多模式鎮(zhèn)痛管理及無(wú)痛病房.ppt

,多模式鎮(zhèn)痛管理 及無(wú)痛病房,骨科術(shù)后疼痛 多模式鎮(zhèn)痛 無(wú)痛病房,1,3,2,目錄,第一篇,骨科術(shù)后疼痛,世界衛(wèi)生組織的疼痛定義：疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn),4,疼痛評(píng)估,疼痛強(qiáng)度評(píng)分法 視覺(jué)模擬評(píng)分法 數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表 Wong-Baker面部表情量表,視覺(jué)模擬評(píng)分法,一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。,無(wú)痛,劇痛,數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表,. 用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí) “0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛 4以下為輕度痛，47為中度痛，7以上為重度痛,語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表,將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá),Wong-Baker面部表情量表,無(wú)痛,有點(diǎn)痛,輕微疼痛,疼痛明顯,疼痛嚴(yán)重,劇烈痛,0 2 4 6 8 10,由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。,.疼痛(pain)是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)。 .在臨床護(hù)理工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，被日益受到重視. .解除術(shù)后疼痛已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。,膝關(guān)節(jié)疼痛,牙痛,定義,術(shù)后疼痛發(fā)病機(jī)制,Julius & Basbaum. Nature 2001:413(6852):203.,術(shù)后組織損傷 釋放炎癥介質(zhì) （包括前列腺素） 刺激傷害感受器 痛覺(jué)信息向大腦傳遞 （阿片受體參與）,手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛,疼痛,急性疼痛 持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),慢性疼痛 持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,手術(shù)后疼痛,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,性質(zhì)為急性傷害性疼痛,初始狀態(tài)下未 充分控制,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天),常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度,中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,骨科常見急性疼痛類型,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,圍手術(shù)期疼痛,急性創(chuàng)傷/組織損傷,慢性疼痛急性發(fā)作,骨科常見 急性疼痛類型,水鈉潴留,心肌氧耗 增加,深靜脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞,交感神經(jīng)興 奮性增強(qiáng),肺不張 肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐 麻痹性腸梗阻,水電解質(zhì) 代謝異常,內(nèi)分泌反應(yīng),慢性疼痛,心功能影響,肺功能影響,外周或中樞敏化,徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2007:264-266;276,術(shù)后疼痛對(duì)病人的早期影響,術(shù)后疼痛對(duì)病人帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害,因疼痛不敢活動(dòng)可致肢體僵硬、萎縮； 導(dǎo)致無(wú)法或不敢有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥； 導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲； 使尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留； 使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促使深靜脈血栓的形成； 可導(dǎo)致病人失眠、焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、不滿、過(guò)度敏感、挫折、沮喪。,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響,輕、中度術(shù)后疼痛不容忽視,82%的病人在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛 這些病人中的60%為輕至中度疼痛,不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%),輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,極重度疼痛,所有疼痛,60%,Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,不同鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn),術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用止痛藥物的分類,非甾體類抗炎藥：使用廣泛，療效確切，用于常見疼痛。 中樞性止痛藥：主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等。 麻醉性止痛藥：止痛作用很強(qiáng)，但長(zhǎng)期使用會(huì)成癮，有嚴(yán)格的藥物管理制度，主要用于晚期癌癥病人。 解痙止痛藥：主要用于治療胃腸和其它平滑肌的痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道絞痛。 抗焦慮類止痛藥：可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松, 用于頭痛的治療。,第一類：非甾體抗炎藥。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、撲熱息痛、保泰松、羅非昔布、塞來(lái)昔布等。止痛作用比較弱，沒(méi)有成癮性，使用廣泛，療效確切，用于一般常見的疼痛。如傷風(fēng)、發(fā)燒、肌肉酸痛、感冒、疲勞性頭疼、神經(jīng)痛。 第二類：中樞性止痛藥。曲馬多為代表，是人工合成的中樞性止痛藥，屬于二類精神藥品。曲馬多的止痛作用比一般的解熱止痛藥要強(qiáng)，其止痛效果是嗎啡的1/10。主要用于中等程度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛等。 第三類：麻醉性止痛藥。以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥為代表。這類藥物止痛作用很強(qiáng)，但長(zhǎng)期使用會(huì)成癮。這類藥物有嚴(yán)格的管理制度，主要用于晚期癌癥病人。 第四類：解痙止痛藥。主要用于治療胃腸和其它平滑肌的痙攣性疼痛，比如胃腸、膽道、泌尿道的絞痛代表性藥物有阿托品、普魯本辛、癲茄片、山莨菪堿等。 第五類：抗焦慮類止痛藥：頭痛病人常伴焦慮、緊張、不安。緊張性頭痛病人由于面部肌肉緊張、收縮使頭痛更加嚴(yán)重, 用抗焦慮藥物可以使情緒穩(wěn)定、肌肉放松, 所以也用于頭痛的治療。代表性藥物有安定。,第二篇,多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛概念 多模式鎮(zhèn)痛理由 多模式鎮(zhèn)痛原則 多模式鎮(zhèn)痛配伍 多模式鎮(zhèn)痛藥物 多模式鎮(zhèn)痛治療,1,5,3,4,6,2,多模式鎮(zhèn)痛的概念： 所謂多模式鎮(zhèn)痛，就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以或得更好的鎮(zhèn)痛效果，使副作用減少到最少，代表臨床鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展方向。,多模式鎮(zhèn)痛是傷害性疼痛鎮(zhèn)痛的必然趨勢(shì) 采用多模式鎮(zhèn)痛的理由： 鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，位點(diǎn)多，沒(méi)有一種藥物可以作用在所有位點(diǎn) 目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關(guān)，達(dá)到鎮(zhèn)痛尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛，必然出現(xiàn)嚴(yán)重副作用 非甾體類消炎藥有天花板效應(yīng)，且副作用也是時(shí)間和劑量依賴性的，故多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛/副作用價(jià)值比,25,多模式鎮(zhèn)痛的原則 鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位） 鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同 副作用不相加或反而減少 不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥 不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的阿片類藥物,26,多模式鎮(zhèn)痛常用配伍 阿片類藥+非甾體類消炎藥 阿片類藥包括u受體激動(dòng)藥，激動(dòng)拮抗劑，u和k受體激動(dòng)劑，部分激動(dòng)劑 阿片類藥+對(duì)乙酰氨基酚+非甾體類消炎藥 曲馬多+非甾體類消炎藥（+對(duì)乙酰氨基酚）,27,非甾體抗炎藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥概述,阿片類藥物常見 副作用及處理,未完接下一張,阿片類藥物常見 副作用及處理,接上一張,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療 與WTO推薦的癌性疼痛治療相仿 小型手術(shù)-活檢疼痛輕 較大或更廣泛手術(shù)矯形 上腹 胸腔疼痛重 第一階梯 非阿片鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛 NSAIDs) 第二階梯 按需加阿片類 中重度疼痛 第三階梯 強(qiáng)效阿片、NSAIDs聯(lián)合神經(jīng)阻滯,第三篇,無(wú)痛病房,關(guān)于“JCI”,JCI (Joint Commission International，國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))。 JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。 也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。,JCI關(guān)于疼痛管理的建議,2000年 疼痛管理建議： 減少疼痛是病人權(quán)利 疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過(guò)失 強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教 對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn) 進(jìn)行系統(tǒng)量化評(píng)估和再評(píng)估、監(jiān)測(cè)和記錄 根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合理治療 根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案 出院后隨訪溝通 全面認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理,Donald M. Phillips. JAMA, July 26, 2000,Vol 284, No. 4,1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)將疼痛列為第5大生命體征； 2000年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”； 2001年亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利； 2002年第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)將慢性疼痛列為是一種疾??； 2004年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。,孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材，2004:2,“無(wú)痛”的希望,醫(yī)生,病人,如何,實(shí)現(xiàn),“無(wú)痛”理念源自對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不斷更新,“無(wú)痛病房”理念的由來(lái),2000年 JCI公布 疼痛管理 標(biāo)準(zhǔn),2001年 1月1日 開始執(zhí)行,2008年 中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì) 骨科分會(huì) 發(fā)表骨科 常見疼痛專家 處理建議,2010年9月啟動(dòng)骨科在線網(wǎng)站-疼痛專區(qū) 2010年11月COA無(wú)痛病房專刊 2011年樹立樣板，進(jìn)行推廣,2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)、護(hù)、患結(jié)合的疼痛管理體系,解析“無(wú)痛病房”,所謂“無(wú)痛病房” ，就是在無(wú)痛原則下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行積極的醫(yī)療和護(hù)理工作，盡可能地減少病人的痛苦，將疼痛降低到最小化，使病人輕松、舒適的渡過(guò)圍手術(shù)期和整個(gè)治療過(guò)程。 無(wú)痛病房包括無(wú)痛治療、無(wú)痛檢查。,“無(wú)痛”病房,“無(wú)痛病房”是對(duì)疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理的病房； 通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士和病人的共同努力來(lái)完成； 盡量將病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無(wú)痛的范圍內(nèi)。,個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案,完善的疼痛 評(píng)估體系,患者教育（展板、患教手冊(cè)）,醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛 管理流程,無(wú)痛病房的核心,無(wú)痛病房中醫(yī)、護(hù)、患合作的“木桶理論”,=,只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識(shí)，才能獲得更多的獲益和達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化。,鎮(zhèn)痛效果,溝通,醫(yī)生,疼痛評(píng)估,主訴疼痛估疼痛,評(píng)估結(jié)果反饋,詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案,護(hù)士,患者,3,1,2,追蹤評(píng)估方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.,無(wú)痛病房鎮(zhèn)痛模式的理論基礎(chǔ)多元化,合理評(píng)估,疼痛宣教,個(gè)體化鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,優(yōu)化術(shù)后疼痛管理,骨科常見疼痛的處理專家建議,+,實(shí)施骨科無(wú)痛病房的意義,疼痛是絕大多數(shù)骨科疾病共有癥狀，又是許多骨科疾病首發(fā)癥狀； 骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后對(duì)病人體位有非常嚴(yán)格的限制，術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛； 術(shù)后1-3天內(nèi)疼痛發(fā)生率極高，達(dá)到90%以上，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)，將對(duì)機(jī)體多個(gè)方面帶來(lái)不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致的機(jī)體病理生理改變不容輕視； 對(duì)病人而言，緩解疼痛比治療原發(fā)病更重要，無(wú)痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求； 護(hù)理人員有責(zé)任幫助病人面對(duì)及處理疼痛，以增進(jìn)病人的舒適感。,骨科住院病人對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查,40.2%的病人對(duì)待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐； 病人疼痛時(shí)首選傾訴對(duì)象：51%為護(hù)士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生； 39.3%的病人對(duì)疼痛治療方法不了解或不太了解； 48%的病人對(duì)使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮； 96.3%的病人希望醫(yī)生或護(hù)士介紹疼痛知識(shí)； 99%的病人認(rèn)為