眩暈.ppt

眩 暈（vertigo）,眩 暈,眩暈的診斷,眩暈的分類,眩暈的解剖基礎(chǔ),眩暈的定義,眩暈的治療,眩暈病人的臨床評估的臨床評估,一、眩暈的定義,眩暈是一種對自己及外界物體的運(yùn)動幻覺或空間位象體會錯誤 病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動、直線、升降及傾斜 臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別,頭 暈,頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時加重。不伴 常見而重要的有： 1、眼性頭暈 2、深感覺性頭暈 3、小腦性頭暈,頭 昏,頭昏（dizziness）常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重不伴 系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致,二、眩暈的解剖基礎(chǔ),平衡三聯(lián),視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系,深感覺： 傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié) 與體位姿勢的感覺,前庭系統(tǒng)： 傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體 的方位和運(yùn)動速度,眩暈的解剖基礎(chǔ)-前庭系統(tǒng),中樞聯(lián)系,迷路,前庭系統(tǒng),眩暈的解剖基礎(chǔ)-迷路,橢圓囊 球囊 半規(guī)管：為外（水平）、上（垂直）、后（垂直）半規(guī)管，頭前傾30度 外半規(guī)管,眩暈的解剖基礎(chǔ)-迷路,眩暈的解剖基礎(chǔ)-迷路,囊斑 支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成 耳石膜:此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成,眩暈的解剖基礎(chǔ)-半規(guī)管,三個半規(guī)管 壺腹脊感受器 水平半規(guī)管水平旋轉(zhuǎn) 上半規(guī)管-前后矢狀位 后半規(guī)管-左右額狀位,眩暈的解剖基礎(chǔ):前庭神經(jīng)復(fù)合核,前庭神經(jīng) 腦干，第四腦室底，到復(fù)合核和小腦 上核 外側(cè)核 內(nèi)側(cè)核 下核,前庭神經(jīng)核的核上聯(lián)系,某些腦運(yùn)動神經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束： 上升纖維至3、4、6對腦神經(jīng)，下降纖維到第11對腦神經(jīng)核及頸髓的前角運(yùn)動神經(jīng)元 調(diào)節(jié)眼外肌及頸肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動,前庭神經(jīng)核的核上聯(lián)系,與小腦的聯(lián)系： 前庭小腦束 傳入 小腦前庭束分為： 頂核延髓直束 頂核延髓鉤束 眼外肌和頸肌協(xié)調(diào)，維持身體平衡,前庭神經(jīng)核的核上聯(lián)系,前庭脊髓束：止于同側(cè)脊髓前角 調(diào)整姿勢、保持平衡 與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的聯(lián)系：通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與腦神經(jīng)內(nèi)臟運(yùn)動核（迷走神經(jīng)背核、泌涎核等）相連，故可引起面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。 與丘腦、皮質(zhì)的聯(lián)系：大腦皮層的前庭中樞在顳上回后上部、顳頂交界區(qū)和島葉上部。中樞受損可引起眩暈性癲癇,眩暈的伴隨癥狀,眼球震顫,傾倒,自主神經(jīng)癥狀,眼球震顫,眼球震顫：雙側(cè)眼球，不隨意的、有節(jié)律的同向往返運(yùn)動 慢相：先向一側(cè)緩慢移動 緣由：因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動 快相：快相后眼球急速返回 緣由：大腦皮質(zhì)興奮后對眼球位置的矯正動作。,眼球震顫,眼震慢相神經(jīng)傳導(dǎo)通路（左向右）,眼球震顫的方向、分級和類型,眼球震顫的方向： 依其快相而定 眼球震顫的分度： I、II、III 眼球震顫的類型： 水平型 多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時間較短 垂直型或旋轉(zhuǎn)型 多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時間較長，甚至可長期存在,傾 倒,傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯誤矯正所致。,自主神經(jīng)癥狀,常有惡心、嘔吐、心動過緩、血壓低下、腸蠕動亢進(jìn)、便意感頻繁等自律神經(jīng)癥狀，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等，系因前庭迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)所致。,三、眩暈的分類,依據(jù)：病變部位及眩暈的性質(zhì)不同 系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變，有眼震、平衡、聽力障礙。 據(jù)病變部位分為：中樞性和周圍性 非系統(tǒng)性眩暈：與全身系統(tǒng)疾病有關(guān)：眼疾、高血壓、貧血、冠心病、中毒等 表現(xiàn)： 輕度頭暈、站立不穩(wěn) 無眩暈、自主神經(jīng)癥狀,周圍性眩暈和中樞性眩暈鑒別,冷熱水試驗(yàn),冷水：20 熱水：42,四、眩暈病人的臨床評估,采集一個好的病史，包括過去史、家族史、過敏史、藥物史、飲食和吸煙史。,（一）癥狀特點(diǎn),（1）眩暈是陣發(fā)性或持續(xù)性。 （2）發(fā)病：首次發(fā)作日期和發(fā)作頻率。 （3）持續(xù)時間和嚴(yán)重程度：首次發(fā)作與 現(xiàn)在發(fā)作有無改變，何時改變。 （4）加重和緩解因素：是否與坐、躺、 站、運(yùn)動、翻身、進(jìn)食、用藥、焦 慮、壓力等有關(guān)。 （5）眩暈相伴的其它癥狀和體征。 （6）既往的診治史。,（二）神經(jīng)系統(tǒng)和前庭功能檢查,(1)顱神經(jīng)：III、V、VI、VII、VIII、IX、X (2)腦干 ：交感、交癱 (3)小腦：共濟(jì) (4)腦膜刺激征后顱窩壓力增高可出現(xiàn) (5)眼球震顫 (6)姿勢反射 閉目直立試驗(yàn) 閉目行走試驗(yàn) 步態(tài)試驗(yàn)：寬基步態(tài),(三）實(shí)驗(yàn)室檢查,據(jù)情選用 （1）血 液 （2）影像學(xué) 乳突、顳骨巖部、顳骨巖部螺旋 CT（骨迷路）、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像（膜迷路)等。 （3）電生理 電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖腦脊液及中耳液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查,(三）實(shí)驗(yàn)室檢查,內(nèi)聽道平片聽神經(jīng)瘤 頸椎片頸性眩暈 腦電圖眩暈性癲癇 腰椎穿刺腦部感染性疾病 CT、MRI占位、腦血管病 腦干誘發(fā)電位腫瘤、脫鞘、腦血管病 血液檢查貧血 血糖低血糖,五、眩暈的診斷,1、眩暈的定位診斷 視覺系統(tǒng) 深感覺系統(tǒng) 前庭系統(tǒng) 2、眩暈的病因（定性）診斷,眩暈的定位診斷前庭系統(tǒng),（1)耳源性 梅尼埃病 急性迷路炎 內(nèi)耳損傷：前庭震蕩前庭出血 石損傷 外淋巴瘺鼓膜內(nèi)陷或受壓 ； 耳石和前庭終未感受器病變：見于顱腦外傷、噪音性損傷、老年或椎-基底動脈缺血引起半規(guī)管的退行性變等； 良性發(fā)作性位置性眩暈； 動暈病、耳硬化癥和非外傷性內(nèi)耳出血等,眩暈的定位診斷前庭系統(tǒng),（2）前庭神經(jīng)病變 藥物中毒：見于使用氨基糖甙類抗生素、苯妥英鈉、酒石酸水楊酸等時，雙側(cè)受累，眩暈輕而平衡失調(diào)較重。 小腦橋腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎：、腦神經(jīng)和錐體束等癥狀。 前庭神經(jīng)外傷：顱底或巖骨橫行骨折引起。,眩暈的定位診斷前庭系統(tǒng),（3）腦干病變（延髓、腦橋） 血管性和腫瘤性病變，腦干腦炎，延髓空洞癥，多發(fā)性硬化，前庭神經(jīng)元炎，第四腦室腫瘤及囊腫； （4）小腦病變 小腦蚓部腫瘤、外傷、膿腫； （5）大腦病變 顳葉腫瘤、血管病變，顳葉癲癇； （6）頸椎病 頸椎肥大性改變或頸椎間盤突出；,眩暈的病因（定性）診斷,感染性：耳部感染、前庭神經(jīng)元炎、腦炎、腦膜炎 血管性：椎動脈、小腦后下動脈等 外傷性：顱腦或/和耳部外傷史 中毒性：病史及相關(guān)化驗(yàn) 占位性：小腦腳的聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤 代謝障礙 ：糖尿病、尿毒癥 先天性 扁平顱底、Amold-Chari畸形 其它 ：變性、癲癇、其他軀體性疾病,六、眩暈的治療,發(fā)作期的治療 1、發(fā)作期的一般治療 2、發(fā)作期的對癥治療 間歇期的治療,（一）發(fā)作期的一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷； 2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激； 3.低鹽低脂飲食； 4.可低流量吸氧； 5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路的水腫；,（二）發(fā)作期的對癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次日，敏使朗 6mg、眩暈停2550mg、3次/日，也可安定（10 mg）或非那根（2550 mg）、魯米那（0.1g）im。 2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物12次，需要時可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。 3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療； 需要時予抗抑郁治療如喜普妙等；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補(bǔ)液。,（三）間歇期的治療,查找病因：病因明確者積極防治。 防止復(fù)發(fā)：避免激動、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過量和忌煙酒。 危險因素：防止血壓過高和過低；避免頭 位劇烈變動等。,（四）常用藥物及治療機(jī)制,改善血循環(huán)類 鎮(zhèn)靜劑 抗膽堿能制劑 利尿劑 其他輔助治療,鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機(jī)制 對中樞及末梢性眩暈均有效 選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力； 降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量。 劑量 10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）QN，應(yīng)在控制癥狀后及時停藥，初次2個月。 治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。,改善血循環(huán)類(1),改善血循環(huán)類(2),敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。 機(jī)制 內(nèi)耳性眩暈 有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)。 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。 可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。 用法 敏使朗612mg；一日3次 1015 d為一療程。,前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,地西泮(安定) 機(jī)制：可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。 劑量：2.5 5.0mg口服，12次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。 利多卡因 機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器。 劑量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。,抗膽堿能制劑,機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。 適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。 青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。,東莨菪堿 副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3 0.5mg口服、肌注或稀釋于5葡萄糖溶液10ml靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S) 東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。 貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。 對控制眩暈效果良好。對惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴。,利尿劑(1),乙酰唑胺(Diamox) 機(jī)制 為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫； 動物試驗(yàn)證明靜注乙酰唑胺后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無改變。 劑量 250 mg bid 或 tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)68h。 急性發(fā)作療效較好，長期服用，同時用氯化鉀緩釋片 0.5g tid 。,利尿劑(2),雙氫克尿噻(HCT) 機(jī)制 直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。 劑量 口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達(dá)高峰，持續(xù)12h；2550mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。,其他（1）,低分子右旋糖酐 機(jī)制 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚； 提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用； 在體內(nèi)停留時間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用； 改善耳蝸微循環(huán)。 劑量：250500m1 ivdrop qd ,714d。,其他（2）,類固醇治療：自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mg tid，1周后遞減；或地塞米松510mg iv qd, 3-5d后可遞減。 手法治療良性位置性眩暈,附1、Dix-Hallpike試驗(yàn),附2、Epley手法復(fù)位,Thank You！,附3、常見眩暈的診斷要點(diǎn),前庭神經(jīng)元炎 梅尼埃病 突發(fā)性耳聾 藥物性眩暈 下行迷路炎 良性發(fā)作性位置性眩暈,前庭神經(jīng)元炎 7.1%,50%-60%患者起病前有上呼吸道感染 典型的周圍性眩暈 持續(xù)2-4周左右緩解 多數(shù)單側(cè)前庭功能障礙 無耳鳴、耳聾,梅尼埃病 9.7%,陣發(fā)性眩暈伴耳脹 數(shù)分鐘到數(shù)小時 耳鳴、波動性聽力下降 電測聽 早期低頻感音神經(jīng)性耳聾（2000hz正常） 中晚期水平性下降 甘油試驗(yàn)或甘露醇試驗(yàn),突發(fā)