妊娠合并糖尿病2018.ppt

妊娠合并糖尿病 孕期管理,病例 主訴:停經38+2周，血糖高1年，血壓高十余天 現(xiàn)病史：1年前于外院行宮外孕手術時發(fā)現(xiàn)血糖高（具體不詳），術后開始應用胰島素治療,監(jiān)測血糖好轉。1月份患者停用胰島素改用二甲雙胍,血糖控制一般。孕一月余空腹血糖達16.87mmol/L,糖化血紅蛋白12%,內分科住院調整血糖,孕期予門冬胰島素三餐前10U,地特胰島素睡前14U皮下注射，自行監(jiān)測血糖,血糖控制欠佳,后至內分科就診,調整為門冬胰島素三餐前16U、12U、12U,地特胰島素早餐前18U、睡前18U,平素無多飲多食多尿,10-20空腹血糖5.98mmol/L ,糖化血紅蛋白9.5%,葡萄糖糖化血紅蛋白8%。,化驗單： 空腹血糖4.45mmol/L，糖化血紅蛋白8.8%,一、概 述,糖尿病高危因素： （1）孕婦因素：年齡35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常、多囊 （2）家族史 （3）妊娠分娩史：不明原因死胎、死產、流產史、巨大兒分娩史、胎兒畸形及羊水過多、GDM史,一、概 述,孕前糖尿病 （PGDM）：孕前已確診者；或在妊娠前未進行過血糖檢查，尤其存在高危因素者，首次產檢進行空腹和隨機血糖檢查，達到一定標準應診斷為孕前糖尿病，而非GDM 妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血糖升高已經達到糖尿病標準,二、妊娠期代謝變化,雌激素增加導致細胞增殖，使胰島素分泌量增加。 胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無糖異生能力，故所需能量均來自母體葡萄糖。 妊娠期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但糖在腎小管內的重吸收率并無提高，故尿液中排糖量增加。 孕婦空腹時胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時明顯升高。,（一）妊娠期糖代謝的特點 1、空腹血糖降低，產后高血糖和高胰島素血癥，孕早期孕婦低血糖傾向增加。孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖，出現(xiàn)酮癥。,非妊娠婦女給予糖負荷后，約30分鐘血糖達到峰值，12 小時后恢復正常。 孕期婦女進食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達，恢復正常水平亦緩慢。,2糖負荷反應的改變,胰島素拮抗因素,妊娠合并糖尿病糖代謝紊亂,胰島素不足 胰島素嚴重不足 肝臟攝取葡萄糖合成糖原的能力減弱 蛋白質和脂肪合成減少 大量葡萄糖 血液 分解代謝加速，糖異生增強 組織利用能力減弱 肝糖原輸出大量增加 血糖增高,（二）妊娠期脂肪代謝的特點,妊娠期胎盤泌乳素（HPL）具有較強的促脂肪分解作用，加速血中游離脂肪酸升高產生酮體，從而更易發(fā)生酮癥。 妊娠早中期脂肪組織變化主要表現(xiàn)為脂肪堆積。 妊娠晚期脂肪分解代謝增加，變化主要變現(xiàn)為甘油三脂、總膽固醇和載脂蛋白升高。,妊娠合并糖尿病引起脂肪代謝異常,胰島素不足 糖類代謝異常 脂肪合成減慢，分解加速 脂肪大量分解 能量需補充 血漿脂質增多 乙酰coA 微血管病變 酮體 酮血癥,三、妊娠對糖尿病的影響,1、妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也可使原有糖尿病前期患者的病情加重； 2、妊娠早期易導致低血糖； 3、分娩過程中易引起低血糖； 4、產后胎盤娩出后胰島素用量減低。,四、糖尿病對妊娠的影響,1、流產 2、妊娠期高血壓 3、感染 4、羊水過多 5、難產、產道損傷、手術產、產后出血 6、酮癥酸中毒 7、復發(fā)率高,（一）對孕婦的影響,四、糖尿病對妊娠的影響,1、巨大兒 2、FGR 3、流產和早產 4、胎兒窘迫和胎死宮內 5、胎兒畸形,（二）對胎兒的影響,四、糖尿病對妊娠的影響,1、新生兒呼吸窘迫綜合征 2、新生兒低血糖,（三）對新生兒的影響,五、妊娠合并糖尿病診斷方法,妊娠前已確診為糖尿病患者 妊娠前未進行血糖檢查孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產前檢查時發(fā)現(xiàn)： 1、空腹血糖 (FPG)7.0mmol/。 2、75gOGTT,服糖后 2h血糖11.1mmol/。 3、伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象如：“三多癥狀” : 多飲、多食、多尿、體重不增加或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴隨機血糖11.1mmol/者。 4、糖化血紅蛋白HbA1c 6.5%。,（一）妊娠前糖尿?。≒GDM）診斷標準,1、對尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠 2428 周以及28周后首次就診時行OGTT。 75g葡萄糖 OGTT 診斷界值為初始 5.1 mmol/，1小時10 mmol/，2小時8.5 mmol/。,五、妊娠合并糖尿病診斷方法,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,2、孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG 5.1 mmol/，可以直接診斷為GDM，不必行75gOGTT。 FPG4.4 mmol/L，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG4.4 mmol/L且5.1mmol/L時，應盡早行OGTT。,五、妊娠合并糖尿病診斷方法,（二）妊娠期糖尿?。℅DM）,3孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。 4妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。 5未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。,五、妊娠合并糖尿病診斷方法,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,1、孕婦血糖監(jiān)測 （1）血糖監(jiān)測方法： 自我血糖監(jiān)測：新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2 h和夜間血糖；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)及三餐后2 h末梢血糖共4次。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,1、孕婦血糖監(jiān)測 （1）血糖監(jiān)測方法： 連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。大多數(shù)GDM孕婦 并不需要CGMS，不主張將CGMS作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,1、孕婦血糖監(jiān)測 （2）妊娠期血糖控制目標： GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后2 h血糖值分別5.3、6.7 mmolL(95、120 mgd1)，特殊情況下可測餐后1 h血糖7.8 mmolL(140 mgd1)1；夜間血糖不低于3.3 mmolL(60 mgd1)；妊娠期HbAlc宜55。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,1、孕婦血糖監(jiān)測 （2）妊娠期血糖控制目標： PGDM患者妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1 mmol/L，HbAlc6.0。無論GDM或PGDM，經過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,1、孕婦血糖監(jiān)測 （3）HbAlc水平的測定：HbAlc反映取血前23個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標，多用于GDM初次評估。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,1、孕婦血糖監(jiān)測 （4）尿酮體的監(jiān)測：尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一項敏感指標，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監(jiān)測尿酮體。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,1、孕婦血糖監(jiān)測 （5）尿糖的監(jiān)測：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,2、孕婦并發(fā)癥監(jiān)測 （1）妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。 （2）羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,2、孕婦并發(fā)癥監(jiān)測 （3）DKA癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。 （4）感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,2、孕婦并發(fā)癥監(jiān)測 （5）甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。 （6）其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,3、胎兒監(jiān)測 （1）胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期應用超聲對胎兒進行產前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應用超聲檢查胎兒中樞神經系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。 （2）胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期應每46周進行1次超聲檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍和羊水量的變化等。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測,3、胎兒監(jiān)測 （3）胎兒宮內發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應注意監(jiān)測胎動。需要應用胰島素或口服降糖藥物者，應自妊娠32周起，每周行1次無應激試驗?？梢商荷L受限時尤其應嚴密監(jiān)測。 （4）促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內注射地塞米松10 mg，或采取肌內注射方式，但后者使用后應監(jiān)測孕婦血糖變化。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,1、孕期醫(yī)學營養(yǎng)治療 妊娠期間飲食控制目標： 既能滿足孕婦及胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，攝入足夠能量，保證孕期適宜的體重增加，達到并維持正常的血糖水平，避免發(fā)生饑餓性酮癥和餐后高血糖。,基于妊娠前體質指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質量增長標準,注：平均能量kcal/d=能量系數(shù)（kcal/kg）理想體質量（kg）；1kcal=4.184kJ；對于我國常見身高的孕婦（150-175cm），可以參考：理想體質量（kg）=身高-105.身材過矮或過高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調整膳食能量推薦。妊娠中、晚期在上述基礎上平均依次再增加約200kcal/d；妊娠早期平均體質量增加：0.5-2.0kg；多胎妊娠者，應在單胎基礎上每日適當增加200kcal能量攝入,1520%,50-60%,25-30%,如何合理搭配三大營養(yǎng)素？,在一天中三種主要的營養(yǎng)物質的攝入比例,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,2、孕期運動 （1）中等量運動對妊娠婦女有益。 （2）孕前規(guī)律運動的女性發(fā)生GDM 可能性相對較小。 （3）建議包括糖尿病患者在內的大多數(shù)孕婦每天進行不少于30 分鐘的活動。鼓勵孕前運動的女性在孕期繼續(xù)運動，只需要調整運動的強度和種類。 （4）運動可改善胰島素敏感性。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療 胰島素應用時機：糖尿病孕婦經飲食治療35 d后，測24 h的末梢血糖(血糖輪廓試驗)，包括夜間血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L，或餐后2 h血糖6.7 mmol/L，或調整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療 妊娠期胰島素應用的注意事項：(1)胰島素初始使用應從小劑量開始，0.30.8 U(kgd)。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整后觀察2-3 d判斷療效，每次以增減2-4 u或不超過胰島素每天用量的20為宜，直至達到血糖控制目標。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療 妊娠期胰島素應用的注意事項：(2)胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時應減少睡前中效胰島素的用量。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療 妊娠期胰島素應用的注意事項：(3)妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰島素需要量達高峰，妊娠36周后稍下降，應根據(jù)個體血糖監(jiān)測結果，不斷調整胰島素用量。,妊娠期指血糖控制標準,胰島素劑量使用參考,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,4、分娩時機 無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預產期，仍未臨產者可引產終止妊娠 PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機 糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應個體化,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,4、分娩方式 糖尿病本身不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,4、分娩方式-選擇性剖宮產指征： 糖尿病病程大于10年者； 糖尿病伴微血管病變（視網(wǎng)膜病變和腎功能損害等）； 合并重度子癇前期或FGR、胎兒窘迫、胎位異常； 剖宮產史； 既往死胎、死產、死產史； 孕期血糖控制不佳； 胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大，估計胎兒體質量4250g應放寬剖宮產指征。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （1）分娩期及圍手術期胰島素的使用原則 使用原則：手術前后、產程中、產后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應給孕產婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當血容量和電解質代謝平衡。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： 產程中或手術前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術還需檢查電解質、血氣分析和肝腎功能。 胰島素使用方法：每1-2小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產前1d睡前正常使用中效胰島素；,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： 引產當日停用早餐前胰島素，并給予0.9氯化鈉注射液靜脈內滴注；正式臨產或血糖水平5.6 mmol/L，則采用5葡萄糖液加短效胰島素，按14 Uh的速度靜脈滴注。血糖水平采用快速血糖儀每小時監(jiān)測1次，用于調整胰島素或葡萄糖輸液的速度。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖13.9mmol/L(250 mg/d1)、尿酮體陽性、血pH5 mmol/L、電解質紊亂。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產程中和手術前后應激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質激素等。 治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 治療具體步驟及注意事項：1)血糖過高者(16.6 mmol/L)，先予胰島素0.20.4 u/kg一次性靜脈注射。2)胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1 U/(kgh)或46 U/h的速度輸入。3)監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調整，要求平均每小時血糖下降3.95.6 mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30。達不到此標準者，可能存在胰島素抵抗，應將胰島素用量加倍。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 治療具體步驟及注意事項：4)當血糖降至13.9 mmol/L時，將0.9氯化鈉注射液改為5葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2-4克葡萄糖加入1 U胰島素，直至血糖降至11.1 mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。5)注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴重低血鉀。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 治療具體步驟及注意事項：當pH15 m