醫(yī)學(xué)月經(jīng)生理調(diào)節(jié).ppt

月經(jīng)生理調(diào)節(jié),月經(jīng)的概念,月經(jīng)(menstruation)是非妊娠子宮內(nèi)膜生理性的周期性剝脫和出血，是卵巢激素周期性變化的結(jié)果，是女性生殖功能成熟的標(biāo)志之一,月經(jīng)的生理,正常發(fā)育的女性，其月經(jīng)在青春期初潮，圍絕經(jīng)期終止。青春期和圍絕經(jīng)期的月經(jīng)周期可不規(guī)律，多為月經(jīng)稀發(fā)(月經(jīng)周期35d)，也可月經(jīng)頻發(fā)(月經(jīng)周期21d)與卵巢不排卵或黃體功能缺陷有關(guān)。而性成熟期的月經(jīng)周期多較規(guī)律。 每次出血總量一般不超過(guò)80mL。月經(jīng)血除含有全血成分外，還含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液、陰道脫落細(xì)胞等。,月經(jīng)相關(guān)的卵巢周期性變化,雌激素在月經(jīng)周期的前半周期來(lái)自卵泡內(nèi)膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞。在卵泡旱期，雌激素分泌量最少，其后逐漸增加。 在排卵前24-36h形成月經(jīng)周期的第一個(gè)峰，排卵后雌激素水平迅速下降，排卵后第3天可低至僅為排卵前峰值濃度的50%，其后黃體細(xì)胞參與雌激素的合成和分泌，在排卵后7-8d黃體成熟時(shí)形成雌激素在月經(jīng)周期的第二個(gè)峰。黃體萎縮時(shí)，雌激素水平急驟下降，在月經(jīng)前回復(fù)至月經(jīng)周期的最低水平。 孕激素主要來(lái)自排卵后的黃體細(xì)胞，故排卵前的血漿孕酮值低，變化小;至排卵前黃體生成激素(LH)分泌峰時(shí)，血漿孕酮才開(kāi)始上升，在排卵后7-8d黃體成熟時(shí)達(dá)到峰值。在高水平維持2 -3d以后，孕酮水平開(kāi)始下降，至月經(jīng)來(lái)潮時(shí)回復(fù)到排卵前水平。,月經(jīng)相關(guān)的子宮內(nèi)膜周期性變化,子宮內(nèi)膜變化是伴隨卵巢周期性變化發(fā)生的相應(yīng)增生、分泌和脫落出血的周期性變化，為妊娠或下一次月經(jīng)周期作準(zhǔn)備;若未受孕，則子宮內(nèi)膜剝脫、出血。 分泌期子宮內(nèi)膜酸性粘多糖合成減少有利于胚胎著床;而分泌晚期雌、孕激素水平下降引發(fā)的子宮內(nèi)膜血管收縮因子增加、基質(zhì)蛋白酶激活和相應(yīng)抑制因子的失活、溶酶體酶大量釋放以及凋亡細(xì)胞的出現(xiàn)皆有助于正常的月經(jīng)來(lái)潮,月經(jīng)的調(diào)節(jié),月經(jīng)的調(diào)節(jié)是神經(jīng)內(nèi)分泌的綜合調(diào)節(jié)，主要涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦、垂體的神經(jīng)、體液因素自上而下對(duì)卵巢功能的調(diào)節(jié)和卵巢活性物質(zhì)相應(yīng)的自下而上的反饋調(diào)節(jié)，即所謂的以下丘腦一垂體一卵巢為主的月經(jīng)(生殖)周期調(diào)節(jié)軸。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),參與月經(jīng)調(diào)節(jié)的下丘腦激素主要是GnRH(促性腺激素釋放激素 )，其持續(xù)的脈沖樣節(jié)律分泌調(diào)節(jié)垂體FSH（促卵泡生成素）和LH（促黃體生成素）的合成和分泌，間接控制卵巢的卵泡發(fā)育和激素分泌，同時(shí)又可超短(負(fù))反饋調(diào)節(jié)(抑制)其自身的合成和分泌。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),參與月經(jīng)調(diào)節(jié)的垂體激素主要是FSH和LH，由垂體前葉促性腺激素細(xì)胞合成和分泌，直接調(diào)節(jié)卵巢卵泡的發(fā)育和激素的合成和分泌，又短(負(fù))反饋調(diào)節(jié)(抑制)GnRH的合成和分泌。其中FSH較偏重于對(duì)卵巢卵泡發(fā)育和雌激素合成的調(diào)節(jié)，而LH較偏重于對(duì)卵巢孕激素合成、排卵和黃體功能維持的影響。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),參與月經(jīng)調(diào)節(jié)的卵巢激素主要是雌激素和孕激素，對(duì)子宮內(nèi)膜的周期性變化有序貫性支持和促進(jìn)作用，對(duì)下丘腦和垂體的月經(jīng)相關(guān)激素的合成和分泌則有長(zhǎng)反饋調(diào)節(jié)作用。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),雌激素對(duì)下丘腦和垂體的長(zhǎng)反饋調(diào)節(jié)作用有正反饋，也有負(fù)反饋。排卵前第一個(gè)雌激素峰值對(duì)下丘腦和垂體的長(zhǎng)反饋調(diào)節(jié)是正反饋調(diào)節(jié)，激發(fā)排卵前下丘腦一垂體GnRH/LH/FSH峰形成誘導(dǎo)排卵。 排卵以后，雌激素與孕激素和抑制素協(xié)同作用，發(fā)揮對(duì)下丘腦和垂體月經(jīng)相關(guān)激素分泌的明顯負(fù)反饋調(diào)節(jié)，尤其是抑制FSH分泌，阻止新的卵泡在黃體期的發(fā)育。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),卵巢黃體退化以后，雌、孕激素水平下降，一方面對(duì)子宮內(nèi)膜的支持作用消失，子宮內(nèi)膜萎陷、缺血、崩解、脫落、出血，月經(jīng)來(lái)潮。另一方面，伴隨抑制素水平的下降，解除了對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，GnRH和FSH、LH再度恢復(fù)分泌，刺激新的卵泡發(fā)育，開(kāi)始新的月經(jīng)周期。,月經(jīng)的調(diào)節(jié),由此可見(jiàn)，以下丘腦一垂體一卵巢軸為主的月經(jīng)周期調(diào)節(jié)是一個(gè)完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，相關(guān)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)因素的相互作用和協(xié)調(diào)，以及靶器官結(jié)構(gòu)和功能的周期性變化，實(shí)現(xiàn)月經(jīng)的調(diào)節(jié)和重復(fù)。 其中卵巢生物鐘樣的調(diào)控作用在月經(jīng)調(diào)節(jié)方面起重要作用。卵巢作為月經(jīng)周期調(diào)控的樞紐，通過(guò)其月經(jīng)相關(guān)活性物質(zhì)的周期性變化、對(duì)下丘腦一垂體神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)月經(jīng)(周期)的完整、精細(xì)調(diào)節(jié).,現(xiàn) 代 口 服 避 孕 藥 的 臨 床 應(yīng) 用,現(xiàn)代新型短效口服避孕藥的種類,COC的發(fā)展趨勢(shì),依據(jù)避孕方法的安全性、有效性和可接受程度，COC進(jìn)行以下改進(jìn)： 降低雌激素劑量 新的孕激素類型 更廣的選擇（應(yīng)用劑型、方案、劑量和給藥途徑） 改善耐受性 降低副作用 提高非避孕益處,雌激素的變化,劑量降低： 乙炔雌二醇劑量從開(kāi)始的 150g降低到目前的20-30g 藥物變更： 天然雌激素（戊酸雌二醇） 的使用,減輕消化道反應(yīng) 降低VTE的發(fā)生 第一例COC相關(guān)血栓于1967報(bào)道 1970年EE劑量降至30-35g 減少合成雌激素對(duì)代謝的影響，適合年齡大的婦女使用,孕激素分類,口服避孕藥：不僅僅避孕,避孕益處： 非意愿妊娠 流產(chǎn)（人工&自然） 異位妊娠 妊娠期間發(fā)病/死亡,額外益處： “周期”控制 痛經(jīng) 貧血 痤瘡、皮脂溢 多囊卵巢 經(jīng)前期綜合癥 盆腔炎癥性疾病 卵巢良性腫瘤 良性乳腺腫瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌,新發(fā)現(xiàn)益處： 骨量 結(jié)直腸癌 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 高雌激素性無(wú)排卵,口服避孕藥的治療作用,功血 PCOS 內(nèi)異癥，腺肌癥 人流術(shù)后的應(yīng)用 簡(jiǎn)單型增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng) 高促性腺素閉經(jīng) 原發(fā)性痛經(jīng) 黃體功能不足,卵泡發(fā)育缺陷 月經(jīng)過(guò)多 經(jīng)前綜合癥 子宮肌瘤 多毛癥，痤瘡 卵巢功能性囊腫 盆腔炎癥 乳腺良性腫瘤,無(wú)排卵型功血,臨 床 特 點(diǎn),多見(jiàn)，占功血80% 多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期 停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止 子宮長(zhǎng)期淋漓出血 貧血往往很嚴(yán)重 月經(jīng)周期紊亂：一般有數(shù)月無(wú)月經(jīng)病史 BBT單相,無(wú)排卵型功血,病 理 生 理,卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激 素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素 子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增 生 當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血 出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血,無(wú)排卵型功血,診 斷 與 鑒 別 診 斷,排除全身疾病引起的出血 血液系統(tǒng)疾病 免疫系統(tǒng) 排除各類病理妊娠 排除各類避孕藥具引起的出血 排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的出血 炎癥 外傷 腫瘤,無(wú)排卵型功血,治療原則 止血 控制周期防復(fù)發(fā) 青春期促進(jìn)排卵周期建立 更年期減少出血，防癌變,治療依據(jù) 年齡 血色素 婚育史 合并疾病情況,無(wú)排卵型功血的治療,止 血,性激素 雌激素 孕激素 口服短效避孕藥（媽富隆） 孕激素內(nèi)膜萎縮法 刮宮術(shù) 輔助治療 一般止血藥（妥塞敏） 丙酸睪丸酮 糾正凝血功能 抗貧血 抗感染,止血內(nèi)膜脫落法,目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，也稱藥物性刮宮 方法：黃體酮20mg im qd 3天。停藥后撤退性出血如月經(jīng)量，2-3天量多，一周血止。,止血內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法,止血快 多用于HB80g/L 給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖水平 苯甲酸雌二醇，每4-8小時(shí)重復(fù)注射2mg 血止3天后減量，1/3量。HB允許時(shí)孕激素撤退。,止血避孕藥,同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快 適用于HB80g/L，一般情況較差者 第三代口服避孕藥 媽富隆 敏定偶 2-3片/天X3，減量，20天左右停藥 1片，4-6小時(shí)重復(fù),無(wú)排卵型功血的治療,有排卵出血經(jīng)間出血,黃體期出血：子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退 卵泡期出血：子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng) 圍排卵期出血：排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過(guò)多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過(guò)度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起的血雌激素波動(dòng)所致,有排卵出血經(jīng)間出血,臨床表現(xiàn) 圍排卵期出血：經(jīng)期7天，血停數(shù)天有出血，量少，持續(xù)1-3天 經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前出血，持續(xù)數(shù)天不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng)，并按時(shí)停止。 月經(jīng)期長(zhǎng)（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天,有排卵性功血的治療,治療方法 改善卵泡發(fā)育藥物：克羅米酚等 定期補(bǔ)充孕激素，補(bǔ)充不足的黃體功能， 孕激素撤退。 雌孕周期序貫療法：倍美力+MPA 短效口服避孕藥：媽富隆 治療持續(xù)半年左右,功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷和治療指南（草案）,功血的治療 無(wú)排卵型功血的治療 止血：復(fù)方短效口服避孕藥：適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血，目前使用第三代短效避孕藥，每次1-2片，每8-12小時(shí)一次，血止3天后逐漸減量至每天一片，維持至第21天 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期：口服避孕藥：控制周期好，尤其適合有避孕要求的患者。周期性使用COC3個(gè)周期。 有排卵性功血的治療 經(jīng)間出血的治療：口服避孕藥：控制周期好，尤其適合有避孕要求的患者。周期性使用COC3個(gè)周期。,中國(guó)內(nèi)分泌學(xué)組專家共識(shí)目前仍應(yīng)用2003年鹿特丹會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),稀發(fā)排卵或無(wú)排卵 高雄激素的臨床和/或生物化學(xué)征象 PCO超聲提示卵巢體積10ml，和/或同一個(gè)切面上直徑2-9mm的卵泡數(shù)12個(gè) 以上三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可診斷 排除其他高雄激素疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合癥、分泌雄激素的腫瘤等）,PCOS的治療選擇,OCP在PCOS的應(yīng)用,抑制促性腺激素的分泌，減少卵巢雄激素的合成 增加SHBG（性激素結(jié)合球蛋白）的水平，降低雄激素作用 阻止雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，起到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用 各種短效口服避孕藥，達(dá)英-35為首選,PCOS多毛的治療,口服避孕藥，如媽富隆、達(dá)英-35等 安體舒通 地塞米松、強(qiáng)的松 GnRH-a,媽富隆在PCOS不孕癥中的應(yīng)用,對(duì)CC不敏感的PCOS 雄激素偏高 可先用3-6個(gè)月媽富隆 促排卵治療 自然排卵,多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí),PCOS的治療 調(diào)整月經(jīng)周期口服避孕藥 高雄激素血癥的治療 各種短效避孕藥均可用于高雄激素血癥的治療，以復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)英-35）為首選,子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥的特點(diǎn),雌激素依賴性 痛經(jīng)、月經(jīng)量多、不孕 進(jìn)行性，復(fù)發(fā)性 良性惡變率低 治療的關(guān)鍵降低雌激素,子宮內(nèi)膜異位癥，腺肌癥,抑制排卵 降低E2，早卵泡期水平 病灶不同程度萎縮，功能下降 PG下降 保持“月經(jīng)”，解除癥狀 防止病灶發(fā)展，觀察 長(zhǎng)期應(yīng)用 隨訪：病灶、血脂、血凝、肝腎功能 復(fù)發(fā),子宮內(nèi)膜異位癥治療,美國(guó)婦產(chǎn)科指導(dǎo)手冊(cè)建議： 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后長(zhǎng)期周期性使用口服避孕藥（不欲生育者）,子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療指南,內(nèi)異癥/子宮腺肌病藥物治療 治療內(nèi)異癥的主要藥物有口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物一GnRH-a四大類 方案： 口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6月，可抑制排卵；副作用較少，但可有消化道癥狀或肝功能異常等,原發(fā)痛經(jīng),報(bào)道50%婦女、80%青春期女性有經(jīng)期腹痛 OCs減少經(jīng)量及前列腺素分泌 OCs可使癥狀明顯改善,痛經(jīng)的治療,痛經(jīng)的治療： 一線用藥：可選用非類固醇類抗炎藥或口服避孕藥，口服避孕藥可周期或連續(xù)用藥。,OC與經(jīng)前緊張癥PMS,上述情況始于黃體期，月經(jīng)來(lái)潮消失,OC與PMS,PMS用P無(wú)效，用GnRHa副作用大 OC單相片對(duì)癥狀有改善 三相片對(duì)體征有改變 所有OC對(duì)PMS均有效 但是安慰劑也有效，如一個(gè)研究：有效20%，改善42%，無(wú)效38% 故OC對(duì)PMS改善的有效性還有爭(zhēng)論,口服避孕藥的禁忌癥,妊娠/哺乳 嚴(yán)重的肝功能損害，肝功能未恢復(fù)正常，肝臟腫瘤 出現(xiàn)血栓形成或有血栓形成病史，存在前驅(qū)癥狀或有相關(guān)病史 已知或懷疑生殖器官或乳腺存在受甾體激素影響的惡性腫瘤 累及血管的糖尿病，脂代謝紊亂等 未確診的陰道出血 明確OC的禁忌癥，保證用藥的安全,COC的服用方法,首次服藥從月經(jīng)周期的第1-5天開(kāi)始 服藥三周（21天），每天一片 停藥7天 停藥的第8天起繼續(xù)服第二周期的藥（無(wú)論出血是否停止）,21天 7天,首次服用可以自由選擇每日的服藥時(shí)間，一旦選定了服藥時(shí)間，則需同一時(shí)間服藥，如每日的早餐或晚餐后,圍絕經(jīng)期激素治療,圍絕經(jīng)期概念： 絕經(jīng)前的這段時(shí)間開(kāi)始（即從出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的第一年。圍絕經(jīng)期開(kāi)始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長(zhǎng)度改變（與以前月經(jīng)周期長(zhǎng)度相比7天）,圍絕經(jīng)期的病理生理變化： 卵巢的改變： 40歲：卵泡數(shù)量減少更快，直至無(wú)卵泡殘留 殘留卵泡對(duì)FSH和LH反應(yīng)逐漸降低，直至完全喪失反應(yīng) 卵泡消耗在生育期最后10年內(nèi)明顯加速：“折棍”現(xiàn)象,圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化： 垂體激素 FSH：波動(dòng)性升高 LH：缺乏LH峰 卵巢激素 抑制素：首先下降，為卵巢功能衰退的標(biāo)志 孕激素：排卵減少或無(wú)排卵，最早缺乏 雌激素：波動(dòng)性下降 雄激素：總睪酮基本不變，游離睪酮指數(shù)上升,圍絕經(jīng)期的本質(zhì),卵巢功能動(dòng)態(tài)衰退,卵巢儲(chǔ)備 下降加速,生殖激素 波動(dòng)性變化,月經(jīng)出血 模式改變,絕經(jīng) 癥狀出現(xiàn),生育 能力下降,慢性疾病 危險(xiǎn)性上升,圍絕經(jīng)期激素變化對(duì)全身各系統(tǒng)的影響,異常子宮出血 血管舒縮癥狀 性功能降低、抑郁 月經(jīng)前期綜合征 （PMS）和乳房疼痛 陰道干燥/性交困難 圍絕經(jīng)期尿失禁 高雄血癥 其他,長(zhǎng)期后果,近期后果,骨質(zhì)疏松和骨折 血脂升高和心腦血管疾病 老年癡呆,圍絕經(jīng)期常見(jiàn)癥狀： 血管舒縮癥狀； 泌尿生殖道萎縮； 睡眠障礙； 情緒癥狀； 性功能低下 。,圍絕經(jīng)期主要癥狀： 功能失調(diào)性子宮出血 由于圍絕經(jīng)期雌激素水平下降，表現(xiàn)為停經(jīng)、周期縮短或延長(zhǎng)，經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則出血等。,性功能降低、抑郁 性功能（包括反應(yīng)、性活動(dòng)的次數(shù)和性欲）在圍絕經(jīng)期減低。 圍絕經(jīng)期抑郁情緒發(fā)生率高。,經(jīng)前期綜合征(PMS)和乳房疼痛 PMS與圍絕經(jīng)期的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議 PCT表明，SSRIs能夠改善月經(jīng)前焦慮障礙 與圍絕經(jīng)期早期相關(guān)的乳房疼痛及觸痛敏感也可能與雌激素異常有關(guān),陰道干燥/性交困難 陰道干燥和低雌激素水平有一定的相關(guān)性。,圍絕經(jīng)期尿失禁,骨、關(guān)節(jié)癥狀與骨量減少 從圍絕經(jīng)期開(kāi)始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨礦物質(zhì)密度顯著減少。 50歲以后女性發(fā)生髖關(guān)節(jié)、脊椎、四肢關(guān)節(jié)等骨折的幾率接近40%，特別是脊椎和髖關(guān)節(jié)骨折常會(huì)導(dǎo)致癱瘓，引起殘疾。,圍絕經(jīng)期治療目標(biāo)： 近期目標(biāo)控制：血管舒縮癥狀、月經(jīng)前期綜合癥和乳房疼痛、陰道干燥/性交困難、圍絕經(jīng)期尿失禁、負(fù)面情緒、性功能低下、異常子宮出血等。 遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防：骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年癡呆等。圍絕經(jīng)期出現(xiàn)明顯的骨丟失，該時(shí)期是預(yù)防骨質(zhì)疏松的最佳時(shí)機(jī)，也是預(yù)防心血管疾病的最佳時(shí)期。,激素治療的利弊,激素治療對(duì)體重指數(shù)、體脂分布、血脂水平變化的影響。,絕經(jīng)前后女性的BMI隨年齡的增長(zhǎng)而增加，并伴隨腰圍和腰臀比的增加。 雌激素下降 游離睪酮上升 胰島素抵抗 在圍絕經(jīng)期，女性體內(nèi)脂肪開(kāi)始重新分布，身體上部與中心脂肪的增加與冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性明確相關(guān)。,女性死亡的原因 心臟疾病：34% 腦血管疾?。?0% 乳腺癌：4% 糖尿病：3% 慢性下呼吸道疾?。?% 其他癌癥：15% 其他：28%,有證據(jù)表明，如果在圍絕經(jīng)期就開(kāi)始使用激素治療并且長(zhǎng)期持續(xù)，對(duì)心血管則具有保護(hù)作用。 激素治療可以顯著降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，并且通過(guò)改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，對(duì)其他心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血脂和代謝綜合征）也有積極的作用。,激素治療對(duì)于預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的骨丟失是非常有效的，其可減少所有骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折（包括椎骨和髖骨）發(fā)生率，甚至對(duì)低?；颊咭嗳绱?。 圍絕經(jīng)期是骨質(zhì)疏松高危婦女激素治療的理想時(shí)間。,乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn) 納入50個(gè)以上的臨床研究，關(guān)于激素治療的乳腺癌的關(guān)系沒(méi)有一致結(jié)論。,國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的 最新推薦（2007）,關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)議 目前可以肯定的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很小（小于0.1%/年）,子宮內(nèi)膜的安全性,無(wú)對(duì)抗雌激素治療（即單用雌激素，不用孕激素）會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生劑量依賴性刺激。有子宮的婦女需補(bǔ)充使用孕激素。 雌孕激素的聯(lián)合連續(xù)治療可以使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)病率比普通人群更低。 采用直接的子宮內(nèi)激素釋放系統(tǒng)可能具有更多的優(yōu)點(diǎn)。低/極低劑量的雌孕激素聯(lián)合療法對(duì)子宮內(nèi)膜刺激更小，出血也更少。,激素治療的利弊分析小結(jié),激素治療能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松。有證據(jù)表明，如果在圍絕經(jīng)期就開(kāi)始使用激素治療并且長(zhǎng)期持續(xù)（經(jīng)常被作為“時(shí)間窗”提到），對(duì)心血管則具有保護(hù)作用，同時(shí)還有其他益處。 乳腺癌和絕經(jīng)后的相關(guān)程度仍存在爭(zhēng)議。激素治療相關(guān)乳腺癌發(fā)生的可能風(fēng)險(xiǎn)很小（小于每年0.1%，屬“罕見(jiàn)”級(jí)別）。,HRT臨床應(yīng)用指南 適應(yīng)癥：絕經(jīng)相關(guān)癥狀，泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題，低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。 禁忌癥：已知或懷疑妊娠，原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生，已知或懷疑患有乳腺癌，已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤，6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，嚴(yán)重肝腎功能障礙，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、耳硬化癥，與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。,激素治療原則 天然制劑：首 選。 短效制劑：推薦的均為短效制劑，可隨時(shí)停止激素的使用。 最小有效劑量 個(gè)體化用藥,口服的HRT類型與適應(yīng)人群 單孕激素治療 圍絕經(jīng)期首選治療 單雌激素治療 適應(yīng)子宮切除女性 周期序貫治療 圍絕經(jīng)期，有子宮女性 周期聯(lián)合治療 圍絕經(jīng)期，停藥后癥狀反復(fù)有 連續(xù)序貫治療 子宮女性,絕經(jīng)后期有子宮女性 .,雌激素制劑 一激素治療應(yīng)選天然雌激素,口服 天然雌激素: 戊酸雌二醇 結(jié)合雌激素 雌三醇 合成雌激素: 乙炔雌二醇 已烯雌酚,非腸道途徑 經(jīng)皮用(皮貼及涂抹劑) 經(jīng)陰道用(霜、片、栓、硅膠環(huán))；結(jié)合雌激素霜、雌三醇霜、普羅雌烯,孕激素制劑 天然： 孕酮針劑（20mg孕酮/支） 口服微粉化黃體酮膠丸（100mg孕酮/丸） 合成： 結(jié)構(gòu)衍生于孕酮的17a羥孕酮（安宮黃體酮） 結(jié)構(gòu)衍生于睪酮的19去甲睪酮（左炔諾酮）,口服避孕藥 適用于尚未絕經(jīng)，有避孕要求，月經(jīng)不規(guī)律者，注意口服避孕藥的禁忌癥。,天然孕酮與某些孕激素有特殊的作用，這些作用使它們除了對(duì)子宮內(nèi)膜的預(yù)期保護(hù)作用之外，仍有其他的益處。 某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的作用。 新的孕激素制劑可以對(duì)抗雄激素和抗鹽皮質(zhì)激素的作用，從而使孕激素的副作用降到最低，如屈螺酮。 與合成的孕激素相比，微?；型戎苿┛诜蚺c經(jīng)皮雌激素聯(lián)用可能不增加或降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)間至少4年，甚至可達(dá)8年。,口服雌激素能減少纖維蛋白溶解 非口服的雌激素和孕激素避開(kāi)了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，對(duì)肝臟刺激較小，對(duì)代謝的影響小。因此，在降低心血管疾病和靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面較為有利。 陰道孕激素給藥會(huì)產(chǎn)生足夠高的子宮局部濃度以及良好的內(nèi)膜保護(hù)效應(yīng)，而全身孕激素水平很低。 非口服雌激素和子宮內(nèi)孕激素直接給藥的聯(lián)合治療方式可能會(huì)提高依從性，并使激素替代的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。,用藥劑量選擇原則 需使用最低有效劑量，低于標(biāo)準(zhǔn)劑量的用量即可維持大部分婦女生活質(zhì)量。 盡管骨質(zhì)丟失的減少量與雌激素劑量有關(guān)，但對(duì)大多數(shù)婦女來(lái)說(shuō)，低于標(biāo)準(zhǔn)劑量的用量也可以對(duì)骨指數(shù)