(jī)制和原理,發(fā)病機(jī)制和原理：H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。,2019/9/26,根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3-4天。,三、臨床表現(xiàn),2019/9/26,（一） 一般表現(xiàn) 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。 重癥患者病情發(fā)展迅速，多在3-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。,三、臨床表現(xiàn),2019/9/26,（二）實驗室檢查。 1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。,三、臨床表現(xiàn),2019/9/26,（二）實驗室檢查。 3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞） 有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測， 無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。,三、臨床表現(xiàn),2019/9/26,（1）核酸檢測。對可疑患者呼吸道標(biāo)本采用realtime PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA） （2）甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實驗。,三、臨床表現(xiàn),（3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 （4）動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,2019/9/26,（三）胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。,三、臨床表現(xiàn),2019/9/26,（四）預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并癥等。,三、臨床表現(xiàn),2019/9/26,（一）診斷 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性， 或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷,五、診斷與鑒別診斷,2019/9/26,（一）診斷 1.流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。,四、診斷與鑒別診斷,2019/9/26,（一）診斷 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。,四、診斷與鑒別診斷,2019/9/26,（一）診斷 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) （2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,四、診斷與鑒別診斷,重癥病例：符合以下條件之一即可診斷 1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展50% ； 2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分； 3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%； 4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。,易發(fā)展為重癥病例的危險因素： 1.年齡60歲； 2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等； 3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上； 4.淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低； 5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高； 6.胸部影像學(xué)提示肺炎。 出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。,2019/9/26,（二）鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。 鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。,診斷與鑒別診斷,2019/9/26,（一）隔離治療 對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。,五、治療,（二）對癥治療 可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。,2019/9/26,（三）抗病毒治療，盡早使用抗病毒藥物。 1.抗病毒藥物使用原則。 （1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。 （2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。,五、治療,2019/9/26,重點(diǎn)在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：,五、治療,2019/9/26,A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀； B.聚集性流感樣病例； C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例； D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例； E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； F.其他不明原因肺炎病例。,五、治療,2019/9/26,（3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用。 2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑： （1）奧司他韋（Oseltamivir）： 成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。 對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。,五、治療,2019/9/26,（2）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。 （3）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。,五、治療,2019/9/26,（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 3.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。,五、治療,2019/9/26,（四）中醫(yī)藥辨證論治。 1.疫毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒，宣肺止咳。 參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。 金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g 黃芩15g、生甘草6g 水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。 中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,五、治療,2019/9/26,2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者： 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。 治法：解毒瀉肺，益氣固脫。 參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。 生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g 生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g 山萸肉15g、西洋參15g 水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。,五、治療,2019/9/26,加減： 高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣； 咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉； 口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。 中成藥：參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒