老年人健康管理服務(wù)記錄表模板

編號(hào)： 微山縣傅村街道老年人健康管理服務(wù)記錄表姓 名： 性 別： 男 女出生日期： 住 址：傅村街道 村（居委會(huì)）電子檔案號(hào)： 聯(lián)系電話： （本人、家屬）年 度： 201 年所患疾病名稱：高血壓 糖尿病 重精 結(jié)核病 冠心病 腦卒中 殘疾人國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)性 別1男 2女 9未說明的性別 0未知的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族01漢族 99少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專科和?？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲 職 業(yè)0國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 1專業(yè)技術(shù)人員 2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6軍人 7不便分類的其他從業(yè)人員 8無職業(yè) 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)保卡號(hào): 2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)?？ㄌ?hào): 3貧困救助 卡號(hào): 4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 5全公費(fèi) 6全自費(fèi) 7其他 /藥物過敏史1無 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱 時(shí)間 / 名稱 時(shí)間 外 傷1無 2有：名稱 時(shí)間 / 名稱 時(shí)間 輸 血 1無 2有：原因 時(shí)間 / 原因 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /家庭情況戶主姓名身份證號(hào)家庭人口數(shù)家庭結(jié)構(gòu) 居住情況* 1. 與成年子女同住 2.與子孫三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.獨(dú)居 5.計(jì)劃生育特殊家庭 生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪 燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁 禽畜欄1無 2單設(shè) 3室內(nèi) 4室外 以上內(nèi)容經(jīng)核實(shí)確認(rèn)，與居民本人基本信息一致。 簽字： （本人）/ （家屬） 時(shí)間： 年 月 日國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息復(fù)核更新記錄表時(shí) 間復(fù)核方式復(fù)核（更新）內(nèi)容復(fù)核（更新）人填表說明1. 居民個(gè)人基本信息表需重新填寫或內(nèi)容更新，應(yīng)及時(shí)填寫此表單，記錄核實(shí)時(shí)間、方式、內(nèi)容，復(fù)核（更新）人簽字。2. 時(shí)間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如20170101。3. 核實(shí)方式可以為門診、家庭或電話核實(shí)。4. 重新填寫個(gè)人基本信息表時(shí)，復(fù)核（更新）內(nèi)容可填“因XX原因，重新填寫個(gè)人基本信息表”。9國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表姓名： 編號(hào) 體 檢 日 期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目醫(yī) 師 簽 名癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè) / mmHg右 側(cè) / mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI） Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意 老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分） 老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 物理因素 防護(hù)措施1無 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 其他 防護(hù)措施1無 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) /咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見 運(yùn)動(dòng)功能1可順利完 2無法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作 查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊 雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動(dòng)性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見異常 2異常 陰道1未見異常 2異常 宮頸1未見異常 2異常 宮體1未見異常 2異常 附件1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查血 型ABO Rh* 血常規(guī)血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL同型半胱氨酸* umol/L尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潛血*1陰性 2陽性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性 肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L心電圖1正常 2 ST-T改變 3陳舊性心肌梗塞 4竇性心動(dòng)過速 5竇性心動(dòng)過緩 6早搏 7房顫 8房室傳導(dǎo)阻滯 9其他 / 胸部X線片*1正常 2異常 B 超腹部B超： 1正常2異常 其他 1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7高血壓 8夾層動(dòng)脈瘤 9動(dòng)脈閉塞性疾病 10其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 / /神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他 /其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病 3 慢性支氣管炎4 慢性阻塞性肺氣腫5 惡性腫瘤6老年性骨關(guān)節(jié)病 7其他 /住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量 用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) Kg ） 6建議接種疫苗 7其他 結(jié)果反饋以上體檢結(jié)果、健康評(píng)價(jià)已面對(duì)面反饋本人（家屬），并已進(jìn)行健康指導(dǎo)。簽字： （本人）/ （家屬） 反饋人簽字： 反饋時(shí)間： 年 月 日 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表姓名： 編號(hào)評(píng)估日期年 月 日評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總 得 分：評(píng)價(jià)醫(yī)生簽名：該表為自評(píng)表，根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)【BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）】1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26BMI28)5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）12345體質(zhì)類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識(shí)1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：填表日期醫(yī)生簽名中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目條 件判定結(jié)果氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14）各條目得分相加11分是陽虛質(zhì)（11）（12）（13）（29）陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31）各條目得分相加910分傾向是痰濕質(zhì)（9）（16）（28）（32）濕熱質(zhì)（23）（25）（27）（30）血瘀質(zhì)（19）（22）（24）（33）各條目得分相加8分否氣郁質(zhì)（5）（6）（7）（8）特稟質(zhì)（15）（17）（18）（20）平和質(zhì)（1）（2）（4）（5）（13