藥物治療癲癇的原則.ppt

癲癇藥物的治療原則與選擇,癲癇藥物的治療原則,現(xiàn)有證據(jù)顯示,大多數(shù)癲癇患者的長期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇 藥物治療有關(guān).得到早期治療者的發(fā)病控制率較高,停藥后的復(fù)發(fā)率也較低.開始治 療的時間越遲以及治療前發(fā)作的次數(shù)越多,轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大, 并且在停藥后也越容易復(fù)發(fā).在開始治療之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護(hù)人 解釋長期治療的意義以及潛在風(fēng)險,以獲得他們對治療方案的認(rèn)同,并保持良好的 依從性.,開始治療的指征,根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義，至少有一次無固定的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基 本條件，單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實和確定在腦部存在慢性功能性障礙時，診 斷必須謹(jǐn)慎。所以一般認(rèn)為在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后才應(yīng)該開始AEDs治療。但是 針對以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療：,并非真正的首次發(fā)作，在第一次全面性強直-陣攣發(fā)作之前，患者有過 被忽視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式，此患者再次發(fā)作的可能性很大，應(yīng)該開 始AEDs治療。,A,部分性發(fā)作、有明確的病因、影響學(xué)有局灶性異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖 有肯定的癲癇樣放電以及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。這些因素預(yù)示再次發(fā)作的風(fēng) 險增加，可以在首次發(fā)作后征得患者及家屬同意后開始AEDs治療。,B,雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合癥 的診斷，如Lennox-Gastaut綜合癥、嬰兒痙攣等，可以在首次發(fā)作后開始 AEDs治療。,C,患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受，可向其交待治療的風(fēng)險及 益處，與其協(xié)商后開始AEDs治療。,D,抗癲癇藥物的選擇根據(jù)發(fā)作類型選藥,卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。 丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強直-陣攣發(fā)作的單藥治療。 所以的新型AEDs藥物都可以作為部分性癲癇的添加治療。,影響AED選擇的因素,單藥治療原則,目前對于癲癇的治療強調(diào)單藥治療的原則，70-80%左右的癲癇患者可以通過單 藥治療控制發(fā)作，其優(yōu)點在于： （1）方案簡單，依從性好 （2）藥物不良反應(yīng)相對較少 （3）致畸性較聯(lián)合用藥少 （4）方便對于療效和不良反應(yīng)的判斷 （5）無藥物之間的相互作用 （6）減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),單藥治療,如果一種一線藥物已達(dá)最大可耐受劑量卻仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種 一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換 為另一種單藥。 如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療或益的可能性很小，預(yù)示屬于 難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。,合理的多藥治療,所謂合理的多藥聯(lián)合治療，即“不增加不良反應(yīng)而獲得滿意的發(fā)作控制”。從理論上 講，多藥治療有可能使部分單藥治療無效的癲癇發(fā)作得以緩解，但也有可能被不良反應(yīng)的 增加所抵消。合用的藥物種類越多，相互作用越復(fù)雜，對于不良反應(yīng)的判斷越困難。因此 建議最多不要超過三種AEDs聯(lián)合使用 如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，建議轉(zhuǎn)換為患者最能耐受的治療，即選擇療效 和不良反應(yīng)之間的最佳平衡點，不必一味的追求發(fā)作的完全控制，而導(dǎo)致患者不能耐受。,藥物之間的相互作用,肝酶誘導(dǎo)作用： 具有肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs如卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等聯(lián)合用藥會使其血漿濃度 降低，療效下降。也能誘導(dǎo)口服避孕藥、抗凝藥代謝，降低其血藥濃度而影響療程。新型 AEDs大多數(shù)無肝酶誘導(dǎo)的特點，只有奧卡西平、拉莫三嗪和托吡脂較大劑量時（ 200mg/d）選擇性地促進(jìn)類固醇類口服避孕藥的代謝，使其療程下降。,肝酶抑制作用,肝酶抑制作用： 丙戊酸鈉是肝酶抑制劑，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延 長，血漿濃度升高，導(dǎo)致潛在的毒性增加。因此丙戊酸和拉莫三嗪聯(lián)合使用時 拉莫三嗪的用量可以減少一半。,蛋白結(jié)合置換作用,蛋白結(jié)合置換作用： 高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競爭低蛋白結(jié)合率的藥物的結(jié)合位點，使其從蛋白結(jié) 合狀態(tài)成為有理形式，使后者血漿濃度升高，最常見的是丙戊酸鈉與苯妥英鈉 合用，由于苯妥英鈉被置換為游離形式，可能在較低劑量時出現(xiàn)療程和毒性反 應(yīng)。,藥效學(xué)方面的作用,藥效學(xué)方面的作用: 可能是雙向的。比如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用 時可能會導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加（頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)）。而拉莫三嗪