18年1月橈骨小頭置換.ppt

,右橈骨小頭粉碎性骨折,骨二病區(qū),查房目的,壹：了解橈骨的結(jié)構(gòu)和功能 貳：熟悉橈骨骨折的相關(guān)知識 叁：了解橈骨小頭置換術(shù)術(shù)后康復(fù)鍛煉 肆：了解上肢骨骨折常見的神經(jīng)損傷,橈骨頭,橈骨頭骨折是常見的肘部損傷，流行病學(xué)資料顯示其發(fā)病率為0.28，其中粉碎性骨折約占橈骨頭骨折的11.8%，而粉碎性骨折中約有36.8%75%的患者伴發(fā)肘部其他合并傷。,橈骨頭,橈骨頭骨折包括橈骨頭部、頸部骨折和橈骨頭骨骺分離，亦稱橈骨小頭骨折。 橈骨小頭骨化中心出現(xiàn)于56歲，至15歲骨骺線閉合。 橈骨頭關(guān)節(jié)面呈淺凹形，與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，橈骨頭尺側(cè)緣與尺骨的橈切跡相接觸，構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié)。 橈骨頭和頸的一部分位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，環(huán)狀韌帶圍繞橈骨頭的45，附著于尺骨的橈切跡前后緣，故橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨頭骨折臨床上易漏診和誤診。 橈神經(jīng)在肘前部位于肱橈肌與肱肌之間，向下分為淺支和深支。深支由橈骨頸的外側(cè)經(jīng)旋后肌的前外側(cè)進(jìn)入，將此肌層分為兩層，其深層將橈神經(jīng)深支與橈骨隔開。 橈骨頭骨折若未能及時(shí)治療，將造成前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。 橈骨頭骨折多見于少年兒童，青壯年亦可發(fā)生。在兒童則發(fā)生骨骺分離。,解剖 部位（上橈尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié) ）,橈頭,頸,結(jié)節(jié),關(guān) 節(jié) 面,病因,主要為間接外力所致。 如摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)為伸直或半屈曲位，前臂旋前位，以掌著地，外力沿橈骨向近端傳導(dǎo)，橈骨頭和肱骨頭互相撞擊，即可造成橈骨頭骨折。當(dāng)肘關(guān)節(jié)在伸直位支持體重時(shí)，使肘關(guān)節(jié)過度外展，橈骨頭外側(cè)緣承受較大的沖擊力，容易發(fā)生塌陷性骨折。,病理,橈骨頭的輪廓可完全被破壞，亦可僅有裂縫無移位骨折或小骨片脫落。 肱骨頭、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)上髁、尺神經(jīng)皆可同時(shí)遭到損傷。,分型,分型,青枝骨折：橈骨頭向外側(cè)移位，橈骨頭關(guān)節(jié)面平行沿線不與肱骨小頭關(guān)節(jié)面，橈骨頭內(nèi)側(cè)緣對向肱骨小頭關(guān)節(jié)面，骨膜未完全破裂。,分型,裂縫骨折：多位于橈骨頭外側(cè)，外側(cè)關(guān)節(jié)面的一半被拉，骨折線自橈骨頭關(guān)節(jié)面斜 向外側(cè)，骨折塊多無移位或僅有部分分離。,分型,劈裂骨折：橈骨頭外側(cè)被劈裂骨折塊約占關(guān)節(jié)面1/31/2，且常有向外或向外向下移位。,分型,粉碎骨折：橈骨頭失去原形變寬，關(guān) 節(jié)面被破壞，骨松質(zhì)有不同程度的壓縮。,分型,嵌插骨折：橈骨干嵌插于橈骨頭骨 折塊的松質(zhì)骨內(nèi) ，在頸部有一橫行骨折線，但無明顯移位。,分型,嵌插合并移位骨折：橈骨頭骨骺分離或橈骨頸骨折 因骨 折位于頸部，橈骨頭關(guān)節(jié)面無損傷。骨折塊多為 傾斜向外移位，大部分呈“歪戴帽”樣。,橈骨頭骨折的分類,橈骨頭骨折的分型對治療有很大的指導(dǎo)意義 Mason（1954）根據(jù)骨折大小及移位程度將橈骨頭骨折分為3 型： 型，小或邊緣骨折，微小移位； 型，有移位的邊緣骨折； 型，橈骨頭粉碎性骨折。,Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred casesJ. Br J Surg 1954;42:123-132.,橈骨頭骨折的分類,Johnston（1962)在Mason基礎(chǔ)上，提出合并肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折為型。,橈骨頭骨折的分類,Hotchkiss（1997) 基于橈骨頭骨折的處理方法再次改良Mason分型 型:橈骨頭或頸骨折，無或微小移位（前臂旋轉(zhuǎn)功能僅因急性期的疼痛和腫脹而受限、移位2 mm或者單一的邊緣骨折）； 型:橈骨頭或頸骨折，移位2 mm（機(jī)械性因素引起的運(yùn)動(dòng)受限及不協(xié)調(diào)、骨折經(jīng)切開內(nèi)固定可修復(fù)、骨折累及橈骨頭關(guān)節(jié)邊緣大于一處）； 型: 橈骨頭和橈骨頸嚴(yán)重的粉碎性骨折（骨折不可修復(fù)、為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)需行橈骨頭切除）。,臨床表現(xiàn),凡肘部受傷后，在橈骨周圍有顯著腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限并疼痛，尤以旋后為甚。 肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙者，就應(yīng)考慮到橈骨頭骨折的可能性。 必須注意腕和手的感覺和活動(dòng)功能，以了解是否合并橈神經(jīng)損傷。并及時(shí)拍片以明確診斷。,橈骨頭骨折的合并損傷,合并肘關(guān)節(jié)后脫位； 合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或肱骨小頭骨折 恐怖三聯(lián)征（橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折及肘關(guān)節(jié)后脫位） 鷹嘴骨折-脫位； 合并前臂骨間膜撕裂（EssexLopresti）,治療方法,保守治療 對無移位或移位不多而不影響旋轉(zhuǎn)功能的橈骨頭骨折，如嵌插性骨折，關(guān)節(jié)面傾斜度在30以下，塌陷性骨折占周徑1/3以內(nèi)者在局麻下采用手法復(fù)位，石膏托固定，三角巾懸吊于胸前即可。 手法整復(fù) 推擠復(fù)位法 撬推復(fù)位法,手術(shù)治療,1切開復(fù)位內(nèi)固定 自 1979 年以來，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸盛行。內(nèi)固定物的類型也較多，目前大多采用克氏針、微型螺釘 ( 棒) 或鋼板等，各種固定方法的手術(shù)入路基本相似，但各固定物優(yōu)缺點(diǎn)各異，術(shù)前需根據(jù)骨折本身情況及固定物特點(diǎn)加以仔細(xì)選擇。 2：鋼針拔正法 針對手法復(fù)位不成功者，患者平臥，肘微屈或伸直，并在對抗?fàn)恳率怪怅P(guān)節(jié)保持在內(nèi)翻位，使肱橈關(guān)節(jié)間隙增寬，局部消毒后鋪巾，在X線透視下，術(shù)者用不透鋼針自肘外下方穿過皮膚，針尖頂住骨折塊、向內(nèi)、向上方撬起，并頂回原位。此時(shí)應(yīng)檢查兩骨折塊的外側(cè)皮質(zhì)骨是否恢復(fù)良好接觸，以免發(fā)生再移位。,手術(shù)治療,3橈骨頭切除術(shù) 橈骨頭切除術(shù)作為一種目前研究較熱門的治療方法，在臨床上己應(yīng)用很多年。一般認(rèn)為，橈骨頭廣泛粉碎骨折和明顯移位骨折，不能進(jìn)行重建保留橈骨頭時(shí)，若不合并尺側(cè)副韌帶損傷或尺橈骨縱向分離等，為了改善肘關(guān)節(jié)、前臂活動(dòng)和減輕肘關(guān)節(jié)疼痛常需行橈骨頭切除術(shù)。只適用于成人的粉碎性骨折，塌陷性骨折超過周經(jīng)13者，嵌插性骨折關(guān)節(jié)面的傾斜度在30以上者。一般主張?jiān)趥?天內(nèi)施行橈骨頭切除術(shù)。切口顯露同上，切除橈骨頭115cm左右，不能低于橈骨結(jié)節(jié)平面，切除后應(yīng)將折端修平，骨碎片清除干凈，并將袖狀骨膜縫合覆蓋于橈骨頸的粗糙面上，術(shù)后用三角巾懸吊肘關(guān)節(jié)于功能位，2周后即可開始活動(dòng)。,手術(shù)治療,4橈骨頭置換術(shù) 大多學(xué)者認(rèn)為骨折合并尺側(cè)副韌帶和骨間膜損傷，或合并尺骨近端骨折和冠突骨折常需行橈骨頭置換術(shù)。 人工橈骨頭置換是由 Speed 于 1941 年首先提出來的，他首次在狗身上試驗(yàn)，用鈷鉻鉬合金橈骨頭假體取代單純橈骨頭切除。在臨床早期，骨科醫(yī)生用異體橈骨頭進(jìn)行置換，但術(shù)后并發(fā)癥較多。經(jīng)過長期的研究和實(shí)踐，各種越來越符合人體解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)原理及組織相容性的人工橈骨頭假體逐漸出現(xiàn)。 人工橈骨頭置換已經(jīng)有 60 多年的歷史，但這種技術(shù)在國內(nèi)尚處于起步階段。研究發(fā)現(xiàn)，所有的金屬橈骨小頭假體都能提高肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是沒有假體能夠達(dá)到與自身橈骨頭相同的穩(wěn)定作用。橈骨頭置換術(shù)的預(yù)后各家報(bào)道不一，國外一些報(bào)道也僅限于中短期療效分析，由于對病人的長期隨訪時(shí)間不夠，病例數(shù)也不多，故橈骨小頭置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。,姓名 XXX 住院號 247983 性別 女性 主訴 跌仆致右肘關(guān)節(jié)疼痛半活動(dòng)受限3小時(shí)。 年齡 51歲 節(jié)氣 小寒 入院時(shí)間 2018-01-10 18：54,【基本資料】,現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前不慎從樓梯上跌落，致右肘疼痛，活動(dòng)受限，傷后即來我院就診，查右肘X線片及CT示：1.右橈骨小頭骨折2.右肱骨小頭骨折?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，收住入院?；颊邿o發(fā)熱，無惡心嘔吐，無呼吸困難，無二便失禁?？滔拢夯颊呱袂?，精神可，生命體征平穩(wěn)，食納可，二便調(diào)，夜寐安，右肘關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。 患者今日治愈出院。,生命體征：,T：36.3 R：17次/分 P：67次/分 Bp：140/93mmHg Braden評分：20分 Morse評分：15分 疼痛評分：3分 Barthel指數(shù)：65分 Autar評分：4分,患者體健，無既往史，否認(rèn)食物藥物過敏史。,既往史及過敏史,神清，精神可，營養(yǎng)良好，表情痛苦，步入病房，查體配合，答語切題，右下肢活動(dòng)受限，舌淡紫，苔薄白。,口中無異味，呼吸、說話聲音 均無異樣,右肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)。,骨科護(hù)查體-視、觸、動(dòng)、量,視診：觀察患者右肘部石膏固定在位，末梢皮膚溫暖，血運(yùn)良好。 全身皮膚黏膜未見黃染，無皮疹，溫濕度正常，無水腫、無 蜘蛛痣及肝掌。 觸診：患者全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，腹平坦，腹軟，無腹肌緊張，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊。 動(dòng)診：右肘部石膏固定在位，松緊適宜，右上肢肌力可，右手諸指活動(dòng)可，末梢感覺、血運(yùn)可。 量診：右肘部石膏固定未測量。,中醫(yī)辨病辯證 患者因“跌仆致右肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)”入院。當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“骨折筋傷”范疇。四診合參，證屬“氣滯血瘀”型?；颊咭蛲鈧?，筋脈受阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，治當(dāng)行活血化瘀，行氣止痛為要。,診 斷,中醫(yī)診斷,壹,貳,右肱骨小頭骨折,右橈骨小頭骨折,西醫(yī)診斷,骨折筋傷 氣滯血瘀型,專科檢查 右肘部石膏固定在位，松緊適宜，右上肢肌力可，末梢感覺、血運(yùn)可，余未見明顯異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部正位：兩肺未見實(shí)質(zhì)性病變,實(shí)驗(yàn)室檢查,雙側(cè)乳腺及腋下彩超：小葉增生、兩側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大,心臟彩超：左室舒張功能減退 輕度二尖瓣關(guān)閉不全 輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 輕度三尖瓣關(guān)閉不全,肝膽胰脾彩超：肝囊腫、血管瘤可能，膽囊壁粗糙,術(shù)前用藥 復(fù)方甘露醇注射液（消腫） 血栓通（活血化瘀） 恒揚(yáng)（止痛）,術(shù)前護(hù)理問題,一、焦慮：與知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：了解疾病相關(guān)知識，增加抵抗疾病的信心 護(hù)理措施： 1.告知病人及家屬給予高蛋白、高維生素、高鈣飲食，促進(jìn)生長發(fā)育及骨質(zhì)愈合。 2.告知病人及家屬無論是石膏固定還是夾板固定，患肢必須保持在肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂中立位，此時(shí)骨間隙最大，骨周圍肌肉及上下骨間隙均處于等張位，有利于骨折的穩(wěn)定，是理想的固定體位。 3.石膏托固定后，臥床時(shí)頭肩部抬高，患肢墊枕與軀干平行，離床活動(dòng)時(shí)，患肘用三角巾懸吊與胸前。 4.可用耳穴壓豆緩解患者焦慮情緒，改善睡眠，促進(jìn)疾病恢復(fù)。 護(hù)理評價(jià)：患者了解疾病相關(guān)知識，焦慮減輕,術(shù)前護(hù)理問題,二、疼痛：與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕 護(hù)理措施： 1.評估患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑予以患者止痛藥。 2.合適體位 患肢抬高嚴(yán)密觀察末梢血供，每日測末梢血氧、運(yùn)動(dòng)及感覺功能同時(shí)指導(dǎo)患者做手掌的伸手與握拳運(yùn)動(dòng)。 3.保持有效固定，注意石膏有無松動(dòng)和移位等情況。 4.采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽音樂、看電視等。 5.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。 護(hù)理評價(jià)：患者疼痛有所緩解3分,手術(shù) 患者于2018年1月15日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右橈骨小頭置換術(shù)”，15：10返回病房，遵醫(yī)囑予以患者心電血氧監(jiān)護(hù)，Bp：125/74mmHg R：17次/分 P：74次/分 Spo2:99，觀患肢敷料外觀干燥，末梢血運(yùn)良好，切口引流管1根在位，暢，見引出血性液體約5ml，予患肢抬高，持續(xù)冰敷。觀患者保留尿管在位暢，予氧氣3L/min吸入。疼痛評分3分、Braden評分20分、Morse評分20分、Autar評分5分?；颊咄?8：10測腋溫38.7，匯報(bào)醫(yī)生囑多飲水，18：40復(fù)測腋溫為38.0，19：10患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑與患者停心電血氧監(jiān)護(hù)，01-16 01：15患者訴患肢疼痛，疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑予患者西樂葆 0.2g口服，02：15患者疼痛評分為3分，已入睡。,觀患肢敷料外觀干燥，末梢血運(yùn)良好，患肢抬高。切口引流管在位暢，16h共引出血性液體約10ml，遵醫(yī)囑予患者拔除尿管，小便自解，予患者停持續(xù)冰敷。,術(shù)后第一天（1-16）,醫(yī)生予患者拔除切口引流管，觀患肢敷料外觀干燥，末梢血運(yùn)良好，患肢抬高。,術(shù)后第二天 （1-17）,患者今日為術(shù)后14天 Braden評分：23分 Morse評分：20分 疼痛評分：3分 Barthel指數(shù)：70分 Autar評分：5分 肌力評分：4分 肢體活動(dòng)度評分：4分,術(shù)后用藥 五水頭孢唑啉鈉（消炎） 吲哚美辛腸溶片（抗炎止痛、預(yù)防異位骨化） 富詩坦（護(hù)胃） 地佐辛（止痛） 血栓通（活血化瘀） 胎盤多肽（提高免疫力） 沐舒坦（止咳化痰）,術(shù)后護(hù)理問題,一、術(shù)后感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后切口有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者傷口愈合良好 護(hù)理措施： 1、觀察傷口局部情況，注意有無紅腫熱痛等炎癥發(fā)生，保持敷料清潔干燥，保持切口引流管通暢，注意無菌操作。 2、注意評估患肢皮膚顏色、溫度、及有無腫脹。 3、保持床單元和衣服的清潔，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。遵醫(yī)囑給予抗生素等對癥治療。觀察患者的體溫、血象的變化。 護(hù)理評價(jià)：患者傷口愈合良好，未感染,術(shù)后護(hù)理問題,二、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷脈絡(luò)受損有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后疼痛減輕 護(hù)理措施： 1、評估患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑予以患者止痛藥 2、患肢制動(dòng)，合適體位，臥床時(shí)使患肢抬高，站起時(shí)三角巾懸吊。 3、鼓勵(lì)其說出自己的感受，給予精神上的安慰。 指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。 4、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。 護(hù)理評價(jià)：患者疼痛有所緩解3分,術(shù)后護(hù)理問題,三、潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵直的可能：與患肢長期固定，功能鍛煉不積極以及不了解正確的鍛煉方法有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者積極鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好 護(hù)理措施： 1.向患者及家屬解釋功能鍛煉的方法和意義，以取得合作； 2.手術(shù)后，即鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，握拳時(shí)盡量用力，充分伸屈手指，以促進(jìn)氣血運(yùn)行，使肌肉盡快恢復(fù)功能。 護(hù)理評價(jià)：出院時(shí)掌指關(guān)節(jié)屈伸正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。,肘關(guān)節(jié)功能鍛煉: 為滿足日常生活需要，肘關(guān)節(jié)角度應(yīng)力爭達(dá)到：主動(dòng)屈曲130，主動(dòng)伸直受限40，主動(dòng)旋后60，主動(dòng)旋前60。(圖1） 一、肘關(guān)節(jié)的屈曲（彎胳膊）： 在損傷的早期階段，當(dāng)關(guān)節(jié)仍在制動(dòng)的情況下，就應(yīng)該開始肌肉的等長主動(dòng)收縮訓(xùn)練。在去除外固定裝置后，即可在康復(fù)師輔助下開始被動(dòng)伸屈活動(dòng)度練習(xí)(圖2)，患者亦可自行用健側(cè)手握住患側(cè)手腕，用力拉向自己進(jìn)行鍛煉。注意，當(dāng)出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)應(yīng)暫停，待組織適應(yīng)疼痛消失后再加大角度。抗阻練習(xí)可采用橡膠拉伸帶或啞鈴等器械來輔助進(jìn)行。 圖2：肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲（A)和伸展練習(xí)（B),二、肘關(guān)節(jié)的伸展（伸直胳膊）： 肘關(guān)節(jié)伸展亦可由患者自行練習(xí)，采取坐位，伸肘，拳心向上，將肘部支撐固定于桌面上，小臂及手懸于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或握持啞鈴等重物作用下緩慢下垂伸直。伸肘練習(xí)主要是幫助肘關(guān)節(jié)前方軟組織的伸展，應(yīng)注意避免暴力，掌握低負(fù)荷（啞鈴重量從輕到重，慢慢增加），較長