輸血.ppt

Blood transfusion,劉曉榮 中南醫(yī)院麻醉科,2,現(xiàn)狀,每年臨床用血量約1000噸，每年10%的速度遞增 無(wú)償獻(xiàn)血僅占8.7% ，低于發(fā)達(dá)國(guó)家45% 1.2億乙肝病毒感染者 4000多萬(wàn)丙肝病毒感染者 85100萬(wàn)愛(ài)滋病病毒感染者,人類輸血發(fā)展歷史,1628年，英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)人體血液循環(huán) 1668年，各種動(dòng)物血輸入人體造成死亡，被巴黎醫(yī)生協(xié)會(huì)禁止 1818年，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生首次將健壯人的血輸注一大出血產(chǎn)婦而得救 1901年，奧地利醫(yī)生卡爾發(fā)現(xiàn)A B O血型， 后獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),1914年，檸檬酸鈉作為長(zhǎng)效抗凝劑使血液保存得以發(fā)展 1937年，美國(guó)Fantus首創(chuàng)血庫(kù)這一術(shù)語(yǔ) 1939年，發(fā)現(xiàn)Rh因子，輸血反應(yīng)少見(jiàn) 1950年后，開(kāi)始使用成分輸血 1943年，出版了輸血感染肝炎的論著 1985年，檢測(cè)HIV病毒 1990年，開(kāi)始采用針對(duì)丙肝的檢測(cè),5,輸血適應(yīng)癥,大量失血 貧血或低蛋白血癥 重癥感染 凝血異常,主要適應(yīng)癥,6,正常人體血容量,男 性 65-70 ml/kg 女 性 60-65 ml/kg 新 生 兒 80-85 ml/kg,7,血細(xì)胞比容Hct: 紅細(xì)胞在血液中所占的容積百分比，又稱紅細(xì)胞壓積 正常成年男性：40%-50% 正常成年女性：37%-48% 30-35%，為缺氧臨界值,8,1.大量失血,失血量 500ml(10%),無(wú)明顯臨床癥狀； 機(jī)體可代償 血漿量在12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)； 血漿蛋白一天左右恢復(fù)； 紅細(xì)胞和血紅蛋白在一個(gè)月內(nèi)恢復(fù),9,失血量 5001000ml (10%-20%) 依據(jù)臨床及HCT(無(wú)改變) 晶+膠 1000ml (20%) HCT 30%-35% 缺氧臨界值 晶+膠+CRBC 血容量30%， 晶+膠+CRBC+全血 血容量50%，紅細(xì)胞+凝血因子，血小板，蛋白,12,2.貧血或低蛋白血癥,手術(shù)前病人推薦輸血指征 年輕人： Hb7/dL Hct 25 老人,ICU: Hb10g/dL Hct 30,13,3.重癥感染,膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染,14,4.凝血異常,血友病 因子或 抗血友病因子 纖維蛋白原缺少癥 冷沉淀或 纖維蛋白原制劑,2000年衛(wèi)生輸血指南,Hb100g/L,不需要輸血 Hb70g/L,可輸入濃縮紅細(xì)胞 Hb為70100g/L,應(yīng)根據(jù)患者情況決定,16,輸血途徑,靜脈輸血 周?chē)o脈 常用 中心靜脈 大手術(shù)或大量失血,17,注 意 事 項(xiàng),1、輸血前：三查十對(duì)，認(rèn)真觀察血液外觀 2、輸血中：嚴(yán)密觀察，注意輸血速度，病人反應(yīng)，不能隨意加藥 3、輸血后：繼續(xù)觀察病人反應(yīng)，保留標(biāo)本及血袋,18,三查: 查血液有效期 查輸血裝置是否完整 查血液質(zhì)量,19,十對(duì)：受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號(hào)、血型及交配試驗(yàn)結(jié)果、核對(duì)采血日期、有效期,20,觀察病人體溫、脈搏、血壓及尿色,21,血液過(guò)濾,細(xì)胞聚集物 纖維蛋白塊,血液中不加入任何藥物，以免發(fā)生凝血和溶血,23,輸血并發(fā)癥 及其防治,24,發(fā)熱反應(yīng) pyrogenetic reaction,最常見(jiàn)的早期輸血并發(fā)癥之一 發(fā)生率約為 2-10 ,25,主要表現(xiàn),輸血后15分鐘2小時(shí)內(nèi)， 畏寒、寒戰(zhàn)、高熱3940， 伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅， 持續(xù)30分鐘2小時(shí)后逐漸緩解。 少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷,26,原 因,免疫反應(yīng)（常見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦、 多次輸血者） 致熱源引起（蛋白質(zhì)、死菌等） 細(xì)菌污染和溶血,27,治 療,癥狀較輕者，先減慢輸血速度 病情嚴(yán)重者，停止輸血 藥物對(duì)癥治療： 發(fā)熱時(shí)，用阿斯匹林， 寒戰(zhàn)者，肌肉注射異丙嗪 預(yù)防：嚴(yán)格消毒控制致熱原，對(duì)于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血(如洗滌紅細(xì)胞),28,過(guò)敏反應(yīng) allergic response,多在輸血數(shù)分鐘后發(fā)生，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率約為 3,29,臨床表現(xiàn),皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹 嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫；表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過(guò)敏性休克和昏迷、死亡,輸血過(guò)敏反應(yīng)皮膚蕁麻疹,31,原 因,過(guò)敏性體質(zhì)病人對(duì)血中蛋白類物質(zhì)過(guò)敏, 過(guò)敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體(例如青霉素抗體)轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過(guò)敏原 (如青霉素)時(shí)，即可觸發(fā)過(guò)敏反應(yīng) 病人多次輸入血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗體，或免疫功能低下，體內(nèi)lgA低下或缺乏，輸血對(duì)lgA發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),32,治 療,病情輕時(shí)，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg 反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射腎上腺素和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素 合并呼吸困難者，應(yīng)作氣管插管或切開(kāi)，以防窒息,33,預(yù) 防,有過(guò)敏史者，輸血前半小時(shí)口服抗過(guò)敏藥和靜脈注射糖皮質(zhì)激素 對(duì)檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細(xì)胞(其中不含免疫球蛋白) 有過(guò)敏史者不宜獻(xiàn)血 獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食,34,溶血反應(yīng) hemolytic reaction,最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥 后果嚴(yán)重，死亡率高,35,1.ABO血型系統(tǒng)的凝集原和凝集素, ABO血型,36,Rh系統(tǒng) 漢 族 ：陽(yáng)性 99% ，陰性1% 大部分少數(shù)民族：同上 苗 族 ：陽(yáng)性 87.7%，陰性12.3% 塔塔爾族：陽(yáng)性 84.2%，陰性15.8%,37,Rh血型系統(tǒng)的五種抗原: D、E、C、c、e (其中D抗原的抗原性最強(qiáng)) Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞膜上含D抗原者 Rh陰性紅細(xì)胞膜上不含D抗原者,38,Rh血型的特點(diǎn)和臨床意義 1.Rh血型系統(tǒng)中血清不含天然抗體 例: 輸血供血者(Rh陽(yáng)性) 第一次輸血無(wú)明顯凝集反應(yīng) 受血者(Rh陰性),(通過(guò)體液免疫產(chǎn)生抗Rh抗體),再次輸血產(chǎn)生凝集反應(yīng)而 溶血,39,手術(shù)中的病人最早征象： 不明原因的血壓下降 手術(shù)野滲血,溶血時(shí)血漿為粉紅色,溶血反應(yīng)時(shí)血紅蛋白尿,42,延遲性溶血反應(yīng) (delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR)： 多因 Rh血型系統(tǒng)不和引起，發(fā)生在輸血后714天，表現(xiàn)為原因不明的發(fā)熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿及血紅蛋白降低,延遲性溶血反應(yīng)黃疸表現(xiàn),44,全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 體溫改變，心律失常，白細(xì)胞溶解及減少，血壓升高或外周血管阻力下降，休克，ARDS, MRDS,45,原 因,絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補(bǔ)體介導(dǎo)、以紅細(xì)胞破壞為主的免疫反應(yīng) 也可能由于A亞型不合或Rh及其它血型不合引起，或多個(gè)供血者之間血型不合,46,少數(shù)在輸入有缺陷的紅細(xì)胞后可引起非免疫性溶血 受血者患自身免疫性貧血時(shí)，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞誘發(fā)溶血,治療,立即停止輸血、確診并觀察病情 抗休克 ：擴(kuò)容、糖皮質(zhì)激素 保護(hù)腎功能：5%NaHCO3 ， 甘露醇、血液透析 防治DIC：肝素 血漿交換治療,48,預(yù) 防,加強(qiáng)輸血、配血過(guò)程中的核查工作 嚴(yán)格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺 陷的紅細(xì)胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度 盡量行同型輸血 ,行交叉配血,49,細(xì)菌污染反應(yīng),臨床表現(xiàn):細(xì)菌種類、毒力大小、輸入的數(shù)量。（1）發(fā)熱反應(yīng)（2）內(nèi)毒素性休克和DIC 發(fā)生率不高，后果嚴(yán)重,50,治 療,立即中止輸血 行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片染色細(xì)菌檢查 抗生素治療,原因：由于采血、貯存環(huán)節(jié)中 無(wú)菌技術(shù)有漏洞而致污染 預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌制度 血液定期按規(guī)定檢查,52,循環(huán)超負(fù)荷 circulation over loading,常見(jiàn)于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人 臨床表現(xiàn)：突發(fā)心率加快，發(fā)紺或咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張，肺部濕啰音，胸片可見(jiàn)肺水腫,53,原 因,輸血速度過(guò)快致短時(shí)間內(nèi)血容量上升超出心臟的負(fù)荷能力 原有心功能不全，對(duì)血容量增加承受能力小 原有肺功能不全或低蛋白血癥，不能耐受血容量增加,54,治療及預(yù)防,立即停止輸血，吸氧 使用強(qiáng)心劑，利尿劑 心肺功能不全者要嚴(yán)格控制速度及輸血量 嚴(yán)重貧血者輸濃縮紅細(xì)胞為宜,55,輸血相關(guān)的急性 肺損傷,(transfusion-related acute lung injury,TRALI),56,臨床表現(xiàn)： 急性呼吸困難、 嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫 低氧血癥， 可伴有發(fā)熱或低血壓 難與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等 非輸血所致ARDS區(qū)別 治療 插管，輸氧，機(jī)械通氣 4896小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn),57,發(fā)生機(jī)制: 供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素 或HLA特異性抗體 預(yù)防： 不采用多次妊娠供血者 的血漿作為血液制品,58,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,(transfusion associated graft versus host disease , TA-GVHD),59,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、脊髓抑制、感染 治療：無(wú)有效手段，預(yù) 防為主,60,發(fā)生機(jī)制： 由于有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)以后，輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增值，對(duì)受血者的組織起反應(yīng) 預(yù)防： 對(duì)用于骨髓移植、加強(qiáng)化療或放療的病人，所輸注的含淋巴細(xì)胞的血液成分，應(yīng)經(jīng)射線輻照去除免疫活性細(xì)胞,61,免 疫 抑 制,輸血后可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制 增加術(shù)后感染率，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，降低5年存活率 與輸血量和成分有關(guān),62,大量輸血24小時(shí)內(nèi)用庫(kù)存血細(xì)胞置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過(guò)4 000m1 低體溫(因輸入大量冷藏血) 堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉) 暫時(shí)性低血鈣(大量含枸櫞酸鈉的血制品) 高血鉀(一次輸入大量庫(kù)存血所致) 凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）,大量輸血的影響,63,疾病傳播,“輸血感染案” 1985年，在法國(guó)國(guó)家輸血中心定期接受換血治療的3500名血友病患者中，有一半人感染上了艾滋病毒，其中200人已經(jīng)死亡 “艾滋病村” 1999年和2001年，在中國(guó)河南上蔡、山西運(yùn)城發(fā)現(xiàn),因賣(mài)血所致,64,20種感染性疾病的傳播與輸血相關(guān),乙 肝炎 丙 艾滋病 梅毒 瘧疾,65,疾 病 傳 播,肝炎 乙型和丙型肝炎病毒的以及其他病毒(巨細(xì)胞病毒、EB病毒及風(fēng)疹病毒)引起的肝炎） 丙型肝炎為主，潛伏期平均為60天 乙型肝炎潛伏期為30天,66,丙肝流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙肝感染率在無(wú)償獻(xiàn)血人群為1%2%，個(gè)體供血者為8%13%，異地流動(dòng)個(gè)體供血者為40%50%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)70%90%。,67,艾滋病(AIDS),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的疾病。輸血也是該病傳播的重要途徑 窗口期：據(jù)報(bào)道大約為45天 每輸入1U(200m1)血制品引起HIV感染的危險(xiǎn)性為1225 000；在高流行區(qū)則可增至140 000160 000,愛(ài)滋病全身潰瘍,69,其 它,梅毒、細(xì)胞病毒感染、黑熱病、回歸熱、布氏桿菌病、EB病毒感染、嗜人T淋巴細(xì)胞病毒感染,70,預(yù) 防,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 檢查獻(xiàn)血源，杜絕傳染病人及可疑者獻(xiàn)血 生產(chǎn)過(guò)程中采用有效手段滅活病毒 鼓勵(lì)自體輸血,71,Autologous blood transfusion,自 體 輸 血,自身輸血 autotransfusion,72,自體血回收,沒(méi)有傳播疾病的危險(xiǎn) 不存在血型不合而引起的免疫反應(yīng) 可解決特殊血型(如Rh陰性)的血源問(wèn)題 無(wú)需進(jìn)行血型試驗(yàn)，減輕臨床工作負(fù)擔(dān)，避免檢驗(yàn)、核對(duì)過(guò)程中的錯(cuò)誤 節(jié)約血源，節(jié)省開(kāi)支,73,1.回收式自體輸血salvaged autotransfusion,用自身輸血裝置，經(jīng)抗凝和 過(guò)濾后回輸,74,胸、腹腔內(nèi)出血，如脾破裂，宮外孕 出血量1000ml的大手術(shù)，心臟，大血管手術(shù)，門(mén)靜脈高壓 術(shù)后6小時(shí)以內(nèi)的引流血液,76,2.預(yù)存式自體輸血 predeposited autotransfusion,無(wú)感染且HCT30的病人 擇期手術(shù)前一個(gè)月開(kāi)始，可每34天采300400ml血，直到術(shù)前3天為止，留待手術(shù)或需要時(shí)回輸,稀釋式自體輸血,麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血，另一側(cè)輸入采血量34倍電解質(zhì)，或適量血漿代用品 采血量根據(jù)病人狀況及手術(shù)出血而定，以Hct不低于25%，白蛋白30g/L以上，血紅蛋白100g/L以上,78,自體輸血的禁忌癥,血液已受污染(膿、菌、尿)者 血液可能受腫瘤細(xì)胞污染者 合并肝、腎功能不全者 原有嚴(yán)重貧血者 有膿毒癥或菌血癥 胸腹腔開(kāi)放性損傷超過(guò)4小時(shí)或血 液在體腔存留過(guò)久者,79,成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：,針對(duì)性強(qiáng)，療效加強(qiáng) 減少輸血并發(fā)癥 一血多用，節(jié)約用血 利于保存,80,血液成分,洗滌RBC 濃縮RBC 冰凍紅細(xì)胞 （FRBC） 去白細(xì)胞RBC （少用）,一、血液成分,白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子（）,新鮮冰凍血漿：各種凝血因子、纖維蛋白 冰凍血漿：F 和F V及部分纖維蛋白含量較低 冷沉淀：纖維蛋白原和及F和vW因子 血漿蛋白,紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板,血細(xì)胞,血漿成分,81,濃縮紅細(xì)胞(CRBC),每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，總量110120ml, HCT 70% - 80%。含血漿30ml,抗凝劑10ml 低血容量已被糾正的急性貧血病人 血容量正常的慢性貧血病人 心功能不全或心力衰竭的貧血病人 年老體弱及嬰幼兒的慢性貧血病人,82,洗滌紅細(xì)胞(WRBC),200ml中含紅細(xì)胞170190ml， 內(nèi)含少量血漿,無(wú)功能白細(xì)胞及血小板 去除了肝炎病毒和抗A，B抗體 對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者 腎功能不全不能耐受庫(kù)血中之高鉀者,83,冰凍紅細(xì)胞（FRBC）,200ml中含紅細(xì)胞170190ml，不含血漿,在含甘油媒介中-65可保存3年，有利于稀有血型的保存 對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者 腎功能不全不能耐受庫(kù)血中之高鉀者 自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存,84,去白細(xì)胞的紅細(xì)胞( LPRBC),200ml全血中含（11.5）x109的白細(xì)胞，去除90白細(xì)胞后，殘留的白細(xì)胞為1 x108左右，可減少HLA抗原的同種免疫反應(yīng) 用于以往輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的病人 需要長(zhǎng)期和反復(fù)輸血的病人,85,白細(xì)胞制劑,主要有濃縮白細(xì)胞 (leukocyte concentrate) 用于嚴(yán)重感染 但由于輸注后合并癥多，已較少應(yīng)用,86,血小板制劑,可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫(kù)存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減患者 成人輸注2袋血小板1小時(shí)后血小板數(shù)量可至少增加5X109L,87,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿 冷沉淀,88,新鮮冷凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP),是全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于2030保存的血漿 含有全部凝血因子 （因子和V因子及部分纖維蛋白原 ） 適用于血友病或因子和V因子缺乏引起的出血，及大量輸庫(kù)血后的出血傾向,89,是FFP 4下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品 含有全部穩(wěn)定凝血因子，缺乏不穩(wěn)定凝血因子（因子和V因子） 一次用量不宜超過(guò)1000ml，否則需加用FFP,冷 凍 血 漿 (frozen plasma，F(xiàn)P),90,冷 沉 淀 (cryoprecipitate，Cryo),是FFP在4融解時(shí)不融的沉淀物 含有豐富的纖維蛋白原(至少150mg)和F(80120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子),91,血漿成分,新鮮冷凍血漿 冷凍血漿 冷沉淀,多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫(kù)存血后的出血傾向,血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及von Wille brand病,92,血漿蛋白成分,白蛋白：5%、20%、25% 免疫球蛋白 濃縮凝血因子,補(bǔ)充血漿蛋白 擴(kuò)容,脫水,預(yù)防傳染病 治療感染,血友病 凝血因子缺乏 促進(jìn)傷口愈合,93,血漿代用品,94,0.75L,0.25L,組織間隙,血漿,晶體液1L,輸注晶體液后的液體分布,95,人工合成的膠體,快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注 足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間 對(duì)凝血功能無(wú)明顯的影響 改善氧供和器官功能 體內(nèi)容易代謝和排出 無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性 右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,96,臨床病例,女性，53歲，54 kg，因直腸癌復(fù)發(fā)行手術(shù)治療 有直腸癌根治術(shù)（2007年3月），有輸血史 體格檢查：竇性心律，心臟各瓣膜區(qū)未聞雜音，心功能II級(jí)；BP 100/70 mmHg，HR 70 bpm，雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均長(zhǎng)長(zhǎng),97,總輸液3000ml，尿量1000ml. 失血量約1200ml 準(zhǔn)備輸注2U濃縮RBC，輸入約5ml時(shí)，BP由110/60mmHg降至80/50mmHg，立即停掉RBC，推注麻黃素(10+20)mg，BP升至100/60mmHg 隨后BP降達(dá)40/30mmHg，HR由100降至(80-60-50) bpm，SpO2由(100-90-80-70)%以致測(cè)不出 全身皮膚蕁麻疹 復(fù)查供血雙方血型、正反定型、交叉配血，均無(wú)誤,手術(shù)進(jìn)行3時(shí)15分,98,呼叫上級(jí)醫(yī)師，停掉輸血、所有麻醉及相關(guān)藥物，加快輸液 推