藥劑科在GPMWard創(chuàng)建中的作用.ppt

第一部分,GMP檢查驗(yàn)收,藥劑相關(guān) （15分） 人員參與：臨床藥師參與并負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)；定期動(dòng)態(tài)分析癌痛治療用藥。 藥品配備：醫(yī)院按照WHO三階梯止痛原則，提供至少3個(gè)品種以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型齊全；備用納洛酮等解救藥。 處方管理：門診癌痛阿片緩釋劑15 日量；。,癌痛規(guī)范化治療示范病房評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),人員參與（4分）,指定臨床藥師參與創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)目小組，負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)（2分） 評(píng)價(jià)方法： 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)文件（醫(yī)務(wù)科提供），應(yīng)明確指定臨床藥師 查閱相關(guān)培訓(xùn)記錄（醫(yī)務(wù)科或創(chuàng)建科室提供），應(yīng)有該臨床藥師授課記錄 查閱相關(guān)會(huì)診記錄（醫(yī)務(wù)科提供），應(yīng)有該臨床藥師參與記錄 檢查細(xì)則： 有藥歷有會(huì)診記錄有培訓(xùn)記錄2分 有藥歷有會(huì)診記錄1.5分 有藥歷1分 以上均無0分,人員參與（4分）,定期對(duì)癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)（2分） 評(píng)價(jià)方法： 查閱動(dòng)態(tài)分析報(bào)告（臨床藥師提供），應(yīng)定期出具 動(dòng)態(tài)分析報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括藥物用量及使用合理性監(jiān)控（報(bào)告形式不限） 與醫(yī)護(hù)人員會(huì)談確認(rèn)是否得到臨床藥師反饋和指導(dǎo) 檢查細(xì)則： 有分析有記錄并對(duì)臨床合理用藥提出建議2分 有分析有記錄1分 無分析無記錄0分,藥品配備（3分）,醫(yī)院按照WHO止痛原則，提供至少3個(gè)品種以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全（2分） 評(píng)估方法： 查閱藥庫購藥記錄，門診藥房、病區(qū)藥房、急診藥房庫存記錄和發(fā)藥記錄 確認(rèn)阿片類藥物品種是否有3種以上（羥考酮控釋片和速釋嗎啡至少要有一種） 確認(rèn)是否同時(shí)有小劑量和大劑量規(guī)格 確認(rèn)是否同時(shí)有注射液和口服制劑 確認(rèn)購入時(shí)間是否符合規(guī)定,藥品配備（3分）,檢查細(xì)則： 3個(gè)品種以上且規(guī)格劑型結(jié)構(gòu)合理2分 3個(gè)品種以上但規(guī)格劑型結(jié)構(gòu)不夠合理1分 3個(gè)品種以下0分,藥品配備（3分）,提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物（1分） 評(píng)價(jià)方法： 查閱藥庫購藥記錄，門診藥房、病區(qū)藥房、急診藥房庫存記錄，應(yīng)備有納洛酮 查創(chuàng)建科室搶救車備藥，應(yīng)備有納洛酮 確認(rèn)購入時(shí)間是否符合規(guī)定 檢查細(xì)則： 藥房及相關(guān)科室搶救車均有備用1分 藥房有但相關(guān)科室搶救車無備用0.5分 藥房及相關(guān)科室搶救車均無備用0分,處方管理（8分）,為門（急）診癌痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品符合處方管理辦法有關(guān)規(guī)定（6分） 評(píng)價(jià)方法： 隨機(jī)抽取門（急）診麻醉藥品處方20張，根據(jù)處方管理辦法審核，主要包括基本信息、診斷、藥物通用名、規(guī)格、用法用量、處方量應(yīng)符合規(guī)定 模擬麻醉藥品處方，看其處方限量，對(duì)大劑量處方的操作流程。 檢查細(xì)則：每張不合格處方扣1分，最多扣除6分,處方管理（8分）,能夠結(jié)合患者的病情，給予適合劑量的止痛藥物（2分） 評(píng)價(jià)方法： 隨機(jī)抽取病區(qū)藥房麻醉藥品處方5張，根據(jù)病歷號(hào)調(diào)取電子病歷 審核藥物選擇是否符合疼痛評(píng)估，劑量是否符合滴定劑量。若是滴定用藥，用藥否符合滴定規(guī)范。 是否有聯(lián)用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方 是否有非術(shù)后癌痛處方“杜冷丁”的不合理處方 檢查細(xì)則：一例不符合扣1分，最多扣2分,癌痛合理用藥管理,產(chǎn)生背景：癌痛規(guī)范化病房創(chuàng)建 臨床藥師職責(zé)： 參與癌痛治療會(huì)診 合理建議藥品供應(yīng) 實(shí)施有效的宣教 科學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控,藥師的角色,制定用藥方案助手 藥品供應(yīng)聯(lián)絡(luò)員 患者教育伙伴 規(guī)范化管理監(jiān)督者,疼痛治療方案的確定,藥物之間的異同 可待因vs曲馬多 羥考酮VS嗎啡 藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換和折算 應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng),藥物不良反應(yīng)的防治,不良反應(yīng)種類 防治不良反應(yīng)藥物的選擇,疼痛加劇，缺少評(píng)分 爆發(fā)痛使用曲馬多不正確,聯(lián)用兩種強(qiáng)阿片類藥物 不正確,動(dòng)態(tài)點(diǎn)評(píng)用藥合理性,監(jiān)控報(bào)告 反饋臨床,輔助用藥 防治不良反應(yīng)的藥物 非甾體抗炎藥 神經(jīng)性疼痛的藥物 管理太嚴(yán)： 嗎啡類純受體激動(dòng)劑單次量無限制,保障藥品供應(yīng),宣教,對(duì)阿片類藥物的恐慌 對(duì)成癮的擔(dān)憂 配藥麻煩,麻醉藥品使用管理流程,驗(yàn)收記錄,安全設(shè)施,專用帳冊(cè),基數(shù)卡,處方登記,申報(bào)批準(zhǔn),記錄,印鑒卡,麻醉、精一藥品規(guī)范化管理,麻醉、精一藥品處方資格授予流程,麻醉藥品、第一類精神藥品儲(chǔ)存,藥劑科,臨床科室,專用病歷的使用,專用病歷：專用于麻醉藥品和第一類精神藥品的配用，不能用于其他疾病的診療和藥品的配用。 患者配藥時(shí)需先到醫(yī)院指定部門領(lǐng)取專用病歷，交醫(yī)師以作記錄。 患者在取藥時(shí)將專用病歷和處方交于藥房，由藥師進(jìn)行審核、登記和調(diào)劑，藥房再將專用病歷交回醫(yī)院指定部門統(tǒng)一保管。,處方管理,為門（急）診癌痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品符合處方管理辦法規(guī)定： 為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_處15日常用量,不同藥物處方限量,嚴(yán)格審核處方合理性,途徑1：藥師可以攔截干預(yù)不合理醫(yī)囑（例如，超過NSAIDs最大日劑量） 途徑2: Online database實(shí)時(shí)攔截！,Note：不同規(guī)格阿片類藥物聯(lián)合使用，有利于個(gè)體化劑量調(diào)整和劑量滴定用。,GPM前階段檢查存在的問題,1、個(gè)別醫(yī)院新增麻醉藥品采購較困難。 2、麻醉藥品種類和規(guī)格不齊全，用于滴定的羥考酮控釋片和速釋嗎啡配備不齊。 3、門診和住院病人出院麻醉藥品處方量受限制，癌痛患者不能處方15日量。 4、部分醫(yī)院腫瘤門診不能處方麻醉藥品。 5、不是所有病人都能做到口服首選，貼劑仍在部分病人中使用（口服無困難）。 6 、部分醫(yī)院考核藥占比，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物使用受限制,建議,更新麻醉藥品管理理念, ； 保證醫(yī)院阿片類藥物品種和規(guī)格齊全； 推行麻醉電子處方，減少錯(cuò)誤處方。 保證癌痛患者能足量使用，處方量符合管理辦法要求。,第二部分,藥師學(xué)習(xí),結(jié)果：發(fā)至腫瘤學(xué)家的2000份調(diào)查問卷，回收率只有32%，使用0到10的數(shù)值評(píng)定量表評(píng)定量表，自我評(píng)價(jià)有較高的癌痛管理能力（中位數(shù) 7分），與同行評(píng)價(jià)（中位數(shù) 3分）差異較大。疼痛管理質(zhì)量培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)院及住院醫(yī)生評(píng)分分別是3、5分。疼痛管理評(píng)估最大的障礙是病人不愿意接受阿片類藥物及患者忍痛不告知、醫(yī)生不愿意開具阿片類處方、過度管制。上述原因在臨床病案中的分別有60% 、87%，疼痛專家認(rèn)為不可接受支持治療，常見的轉(zhuǎn)介到疼痛或姑息治療的專家報(bào)告了只有14%和16%,癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀,EPIC調(diào)查結(jié)果： 23%中重度患者未得到治療(n=2874) 64%患者未能有效控制疼痛(n=441) 爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279) 中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果： 我國占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6% 我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg 2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位,5,EPIC Survey,EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究,止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是 癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按時(shí)服藥,劑量不足,藥品管理過嚴(yán),副作用,費(fèi)用太高,其它,許德鳳. 中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.,規(guī)范使用阿片類藥物，成癮極為罕見,疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經(jīng)通路上行過程中， 患者體內(nèi)生成了特殊的阿片受體，他們分散了進(jìn)入體內(nèi) 的藥物。,波士頓藥物監(jiān)督合作組：4/11882 (0.03%) 歐洲Kanner和 Foley治療組： 1%,很多患者沒有得到正確的治療,國外經(jīng)驗(yàn)表明：科學(xué)治療可以使90%以上的疼痛明顯緩解 許多患者的疼痛并不是不能治療，而是治療不當(dāng)，而這問題常被忽視。,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類藥物輔助藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,基本原則： 1、按階梯給藥 2、口服給藥 3、按時(shí)給藥 4、個(gè)體化 5、注意具體細(xì)節(jié),口服簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便 藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控 療效切確，安全性高，值得信賴 易于調(diào)整劑量 患者最易接受，長(zhǎng)期應(yīng)用依從性高，獨(dú)立性高,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,口服給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。,個(gè)體化給藥,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,輕度疼痛: 起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定； 中度疼痛: 起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物； 有指征: 任何階段都可用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物) 。,姑息止痛治療時(shí)NSAIDs的使用原則,輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚止痛，療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再考慮使用NSAIDs治療； 任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期、大量服用，以避免毒性反應(yīng)； 不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs，因?yàn)榀熜Р辉黾?，而副作用增? 無胃腸道潰瘍或出血的危險(xiǎn)因素時(shí)，可用非選擇性COX抑制劑，酌情考慮是否同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑； 確需長(zhǎng)期服藥者，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs；,10, 對(duì)于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或出凝血紊亂高,危因素的患者，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物, 新增NSAIDs類藥物可能增加化療引起的不良反應(yīng)(特別是抗血管生成藥物),PAIN-K,非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚)-1,2013年NCCN成人癌癥疼痛治療指南,弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢(shì),早在1994年，學(xué)術(shù)界對(duì)于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭(zhēng)議 很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時(shí)間，這主要因?yàn)殒?zhèn)痛作用不佳 NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少 早期應(yīng)用有效強(qiáng)阿片類藥物有利于減少中樞敏化,2012年ESMO癌痛治療指南,WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存 爭(zhēng)議 - 無確鑿證據(jù)顯示弱阿片類藥物的有效性， 現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯 藥物間在療效上的明確差異 - 第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者 將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物 - 弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)” - 許多研究者建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛,對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,死亡時(shí)：阿片類藥物的類型和平均劑量(SD),WHO階梯治療 vs. 強(qiáng)阿片類藥物,強(qiáng)阿片類藥物 vs. WHO階梯治療,更好更有效地緩解疼痛 需要的治療改變更少 當(dāng)起始治療改變時(shí)，疼痛緩解更好 治療滿意度更好 生活質(zhì)量或身體狀況無明顯改變,Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004,作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物 (如嗎啡或羥考酮，表1)，而非選擇可待因或曲馬多,目前的歐洲治療推薦,NEW 2012,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,目前的歐洲共識(shí),Lancet Oncol 2012; 13: e5868,*最初定義為弱阿片類藥物,WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者,鹽酸羥考酮 獨(dú)特ACROCONTIN控釋技術(shù)：雙相釋放,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-603 2.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,奧施康定1小時(shí)內(nèi)起效 快速鎮(zhèn)痛,常見阿片類藥物起效時(shí)間比較,2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究,結(jié)果顯示：在所有不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生,Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究,奧施康定-不良反應(yīng)少,奧施康定符合”規(guī)范化治療”需要,規(guī)范化治療示范病房,慢性疼痛首選控緩釋阿片類藥物,NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛； 對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用純阿片類藥物更安全 長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯,常見三種強(qiáng)阿片類藥物的比較,阿片類藥物無封頂效應(yīng),阿片類藥物經(jīng)過廣泛深入的研究,阿片類藥物長(zhǎng)期使用無明顯器官毒性,阿片類藥物可個(gè)體化用藥,阿片類藥物劑型豐富，應(yīng)用方便,阿片類藥物直接鎮(zhèn)痛，副作用小,阿片類藥物治療癌痛有不可取代地位,阿片類藥物優(yōu)勢(shì),為什么不提倡使用哌替啶？,鎮(zhèn)痛