esc瓣膜病指南解讀.ppt

強調“心臟瓣膜病中心”結構組成，尊重患者意愿在診療過程中的重要性 危險分層評分系統(tǒng)仍需進一步完善 新型口服抗凝藥逐漸嶄露頭角 主動脈瓣疾病更新要點 二尖瓣疾病更新要點 人工瓣膜植入或瓣膜修復術后患者的管理 妊娠期瓣膜性心臟病的管理,主 要 內 容,前言,隨著介入影像技術的飛速發(fā)展以及多/單中心大樣本臨床研究的廣泛開展，特別是新型瓣膜材料的不斷演進，瓣膜性心臟病的診療模式已取得長足進步。以往僅能通過外科手術解決的心臟瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄（AS）/關閉不全（AR）、二尖瓣狹窄（MS）/關閉不全（MR）等，經過嚴格的適應證篩選及充分的術前論證后，可由經驗豐富的心臟病介入治療團隊通過經導管介入的方式予以解決，尤其是經導管主動脈瓣置換術（TAVI）治療AS。,前言,自TAVI首次寫入2012版ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南后，近年來隨著手術經驗的不斷積累、多項相關臨床研究的不斷探索以及主動脈瓣膜材料的不斷改進，其手術適應證不斷擴大，在臨床實踐中得到了更為廣泛的應用，亦在新版指南中獲得了更多提及。 經導管介入治療心臟瓣膜疾病以其手術創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)勢，更易被患者及家屬接受，目前已受到越來越多心臟病治療團隊的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技的不斷進步，經導管介入微創(chuàng)治療技術必將成為未來的發(fā)展趨勢?，F(xiàn)就2017 ESC/EACTS瓣膜性心臟病指南更新要點簡要解讀如下。,一、強調“心臟瓣膜病中心”結構組成，尊重患者意愿在診療過程中的重要性,與前一版指南一致，新指南再次強調心臟病治療團隊在瓣膜性心臟病診療過程中的重要性。其中，首次明確“心臟瓣膜病中心（heart valve center）”由以下結構組成。 （1）應擁有多學科組成的專業(yè)心臟團隊，該團隊能夠勝任瓣膜置換術、主動脈根部手術、二尖瓣、三尖瓣以及主動脈瓣修復術等外科手術，同時精通經導管主動脈瓣及二尖瓣介入治療技術，包括再手術及再介入技術，要求上述手術及介入治療應符合標準操作流程； （2）能夠開展多種影像學診療技術，包括三維（3D）、負荷心臟超聲及圍術期經導管超聲心動圖檢查（TEE）、心臟計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）等；,（3）常規(guī)與相關專業(yè)專家、其他醫(yī)院或非心血管專業(yè)專家溝通，能夠滿足無創(chuàng)治療心臟病專家、心外科及心臟介入治療專家之間的定期會診； （4）擁有專家團隊儲備，包括其他心臟病醫(yī)生、心外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護及其他藥物治療的心臟病醫(yī)生等； （5）定期開展患者隨訪及數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，包括死亡率和并發(fā)癥、修復率、修復后耐久性以及再手術率，隨訪至少1年，要求隨訪數(shù)據(jù)可供內部及外部機構查閱。,上述要求對于有能力開展瓣膜性心臟病治療尤其是介入治療的中心提出了更具體、更規(guī)范的標準，有助于各心臟團隊能夠更加嚴格地把握適應證，并有效減少手術死亡及并發(fā)癥的發(fā)生。同時，應遵循瓣膜性心臟病個體化治療原則，提出每一名患者的最終治療策略均應由其責任醫(yī)生與患者及家屬共同商討制定，從而獲得符合患者個人實際條件的最優(yōu)化治療方案，有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。,二、危險分層評分系統(tǒng)仍需進一步完善,危險分層是術前評估的重要環(huán)節(jié)，判斷瓣膜性心臟病術后患者的預期轉歸并指導治療方案的制定，主要應用于外科手術及TAVI術前評估。與2012版指南不同，新版指南明確指出，由于EuroSCORE I評分系統(tǒng)常過高預估手術死亡率，且其風險校準體系不夠完善，不應繼續(xù)用于指導治療決策的制定。而EuroSCORE II及STS評分系統(tǒng)能更準確地區(qū)分高危與低危手術患者，同時更好地預測瓣膜性心臟病術后患者的預后。,其他類型瓣膜性心臟病的介入治療，如緣對緣二尖瓣修復術（mitral edge-to-edge repair）術前危險分層的臨床經驗仍在不斷積累。值得關注的是，新舊兩版指南均強調在術前評估過程中，不應過度依賴于某一項評分指標，要綜合考慮患者的預期壽命、術后生活質量、患者本人意愿以及現(xiàn)有醫(yī)療條件。盡量避免無益性介入治療的實施，尤其是TAVI及緣對緣二尖瓣修復術。,三、新型口服抗凝藥逐漸嶄露頭角,2012版指南明確指出，由于缺乏維生素K拮抗劑（VKA）替代藥物用于瓣膜性心臟病患者的臨床資料，不推薦該類患者使用新型口服抗凝藥（NOACs）抗凝治療。近年來，隨著多種NOACs相繼問世，有關該類藥物用于瓣膜性心臟病合并房顫患者抗凝治療的臨床證據(jù)得到了極大補充。 近期多項小樣本隨機對照臨床研究支持利伐沙班、阿哌沙班、達比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房顫患者的抗凝治療。但是，對于中到重度MS患者，由于缺乏足夠證據(jù)支持及血栓栓塞風險較高，仍不推薦使用NOACs治療。此外，雖然缺少臨床資料支持，部分中心亦將NOACs用于主動脈生物瓣置換術后3個月合并房顫患者的抗凝治療。目前對于植入機械瓣的患者，應禁用NOACs，仍推薦使用VKA如華法林抗凝治療。,四、主動脈瓣疾病更新要點,與2012版指南相同，對于所有有癥狀AS患者，新指南推薦應早期進行手術干預，僅除外存在嚴重合并癥且預期生存時間小于1年的患者。指南強調，平均跨瓣壓差40 mmHg的AS患者，選擇外科手術或TAVI，其手術治療指征不受射血分數(shù)限制。對于有癥狀且合并低心搏量、跨瓣壓差小及射血分數(shù)下降的重度AS患者，新版指南將其手術推薦等級由IIbC提高為IIaC，尤其對于CT鈣化評分確認為重度AS的患者。,此外，對于血清B型利鈉肽（BNP）明顯增高的無癥狀AS患者，新版指南要求經年齡和性別校正后，BNP水平仍高于正常值3倍者，經復查確認且排除其他病因后，推薦外科手術治療，其推薦等級由IIbC提高至IIaC。同時，新版指南增加了一條，無癥狀AS患者的外科手術指征作為IIaC級推薦，即重度肺動脈高壓（經心導管檢查證實肺動脈收縮壓20 mmHg、無高血壓患者出現(xiàn)廣泛左室心肌肥厚。,目前，盡管缺乏TAVI治療75歲且手術風險較低的AS患者臨床數(shù)據(jù)，且尚無相關治療的長期隨訪結果，但有限的隨機對照研究及大樣本注冊研究均表明，在極高危級別重度AS患者中，TAVI治療組患者死亡率顯著低于藥物治療組，而在高危及中危級別患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手術組，以上結果支持TAVI用于治療外科手術風險較高的老年重度AS患者。 上述對比研究均發(fā)表于J Am Coll Cardiol、Lancet、N Engl J Med等國際頂尖雜志，可見TAVI這一新治療方式對于傳統(tǒng)外科手術治療的巨大挑戰(zhàn)及其引領未來發(fā)展趨勢的巨大潛力。新版指南已將TAVI升級為治療AS的重要干預手段之一。然而，有關TAVI的長期隨訪數(shù)據(jù)，尤其是瓣膜耐久性隨訪研究仍需進一步補充完善。此外，對于同時滿足TAVI及外科手術指征的手術風險逐漸增高的AS患者，應進一步明確其治療決策制定標準。,對于重度AR以及主動脈根部疾病患者，新版指南增加了兩條新的推薦意見，即可行主動脈瓣修復代替瓣膜替換術的患者，推薦采用瓣環(huán)成形術對主動脈根部擴張和三葉瓣畸形的年青患者行瓣膜修復，其推薦等級為IC；其次，升主動脈直徑45 mm的TGFBR1或TGFBR2基因突變患者，應考慮行外科手術，推薦等級為IIaC。,五、二尖瓣疾病更新要點,新版指南針對二尖瓣病變的更新要點仍集中在MR。指南指出，在歐洲，MR仍為瓣膜置換手術的第二位指征，鑒別MR為原發(fā)性或繼發(fā)性尤為重要，后者是決定采取外科手術換瓣或經導管介入治療的重要因素。 針對無癥狀原發(fā)性重度MR，原指南推薦射血分數(shù)保留、瓣膜修復后耐久性高、手術風險低、左房擴張（容積指數(shù)60 ml/m2BSA）并維持竇性心律的患者，可以考慮外科手術干預（IIbC）。新版指南將其推薦等級提高為IIaC，并進一步細化了患者要求，即射血分數(shù)60%且左室收縮末期內徑（LVESD）4044 mm、瓣膜修復后耐久可能性高、手術風險低、手術可在心臟瓣膜病中心進行，左房容積指數(shù)60 ml/m2并維持竇性心律的患者，應考慮外科手術干預。,原指南中對于運動負荷試驗提示肺動脈高壓（運動時SPAP60 mmHg）的患者可考慮外科手術治療的推薦意見，被新版指南刪除。同時，新版指南增加了補充說明，即當肺動脈高壓（靜息狀態(tài)下肺動脈壓力30%且不能選擇血運重建的患者，必須由心臟團隊予以討論認證，結合患者個人情況，選擇經皮緣對緣介入治療或外科手術治療。 需注意的是，原指南中推薦等級較高的行CABG的中度繼發(fā)性MR患者應考慮行換瓣治療的建議（IIaC），亦被新版指南刪除。,六、人工瓣膜植入或瓣膜修復術后患者的管理,經過近5年的發(fā)展，臨床上人工瓣膜植入的主要問題仍集中于機械瓣膜或生物瓣膜的選擇。近期多項臨床隨機研究表明，機械瓣與生物瓣二者相比，其術后生存率、瓣膜血栓形成率及血栓栓塞率之間均無顯著差異，機械瓣植入術后出血風險較高，而生物瓣植入術后再介入治療率較高。 新版指南針對人工瓣膜植入或瓣膜修復的更新要點主要集中于術后患者抗栓管理方面。首先，對于合并冠狀動脈粥樣硬化性疾病的患者，原指南建議患者瓣膜植入術后除服用VKA華法林以外，還應服用小劑量阿司匹林75100 mg/d（IIaC），而新版指南將其推薦等級降為IIbC。,（1）作為IB級推薦，建議加強對瓣膜植入術后患者的培訓和質量控制，實現(xiàn)患者INR自我管理。 （2）對于曾接受冠狀動脈支架置入術的患者，無論其置入支架的類型及臨床表現(xiàn)（急性冠脈綜合征或穩(wěn)定性冠心?。┤绾危鶓M行1個月三聯(lián)抗凝/抗血小板治療，包括阿司匹林75-100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKA（IIaB）。 （3）針對急性冠脈綜合征或其他解剖特點/介入操作所致缺血風險高于出血風險的患者，推薦三聯(lián)抗凝/抗血小板治療1-6個月，包括阿司匹林75100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKA（IIaB）。 （4）對于出血風險高于缺血風險的患者，建議聯(lián)合使用VKA及氯吡格雷75 mg/d以替代三聯(lián)抗栓治療（IIaA）。,同時，新版指南亦新增以下多條抗栓治療推薦。,（5）針對PCI術后患者，應考慮術后12個月時停用抗血小板藥物治療（IIaB）。 （6）對于需要接受阿司匹林和/或氯吡格雷及VKA治療的患者，應將INR值控制在正常范圍低限，且治療窗內時間應65%70%（IIaB）。 （7）建議TAVI術后患者雙聯(lián)抗血小板治療36個月；之后對于不需口服抗凝藥物的患者，應終身服用一種抗血小板藥物治療（IIaC）。 （8）對于TAVI術后高出血風險的患者，應考慮單一抗血小板治療（IIbC）。 （9）NOAC不推薦用于機械瓣植入術后患者（IIIB）。,對于人工瓣膜功能障礙的患者，指南亦新增以下推薦。,（1）對于生物瓣膜植入術后血栓形成的患者，在考慮再介入治療前推薦使用VKA和/或普通肝素（UFH）抗凝治療（IC）。 （2）對于瓣周漏與心內膜炎有關、導致需反復輸血治療的溶血性疾病或其他嚴重癥狀者，推薦再手術治療（IC）。 （3）對于瓣周漏合并重度反流且外科手術風險高的患者，推薦采用經導管封堵治療（應由心臟團隊決定，IIbC）。 （4）是否行經導管主動脈瓣中瓣植入術，應由心臟團隊根據(jù)再手術風險及瓣膜類型/型號決定（IIaC）。,七、妊娠期瓣膜性心臟病的管理,近年來，隨著孕前檢查及孕期產檢手段的不斷豐富，妊娠合并瓣膜性心臟病的患者逐年增多。新指南強調，妊娠期瓣膜病的治療決策應由多學科醫(yī)生共同討論決定，包括心臟病醫(yī)生、婦產科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生。指南進一步明確，育齡期婦女妊娠前應對其瓣膜性心臟病進行評估，如有必要應予以處理。 對于合并重度MS、重度有癥狀AS、主動脈直徑45 mm、或重度肺高壓以及口服抗凝藥治療的早產婦，應建議其行剖宮產。,2017版ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南在每一部分內容結束后均列出了關鍵點（key points）以及證據(jù)缺口（gaps of ev