圍手術(shù)期及妊娠期糖尿病管理.ppt

目 錄,手術(shù)對糖尿病患者的影響 手術(shù)前評估 手術(shù)中管理 手術(shù)后護(hù)理,糖尿病患者與手術(shù),大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù)* 飲食結(jié)構(gòu)的改變（高蛋白，高脂肪飲食） 糖尿病并發(fā)癥 經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù),* 中國糖尿病防治指南,胰島素,胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長激素,手術(shù)對血糖控制的影響,反調(diào)節(jié)激素對機(jī)體的影響,兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成。 糖皮質(zhì)激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡。 胰高糖素：肝糖輸出增加，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。,血糖控制不佳對手術(shù)的影響,導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥； 抵抗力下降，容易并發(fā)感染； 組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合； 增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險； 住院時間延長，費(fèi)用增加，死亡率增高。,糖尿病患者再次進(jìn)行PTCA術(shù)的發(fā)生率,15%,34%,18%,* Corpus RA, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43(1): 8-14.,目 錄,手術(shù)對糖尿病患者的影響 手術(shù)前評估 手術(shù)中管理 手術(shù)后護(hù)理,手術(shù)前評估病史回顧,糖尿病確診日期 目前癥狀 治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間 服用的OTC藥品 SMBG和A1c結(jié)果 目前體重和曾經(jīng)最大體重 住院史：包括手術(shù)和其他疾病 LMP和生育史（僅對女性病人） 過敏史 DKA，HHS，及嚴(yán)重低血糖史,手術(shù)前評估實驗室檢查,根據(jù)術(shù)前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測結(jié)果評估最近血糖控制情況 手術(shù)前檢測血常規(guī)和血電解質(zhì) 如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評估，至少進(jìn)行頸動脈聽診 如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查,不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝 不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率 有利于傷口愈合 盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失 避免在麻醉和術(shù)中用藥時引起低血糖,血糖控制的目的,中國糖尿病防治指南-術(shù)前管理*,擇期手術(shù)： FBS10.0 mmol/L PBS13.0mmol/L HbA1c9.0% 并發(fā)癥篩查 心臟、腎臟損害 自主和外周神經(jīng)損害 增殖期視網(wǎng)膜病變,* 中國糖尿病防治指南,術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用,原口服降糖藥不需變更者: 病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手術(shù)類別為小型手術(shù) 如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用 改用短效或中效的口服降糖藥 術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,需要應(yīng)用或改用胰島素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手術(shù)類別為大型手術(shù) 短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前 短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前 監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量,術(shù)前胰島素的應(yīng)用,目 錄,手術(shù)對糖尿病患者的影響 手術(shù)前評估 手術(shù)中管理 手術(shù)后護(hù)理,術(shù)中血糖控制*口服降糖藥,口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者： 暫停手術(shù)日早晨的藥物治療 恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療 服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能,* 中國糖尿病防治指南,接受胰島素治療的大手術(shù)患者： 停用皮下胰島素 手術(shù)日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液 采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后,* 中國糖尿病防治指南,術(shù)中血糖控制*注射胰島素,血糖監(jiān)測： 大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時監(jiān)測一次毛細(xì)血管血糖 血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0 mmol/L,* 中國糖尿病防治指南,術(shù)中血糖控制*血糖監(jiān)測,1型糖尿病患者圍手術(shù)期治療,胰島素靜脈滴注初始速率：0.51.5units/hour 有炎癥反應(yīng)時需要適當(dāng)增加胰島素的用量 每小時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量 1 應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量 每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生 2 注意補(bǔ)充電解質(zhì) 2,1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifkins Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885. 2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.,葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰島素（胰島素:葡萄糖比例為0.3u0.4u : 1g） 氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml） 例如： 5%葡萄糖500ml + INS 8u10u+10%KCl 7.5 ml 10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml + INS 16u20u + 10 % KCl 7.5 ml,術(shù)中葡萄糖需要量,基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加； 術(shù)中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。,通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.30.4u; 患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。,術(shù)中胰島素需要量,目 錄,手術(shù)對糖尿病患者的影響 手術(shù)前評估 手術(shù)中管理 手術(shù)后護(hù)理,術(shù)后監(jiān)測,小型手術(shù)患者： 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 大型手術(shù)患者： 監(jiān)測血糖（每24小時監(jiān)測一次） 監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)） 監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù),* Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,輸液管理,禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500 2000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖75100g） 以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素） 必要時給予腸外營養(yǎng) 維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng) 腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例,飲食管理,病人腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個體化的飲食計劃 在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量,血糖管理,術(shù)后用胰島素或口服降糖藥治療 應(yīng)用口服降糖藥者，及時調(diào)整藥物劑量和種類，必要時加用胰島素 空腹血糖控制在6.0 9.0mmol/L 餐后血糖控制在7.011.1mmol/L之間 注意預(yù)防和及時處理低血糖 因疼痛會導(dǎo)致對抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛,手術(shù)切口愈合,血糖11.1mmol/L時，手術(shù)切口愈合會受影響* 小心護(hù)理傷口，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)炎、滲出等情況,* Golden SH, et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1408-1414.,注意事項,注意病情變化 有感染傾向者加用抗生素 注意糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） 預(yù)防血管栓塞： 早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等,出院指導(dǎo),為患者提供清楚的書面指導(dǎo)，其中包括: 血糖控制目標(biāo)及自我血糖監(jiān)測方案 飲食指導(dǎo) 切口護(hù)理 體力活動 胰島素 其他藥物治療 隨訪計劃等,案例 1,糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進(jìn)行接臺手術(shù)，清晨6時測血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖 500ml 緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認(rèn)為自己患有糖尿病，不應(yīng)該應(yīng)用葡萄糖輸液。 問題：如何應(yīng)對病人的反應(yīng)？,案例 2,三位糖尿病患者： A女士：按要求進(jìn)食，空腹和餐后血糖分別為 7mmol/L和9.7mmol/L B女士：進(jìn)食很少，空腹和餐后血糖分別為 5.5mmol/L和7mmol/L C女士：不進(jìn)行飲食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分別為 8.8mmol/L和18.4mmol/L 問題：哪位病人術(shù)后傷口的愈合會發(fā)生問題？,妊娠期間糖尿病的護(hù)理,目錄,妊娠期糖尿病的危害 妊娠前準(zhǔn)備 妊娠期糖尿病管理 分娩后糖尿病管理,妊娠與糖尿病,正常妊娠代謝變化有致糖尿病發(fā)生傾向。 糖尿病合并妊娠致各類物質(zhì)代謝紊亂進(jìn)一步加劇。 控制代謝狀態(tài)正?；山档湍笅氩l(fā)癥。 隨孕周增加，孕婦血中各種激素：皮質(zhì)醇、孕酮、胎盤泌乳素（或絨毛泌乳素，HPL或HCS）、垂體泌乳素（PRL）及雌激素分泌量增加，加重胰島素抵抗，降低外周組織對胰島素的敏感性。,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠： 在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者； 在妊娠期間血糖波動較大； 常常需要胰島素治療。 妊娠期糖尿病(GDM)： 在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病者； 血糖波動不大； 通常通過嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動治療可以控制。,GDM的危險因素,糖尿病家族史，尤其是一級親屬，以母親為主。 有IGT，IFG或GDM病史。 曾分娩巨大兒。 妊娠時年齡30歲。 肥胖： 實際體重為理想體重120或以上 BMI 27kg/m2 有原因不明的反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史。 本次妊娠羊水過多與胎兒偏大。 有多飲、多尿、多食癥狀。 皮膚感染及霉菌性陰道炎反復(fù)發(fā)作。 空腹晨尿尿糖陽性，尤其是在孕2428周檢出者。,妊娠期間高血糖的危害,對母親的危害： 可能加速糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，尤其是眼底病變及腎臟病變； 急性并發(fā)癥（低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷）； 羊水過多，流產(chǎn)，早產(chǎn)，感染或產(chǎn)傷等。 對胎兒的危害： 分娩巨大兒； 新生兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鎂血癥，低鈣血癥、死胎等。,妊娠期間糖尿病教育的重要性,孕前至整個孕期，積極參加糖尿病教育活動是減少妊娠糖尿病患者及嬰兒的各種并發(fā)癥的重要措施。 多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合對妊娠糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)、教育、宣傳與培訓(xùn)。 調(diào)動妊娠糖尿病患者積極參與、配合孕前、孕期、臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后和長期隨訪中的各項治療計劃。,目錄,妊娠期糖尿病的危害 妊娠前準(zhǔn)備 妊娠期糖尿病管理 分娩后糖尿病管理,糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,計劃妊娠： 在血糖未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施； 告訴患者在妊娠期間血糖控制不佳對母嬰的危害，以及嚴(yán)格控制血糖的重要性。 在計劃妊娠前，應(yīng)了解的病史： 糖尿病的病程； 各種急、慢性性并發(fā)癥病史； 詳細(xì)的糖尿病治療情況； 其他伴發(fā)疾病和治療情況； 月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史； 家人和朋友的支持。,糖尿病患者受孕前準(zhǔn)備,加強(qiáng)血糖監(jiān)測，嚴(yán)格控制血糖。 將血壓控制在130/80mmHg。 開始口服葉酸，0.4 mg/day。 停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖。 停用他汀類藥物。 停用ACEI或ARBs等抗高血壓藥物，改為甲基多巴、鈣離子拮抗劑。 篩查糖尿病慢性并發(fā)癥。 加強(qiáng)糖尿病教育。 戒煙，控制體重。,糖尿病患者的生育能力,血糖控制良好、無并發(fā)癥的女性糖尿病患者生育力不受影響。 血糖控制良好的糖尿病患者在妊娠期的自然流產(chǎn)率與非糖尿病患者相似。 糖尿病患者在早孕期血糖控制不佳者自然流產(chǎn)率也顯著升高。 血糖控制差者分娩先天畸形兒比例約為1025%。,目錄,妊娠期糖尿病的危害 妊娠前準(zhǔn)備 妊娠期間糖尿病管理 分娩后糖尿病管理,盡早確定是否妊娠。 確定妊娠后盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。 每1-2周應(yīng)至糖尿病科醫(yī)生處就診一次。 定期參加妊娠期糖尿病教育。 制定合理的飲食計劃，保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)。 妊娠期間孕婦體重增長不宜超過12kg。 每3個月進(jìn)行一次眼底檢查并予相應(yīng)治療。 妊娠期間注意監(jiān)測尿酮體及其他生理指標(biāo)，并定期監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。 如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩，盡量采用陰道分娩。,妊娠期間糖尿病管理,妊娠期間血糖控制,密切監(jiān)測血糖，將血糖控制在正常范圍內(nèi)。 如血糖高于正常上限， 應(yīng)考慮開始胰島素治療。 血糖控制目標(biāo)： 空腹 3.9-6.1mmol/L 餐后2小時 5-7.7mmol/L 妊娠糖尿病患者每天應(yīng)分別監(jiān)測空腹和餐后血糖4-6次。*,*: 中國糖尿病防治指南2004,妊娠期間血糖監(jiān)測,妊娠期婦女的腎糖閾降低。 即使血糖正常，尿糖也會出現(xiàn)陽性。 尿糖檢驗不能做為檢測指標(biāo)，應(yīng)監(jiān)測血糖了解病情，并及時調(diào)整飲食、運(yùn)動和治療方案。,妊娠期間飲食治療,熱量估算： 前3個月：3032 kcal/kg 理想體重； 第4個月至妊娠結(jié)束：3538 kcal / kg 理想體重。 能量分配比例： 5055%碳水化合物， 30% 脂肪，11.5 g/kg 理想體重。 每日碳水化合物200-300g。 白天空腹時間不超過45小時。 睡前需加餐。 肥胖者不宜過度節(jié)食。,在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎(chǔ)上，增加1525g/day (其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3) 。 全天總熱量應(yīng)分56次進(jìn)餐。 少吃多餐有助 于控制血糖穩(wěn)定，減少餐后高血糖及餐前低 血糖的機(jī)會。,妊娠期間飲食治療,妊娠期間飲食治療-碳水化合物食物分配,妊娠期間運(yùn)動治療,運(yùn)動可以提高機(jī)體胰島素敏感性。 應(yīng)選擇中等強(qiáng)度運(yùn)動。 運(yùn)動類型：騎車，步行等。 運(yùn)動時間：2040分鐘（包括熱身運(yùn)動5分鐘，運(yùn)動20分鐘，放松運(yùn)動5分鐘）。 避免劇烈運(yùn)動，以免引起子宮收縮增加，胎兒心動過速，胎兒早熟，胎兒子宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。,妊娠期間藥物治療,停用口服降糖藥物，應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療。 胰島素用量變化： 妊娠早期3個月，胰島素用量下降，易出現(xiàn)低血糖，應(yīng)密切監(jiān)測血糖。 因胰島素抵抗的作用，妊娠中期和末期患者胰島素用量有所上升。 妊娠早期3個月為0.7U/kg/day。 妊娠中期3個月為0.8 U/kg/day。 妊娠末期3個月為0.9 - 1.0U/kg/day。 50%為基礎(chǔ)胰島素，50%為餐前胰島素