中西醫(yī)結(jié)合孕期的監(jiān)護與保健.ppt

1,目的要求,熟悉產(chǎn)前檢查的四部手法 熟悉妊娠期常見癥狀及其處理 了解胎兒及其成熟度的監(jiān)護,2,孕婦各系統(tǒng)因胎兒生長發(fā)育出現(xiàn)一系列相適應(yīng)的變化。這些變化、一旦超越生理范疇或孕婦患病不能適應(yīng)妊娠的變化,則孕婦和胎兒均可出現(xiàn)病理情況成為高危妊娠。,3,通過對孕婦及胎兒的孕期監(jiān)護和保健，能夠及早發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥（如妊高征、心臟病合并妊娠等），及時糾正異常胎位和發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常等，結(jié)合孕婦及胎兒的具體情況，確定分娩方式。,4,孕期監(jiān)護包括 產(chǎn)前檢查 對胎兒監(jiān)護 對胎盤及胎兒成熟度的監(jiān)測,5,圍 生 期,圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。 我國對圍生期的規(guī)定是：從妊娠滿28周（即胎兒體重1000g或身長35cm）至產(chǎn)后1周。,6,產(chǎn)前檢查,(一）產(chǎn)前檢查的時間 產(chǎn)前檢查的時間應(yīng)從確診早孕時開始。除行雙合診了解軟產(chǎn)道及內(nèi)生殖器官有無異常外，必須測量血壓作為基礎(chǔ)血壓，檢查心肺，測尿蛋白及尿糖。,7,對有遺傳病家族史或分娩史者，應(yīng)行絨毛培養(yǎng)，也可在妊娠中期抽取羊水做染色體核型分析，以降低先天缺陷兒及遺傳病兒的出生率。,8,產(chǎn)前檢查應(yīng)從確定早孕開始。 妊娠2036周期間每4周檢查一次； 妊娠36周起每周檢查一次。 即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次。 凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。,9,（二）首次產(chǎn)前檢查 應(yīng)詳細詢問病史，進行全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。 病史 （1）詢問孕婦姓名、年齡、孕次、產(chǎn)次、籍貫、職業(yè)、住址及配偶姓名、職業(yè)。,10,（2）推算預(yù)產(chǎn)期 問清末次月經(jīng)日期，推算預(yù)產(chǎn)期。推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起。月份減3或加9，日數(shù)加7，例如末次月經(jīng)第一日是公歷2008年10月21日，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)為2009年7月28日。,11,若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無月經(jīng)來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、宮高加以估計。,12,（3）月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史。 （4）既往史及手術(shù)史。,13,（5）本次妊娠過程 了解妊娠早期有無 早孕反應(yīng)、病毒感染及用藥史；胎動開始 的時間；有無陰道流血、頭痛、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。,14,（6）家族史 詢問家族有無結(jié)核病、高血壓、糖尿病、雙胎妊娠及其他與遺傳有關(guān)的疾病。有無遺傳病家族史。,15,（7）丈夫健康狀況著重詢問有無遺傳性疾病等。,16,產(chǎn)前檢查, 全身檢查 包括全身檢查，如孕婦的營養(yǎng)、發(fā)育、神、色、步態(tài)、乳房、乳頭有無異常、下肢有無浮腫等，測量體重與血壓，必要時重復(fù)心、肺、肝、腎，以及血尿常規(guī)化驗。,17,產(chǎn)前檢查, 產(chǎn)科檢查 包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查及繪制妊娠圖。,18,（l）腹部檢查 孕婦排尿后仰臥于檢查床上，頭部稍 墊高，露出腹部，雙腿略屈曲稍分開， 使腹肌放松。檢查者站在孕婦右側(cè)進行 檢查。,19,l）視診 注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)疤痕及水腫等。腹部過大、宮底過高者，應(yīng)想到雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多的可能。,20,腹部過小、宮底過低者，應(yīng)想到胎兒生長受限、孕周推算錯誤等；腹部兩側(cè)向外膨出、宮底位置較低者，肩先露的可能性大；腹部向前突出（尖腹，多見于初產(chǎn)婦）或腹部向下懸垂（懸垂腹，多見于經(jīng)產(chǎn)婦），應(yīng)考慮可能伴有骨盆狹窄。,21,2）觸診 注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水多少及子宮肌敏感程度。用手測宮底高度，用軟尺測宮高及腹圍值。隨后四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。,22,產(chǎn)科檢查-腹部檢查,第1步 兩手置子宮底部，了解子宮外形并測得宮底高度然后以兩手指腹相對輕推，判斷宮底部的胎兒部分。若為胎頭則硬而圓且有浮球感；若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則；,23,第2步 左右手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按，兩手交替，仔細分辨胎背及胎兒四肢的位置。,24,第3步 右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接。,25,第4步 左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深按，再次核對胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。,26,27,產(chǎn)科檢查-骨盆測量,（2）骨盆測量 骨盆大小及其形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素，故骨盆測量是產(chǎn)前檢查時必不可少的項目。有骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量兩種：,28,1）骨盆外測量：雖不能測出骨盆內(nèi)徑，但從外測量的各徑線中能對骨盆大小及其形狀作出間接判斷。由于操作簡便，臨床至今仍廣泛應(yīng)用，用骨盆測量器測量以下徑線：,29,髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為2326cm。 髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為2528Cm。 以上兩徑線間接推測骨盆入口橫徑長度。,30,骶恥外徑 孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為1820cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角。此徑線間接推測骨盆入口前后徑長度。,31,坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手緊抱雙膝，使髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)全屈。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.59.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm。,32,出口后矢狀徑 為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。,33,恥骨弓角度 用左右手拇指指尖斜著對攏，放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量兩拇指間角度，為恥骨弓角度，正常值為90，小于80為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度.,34,產(chǎn)科檢查-骨盆測量,（2）骨盆內(nèi)測量：經(jīng)陰道測量骨盆內(nèi)徑能較準(zhǔn)確地測知骨盆大小，適用于骨盆外測量有狹窄者。測量時，孕婦取仰臥截石位，外陰部需消毒。檢查者戴消毒手套并涂以滑潤油，動作應(yīng)輕柔。主要測量的徑線有：,35,1）對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.513cm。若中指尖觸不到骶岬上緣，表示對角徑12.5cm。,36,對角徑值減去1.5-2cm為真結(jié)合徑，為骨盆入口前后徑的長度，正常值為11cm。,37,2）坐骨棘間徑 測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。測量方法是一手食、中指放入陰道內(nèi)，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計其間的距離。,38,3）坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動。若能容納3橫指（約5.56cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄。,39,（3）陰道檢查 孕婦于妊娠早期初診時，應(yīng)行雙合診。若于妊娠24周以后進行首次檢查，可同時測量對角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。,40,（4）肛診 可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并能結(jié)合肛診測得出口后矢狀徑。,41,產(chǎn)科檢查,（5）繪制妊娠圖 將檢查結(jié)果，包括血壓、體重、宮高、腹圍、B超雙頂徑值、尿蛋白、尿雌激素肌酐（EC）比值、胎位、胎心率、浮腫等項，填于妊娠圖中。將每次產(chǎn)前檢查時所得的各項數(shù)值。分別記錄于妊娠圖上，繪制成曲線，觀察其動態(tài)變化。,42,4輔助檢查 除常規(guī)檢查血常規(guī)、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查： 1）出現(xiàn)妊娠期合并癥，進行肝功、生化、電解質(zhì)、心電圖、乙兩對半等項檢查。,43,2）B型超聲檢查。 3）對有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病病例，應(yīng)檢測孕婦血AFP、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。,44,復(fù)診產(chǎn)前檢查,復(fù)診產(chǎn)前檢查是為了解前次產(chǎn)前檢查后有何不適，以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠。復(fù)診產(chǎn)前檢查的內(nèi)容應(yīng)包括：,45,1詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血、胎動出現(xiàn)特殊變化等，經(jīng)檢查后給予相應(yīng)治療。,46,2測量體重及血壓，檢查有無水腫及其他異常，復(fù)查有無尿蛋白。 3復(fù)查胎位，聽胎心率，并注意胎兒大小，測宮高及腹圍，判斷是否與妊娠周數(shù)相符。 4進行孕期衛(wèi)生宣教，預(yù)約復(fù)診日期。,47,中醫(yī)對妊娠期的保健,勞逸結(jié)合 調(diào)節(jié)飲食 慎行房事 注意胎教 用藥宜慎 定期產(chǎn)檢,48,胎兒及其成熟度的監(jiān)護,（一）確定是否為高危兒 高危兒包括：孕齡37周或42周；出生體重2500g；小于孕齡兒或大于孕齡兒；生后1分鐘內(nèi)Apgar評分03分；產(chǎn)時感染；高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒；手術(shù)產(chǎn)兒；新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等。,49,（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護 1妊娠早期 婦檢；B型超聲檢查最早在妊娠第5周即可見到妊娠囊；超聲多普勒法最早在妊娠第7周能探測到胎心。,50,2妊娠中期 測量宮高腹圍；B型超聲檢查從妊娠22周起，胎頭雙頂徑值每周約增加0.22cm；于妊娠20周開始行胎心率的監(jiān)測。,51,3妊娠晚期 （1）測量宮高腹圍，胎動計數(shù)，胎心監(jiān)測。B型超聲檢查不僅能測得胎頭雙頂徑值，且能判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度。,52,（2)羊膜鏡檢查 利用羊膜鏡透過完整胎膜，觀察妊娠末期或分娩期羊水顏色，判斷胎兒安危，達到監(jiān)測胎兒的目的。,53,（3）胎兒心電圖監(jiān)測 胎兒在子宮內(nèi)是否狀態(tài)良好，胎心是一項重要指標(biāo)。胎兒心電圖是較好的監(jiān)護方法，臨床上多采用經(jīng)腹壁的外監(jiān)護法，對母兒均無損傷，可在不同孕周多次監(jiān)測。,54,55,（4）胎兒電子監(jiān)測 其優(yōu)點是不受宮縮影響，能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化。因有子宮收縮描記、胎動記錄，故能反映三者間的關(guān)系。,56,57,（5）胎兒生物物理監(jiān)測：綜合胎心電子監(jiān)護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急、慢性缺氧的一種產(chǎn)前監(jiān)護方法。,58,Manning評分法,59,胎兒及其成熟度的監(jiān)護,（三）胎盤功能檢查 胎盤功能檢查能間接判斷胎兒狀態(tài)，對胎兒進行孕期的宮內(nèi)監(jiān)護，使能夠早期發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫。,60,1胎動 是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)。12小時30次為正常。,61,2測定孕婦24小時尿中E3： 15mg/24h尿為正常值； 1015mg/24h尿為警戒值； 10mg/24h尿為危險值； 妊娠晚期多次10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。,62,也可監(jiān)測孕婦隨意尿的雌激素/肌酐（EC）比值，估計胎兒胎盤單位功能: EC比值15為正常值， 1015為警戒值， 10為危險值。,63,3測定孕婦血清游離E3 妊娠足月該值的下限為40nmol/L。,64,4測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）妊娠足月HPL值為411mg，若該值于妊娠足月4mgL或突然降低50，提示胎盤功能低下。,65,5測定孕婦血清妊娠特異性糖蛋白 若該值于妊娠足月170mg/L，提示胎盤功能低下。,66,6縮宮素激惹試驗 無應(yīng)激試驗無反應(yīng)（陰性）者需作該試驗。陽性（指晚期減速在10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下），提示胎盤功能減退。,67,7陰道脫落細胞檢查 舟狀細胞成堆，無表層細胞，嗜伊紅細胞指數(shù)（EI）10，致密核少者，提示胎盤功能良好； 舟狀細胞極少或消失，有外底層細胞出現(xiàn)，嗜伊紅細胞指數(shù)10%、致密核多者，提示胎盤功能減退。 8B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測，有實用價值。,68,（四）胎兒成熟度檢查 1正確推算妊娠周數(shù),69,2宮高腹圍估算胎兒大小。 簡易的胎兒體重估算方法為： 宮高（cm）腹圍（cm）200。,70,3B超測胎頭雙頂徑值 8.5cm，提示胎兒已成熟； 若見三級胎盤（絨毛膜板與基底板相連，形成明顯胎盤小葉），提示胎盤已成熟。,71,4檢測羊水中卵磷脂鞘磷脂比值（L/S) 若該值2，提示胎兒肺成熟。 可進行能快速得出結(jié)果的羊水泡沫試驗，若兩管液面均有完整泡沫環(huán)，提示胎兒肺己成熟。,72,5檢測羊水中肌酐176.8umolL（2mg），提示胎兒腎己成熟。 6檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值 若用OD450測該值0.02，提示胎兒肝已成熟。,73,7檢測羊水中淀粉酶值 450UL，提示胎兒唾液腺已成熟。 8檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率達20，提示胎兒皮膚已成熟。,74,妊娠期常見癥狀及其處理,消化系統(tǒng)癥狀 貧血 腰背痛 下肢及外陰靜脈曲張 下肢肌肉痙攣 下肢浮腫 痔 便秘 仰臥位低血壓,75,1消化系統(tǒng)癥狀 于妊娠早期出現(xiàn)燒心、惡心、晨起嘔吐者，可給予維生素B61020mg，每日3次口服：消化不良者，可給予維生素B120mg、干酵母3片及胃蛋白酶0.3g，飯時與稀鹽酸1ml同服，每日3次；也可服用開胃健脾理氣中藥。若己屬妊娠劇吐，則按該病處理。,76,2貧血 孕婦于妊娠后半期對鐵需求量增多，僅靠飲食補充明顯不足，應(yīng)適時補充鐵劑，如富馬酸亞鐵0.2g或硫酸亞鐵0.3g，每日次口服預(yù)防貧血。,77,3腰背痛 妊娠期間由于關(guān)節(jié)韌帶松弛，增大的子宮向前突使軀體重心后移，腰椎向前突使背伸肌處于持續(xù)緊張狀態(tài)，常出現(xiàn)輕微腰背痛。若腰背痛明顯者，應(yīng)及時查找原因，按病因治療。必要時臥床休息、局部熱敷及服止痛片。,78,4下肢及外陰靜脈曲張 靜脈曲張因妊娠次數(shù)增多逐漸加重。于妊娠末期應(yīng)盡量避免長時間站立，下肢綁以彈性繃帶，晚間睡眠時應(yīng)適當(dāng)墊高下肢以利靜脈回流。分娩時應(yīng)防止外陰部曲張的靜脈破裂。,79,5下肢肌肉痙攣 是孕婦缺鈣表現(xiàn)，發(fā)生于小腿腓腸肌，于妊娠后期多見，常在夜間發(fā)作。痙攣發(fā)作時，應(yīng)將痙攣下肢伸直使腓腸肌緊張，并行局部按摩，痙攣常能迅速緩解。已出現(xiàn)下肢肌肉痙攣的孕婦，應(yīng)給予乳酸鈣1g，維生素AD丸1丸，每日3次；維生素E100mg，每日12次口服。,80,6下肢浮腫 孕婦于妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度浮腫，經(jīng)休息后消退，屬正常現(xiàn)象。若下肢浮腫明顯，經(jīng)休息后不消退，應(yīng)想到