急性心肌梗死監(jiān)護(hù).ppt

急性心肌梗死監(jiān)護(hù),概述 臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗） 診斷和鑒別診斷 治療 并發(fā)癥,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述,定義：急性心肌梗死是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。 一般將發(fā)病48周以內(nèi)的急性心肌缺血稱為急性心肌梗死 表現(xiàn)：胸痛、急性循環(huán)障礙、心律失常、心電圖變化、心肌酶釋放。 ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）,病因和發(fā)病機(jī)制,一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,破裂的斑塊,動脈粥樣硬化 : 一個血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,動脈粥樣斑塊,斑塊破裂/ 血栓形成,心梗,缺血性中風(fēng)/ 短暫性腦缺血,周圍血管疾病,無臨床癥狀,心血管死亡,吸煙, 高血壓, 糖尿病, 年齡等,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛,高?；颊?二 誘因,6Am12Am 交感活性增加時 飽餐 重體力活動，情緒激動或用力大便時 休克、脫水、出血等 AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,病 理,病理演變,心肌病變： 2030min 心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗 ）,先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛： 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4 心律失常 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫,臨床表現(xiàn),急性心肌梗死監(jiān)護(hù)體征,體征： 1.一般表現(xiàn)：輕重各不相同 2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應(yīng)如發(fā)病4-8小時體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)體征,一般情況：急性心肌梗死者多處于痛苦和恐懼狀態(tài)，伴有心功能不全者呈半臥位 HR和BP：HR增快，發(fā)病早期BP增高后期降低 心臟體征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后綜合征； 胸部檢查：肺部濕羅音，嚴(yán)重左心衰者可聞及彌漫性哮鳴音,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)化驗,實驗室檢查： 1.組織壞死和炎癥的非特異指標(biāo)：白細(xì)胞上升在1-2天，中性粒細(xì)胞升高，數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快，2-3周恢復(fù) 2.血清酶增加（由于心肌細(xì)胞不可逆的損害，釋放大量酶入血液循環(huán)，使血清酶活性大大增加）和生化指標(biāo) 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB) 其它,正常心電圖,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖,心電圖檢查： 1.ST段抬高是急性心肌梗死典型心電圖改變,T波倒置,超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描,其他檢查,超聲心動圖,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化,心絞痛與AMI的鑒別診斷,鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 3、誘因 勞力、情緒激動 不常有 4、時限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、NTG療效 顯著 無效,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療,一般處理和治療： 死亡原因：心室顫動，泵衰竭、心臟破裂或心臟驟停（大部分死亡發(fā)生于發(fā)病后12小時以內(nèi)）嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù) 一般治療：吸氧（輕度低氧血癥者可鼻導(dǎo)管或是面罩吸氧），2-4升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護(hù)理非常重要；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，注意大便情況，不能用力,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療,藥物治療： 硝酸脂類；硝酸甘油、硝酸異山梨酯（擴(kuò)張小靜脈或動脈，增加心排量） 抗血小板治療；阿司匹林、氯吡格雷； 抗凝治療包括肝素和低分子量肝素； B受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療,溶栓治療：將藥物注入冠狀動脈或是靜脈內(nèi)，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，通過溶解纖維蛋白使血栓溶解的方法 禁忌癥：腦血管意外、近期有活動性出血或外科手術(shù)、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、高齡等 適應(yīng)于無禁忌癥的發(fā)病6h以內(nèi)的急性心肌梗死患者,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療,尿激酶：150萬單位30分鐘直接激活纖維酶原成為纖維酶，從而使纖維蛋白溶解，溶解血栓 鏈激酶：150萬單位60分鐘促使血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解 不良反應(yīng)：出血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)等 溶栓成功征象:冠狀動脈造影顯示再通、胸痛迅速緩解、心電圖表現(xiàn)心肌缺血改善,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療,介入治療： PTCA：是治療冠狀動脈粥樣硬化性冠狀動脈狹窄最基本和最主要的介入下技術(shù),急性心肌梗死監(jiān)護(hù)搶救,心臟驟停的急救 定義：冠心病患者在發(fā)病1小時內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停 急救措施 1心肺復(fù)蘇 2藥物治療 一線包括腎上腺素、利多卡因，阿托品， 二線包括多巴胺、多巴酚丁胺 并發(fā)癥：充氣性胃擴(kuò)張，氣胸，內(nèi)臟損傷 復(fù)蘇成功指標(biāo)：瞳孔變小，對光反射；腦組織開始恢復(fù)，病人開始掙扎；心電圖出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律,護(hù)理診斷,主要護(hù)理診斷 1、疼痛 :急性心肌梗死心肌缺血壞死引起。 2、心輸出量減少 :由于心肌收縮力減弱或心律失常心搏出量減少有關(guān)。 3、組織灌流量的改變：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，與心肌廣泛壞死，心排血量減少有關(guān)。 4、恐懼：患者煩躁不安、冷汗、有瀕死感與患者懷疑自己生存危機(jī)有關(guān)。 5、便秘 :與急性期不習(xí)慣床上排便、疼痛有關(guān)。 6、活動無奈力；與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 7、知識缺乏：患者對疾病恐懼、與對冠心病的病程、預(yù)后、預(yù)防和卻反自我護(hù)理知識有關(guān) 8、潛在并發(fā)癥：心律失常心衰 心源性休克 乳頭肌功能不全、心室室壁瘤,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥,并發(fā)癥：一：心律失常（最常見） 1.竇性心動過緩 2.竇房傳導(dǎo)阻滯 3.室早 4.室速 5.室顫 （發(fā)生室顫立即心肺復(fù)蘇） 治療：阿托品，654-2，臨時起搏器,急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥,二：心力衰竭心源性休克 處理方法： 1補充血容量 2升壓藥或是血管擴(kuò)張劑應(yīng)用 3糾正酸中毒 4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 上述治療無效選擇冠狀動脈造影明確心肌梗死范圍實施手術(shù),急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥,乳頭肌功能不全：死亡率1%；主要表現(xiàn)是急性心力衰竭，心尖部