糖尿病認(rèn)識(shí)重鋼.ppt

1,認(rèn)識(shí)糖尿病,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科 魏 平,2019/10/11,2,中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì),%,*,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)。2007版中國(guó)2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌代謝雜志。2008;24:增錄2a 譚志學(xué)。聚集2007-2008年全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查。藥品評(píng)價(jià)。2009;6:4-5,* 包括IFG人群,3,什么是糖尿??？,糖尿病是以持續(xù)高血糖為其基本生化特征的一種綜合病癥,糖尿病等于尿是甜的？,血糖多少？,4,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1、WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) (1997年) FBG7.0mmol/L 隨機(jī)血糖11.1mmol/L OGTT中，2hBG11.1mmol/L,2、ADA診斷標(biāo)準(zhǔn) (2010年) 同WHO HbA1c 6.5%,至少2次以上，不同時(shí)間復(fù)查,5,重視糖尿病前期,空腹血糖 mmol/l,7.0,6.1,7.8 11.1,負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/l,？,糖尿病,正常血糖人群,7.8,IFG：空腹血糖異常,IGT：糖耐量異常,6,糖尿病的癥狀,疲倦,多飲,多尿,多食,口干,體重減輕,隱性殺手,7,1型糖尿病 2型糖尿病 其他類(lèi)型糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病分幾型?,1、1型和2型就是打不打胰島素的區(qū)別 1型-胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 2型糖尿病遺傳+環(huán)境 胰島素抵抗+/-胰島素不足 2、2型糖尿病不缺乏(依賴(lài))胰島素？ 胰島素抵抗 + 胰島素缺乏,8,客觀認(rèn)識(shí) 糖尿病危害,1、糖尿病無(wú)害論？ 急性并發(fā)癥: 酮癥酸中毒、高滲性昏迷 慢性并發(fā)癥 2、終生性，我完了！ 完全可以控制，并且可以象正常人一樣長(zhǎng)壽！ 3、暫時(shí)無(wú)害論：等拖 血糖高了 并發(fā)癥來(lái)了,9,糖尿病的慢性并發(fā)癥！,腦梗塞、腦出血,白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、出血,牙周膿腫,心肌梗塞、心絞痛、高血壓癥,肺結(jié)核,腎病,便秘、腹瀉,感染,麻木、神經(jīng)痛,壞疽、截肢,10,糖尿病是冠心病的等危癥,發(fā)生糖尿病與發(fā)生心?；颊呶磥?lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)一致,糖心病,糖尿病死亡主要原因心血管事件(50%),11,第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主Brownlee博士,如果糖尿病沒(méi)有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個(gè)重大的公共健康難題。,12,足部小毛病自己就可以處理！,陷甲 雞眼或老繭 真菌感染 甲溝炎 腳部損傷,13,14,糖尿病危害：微血管病變,特征表現(xiàn)：微循環(huán)障礙，微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 以DM腎病和視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變常見(jiàn)。,15,腎病的診斷,1期：腎小球超濾期。 2期：毛細(xì)血管基底膜增厚。 3期：微量蛋白尿期 尿白蛋白 20-200g/min 4期：臨床蛋白尿期 5期：終未期DM腎病 氮質(zhì)血癥或尿毒癥期。,DM腎病是致殘致死的重要原因,16,糖尿病腎病治療,控制血糖 限制蛋白攝入 控制高血壓 藥物：ACEI、ARB 低蛋白血癥與蛋白補(bǔ)充,17,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）,糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病 治療 首選ACEI或ARB，即使血壓正常，亦應(yīng)該使用。 應(yīng)積極治療高血壓，血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在130/80Hg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 2007,18,糖尿病視網(wǎng)膜病變,病程5年內(nèi)：眼底病變不常見(jiàn) 病程10年： 50%眼底病變 病程20年：80-90%眼底病變,視網(wǎng)膜病變與老化眼,19,20,1、多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)： 手套、襪套樣感覺(jué)異常 2、植物神經(jīng)病變： 性 功 能 障 礙, 尿潴留, 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓, 胃輕癱、腹瀉、便秘、泌汗異常,DM神經(jīng)病變,21,糖尿病合理治療,糖尿病教育 飲食控制 運(yùn)動(dòng)治療 合理用藥 自我監(jiān)測(cè),22,1、糖尿病只要不吃或少吃就行了！ 2、只要用了降糖藥，可以不控制飲食 3、糖尿病不吃糖就行！ 4、糖尿病不能吃水果！ 5、糖尿病不能吃稀飯、不能吃面食！ 6、糖尿病不吃甜食就行！,糖尿病如何進(jìn)食？,23,糖尿病食品有益于糖尿??！ 吃南瓜可以治療糖尿??！ 糖尿病病人需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)！多吃肉等 不吃糖，吃蜂蜜 不限制烹調(diào)油 糖尿病飲食可以隨時(shí)就餐,飲 食 治 療誤區(qū),24,飲食原則 按時(shí)按量,25,糖尿病藥物治療,中藥比西藥好！反之！ 口服降糖藥越貴越好！ 廣告越多藥越好！吹的越大越好！ 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)上副作用越多藥越差！ 胰島素比口服藥毒副作用大！ 藥物可以餐前餐后使用！,關(guān)于藥物常見(jiàn)誤區(qū),26,糖尿病人出現(xiàn)其他疾病時(shí)就應(yīng)該停用糖尿病藥物！,外科多！ 一般來(lái)說(shuō)出現(xiàn)其他合并癥時(shí)更應(yīng)該嚴(yán)格控制，甚至使用胰島素 如：感染、 創(chuàng)傷、手術(shù) 、妊娠 分娩、并發(fā)癥等,27,糖尿病藥物治療,口服降糖藥 胰島素治療 合理應(yīng)用,28,什么人用口服降糖藥,患者本身必須有胰島素分泌功能 促泌劑協(xié)助自身胰島素分泌 胰島功能如何判定？ 胰島素測(cè)定法 血糖水平判定法 藥物療效判定法,29,口服降糖藥分類(lèi),促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi)藥物:格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列鎂脲 非磺脲類(lèi)藥物: 瑞格列奈、那格列奈 雙胍類(lèi)藥物: 二甲雙呱、苯乙雙胍 胰島素增敏劑: 羅格列酮、太羅、吡咯列酮 葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖,30,常用磺脲類(lèi)藥物特點(diǎn),用法：輕中度，無(wú)胰島素指征，小劑量,31,非磺脲類(lèi)胰島素促分泌劑,快速起效：起效最快的口服降糖藥 1h達(dá)最大血藥濃度 半衰期1h 適應(yīng)癥：1、2型糖尿病，餐后血糖較高者 2、體重較輕或正常者,瑞格列奈、那格列奈,32,雙胍類(lèi)藥物,運(yùn)用： 適合大部分糖尿病，尤其是肥胖型糖尿病。 歐美是一線(xiàn)藥物，中國(guó)分超重、非超重 聯(lián)合降糖的好藥 單用沒(méi)有低血糖,33,二甲雙胍是指南推薦的首選降糖藥,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(2):增錄2a1-22.,2007中國(guó)糖尿病防治指南,33,34,二甲雙胍是歐美指南推薦的 唯一起始降糖藥物，并貫穿全程,Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.,34,35,35,二甲雙胍最大優(yōu)點(diǎn),干預(yù)多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 不增加體重 全面降糖機(jī)制，強(qiáng)效控制血糖 單藥使用不易引起低血糖 五十多年用藥歷史，久經(jīng)考驗(yàn),奠定了格華止 (二甲雙胍)在 2型糖尿病治療中的標(biāo)準(zhǔn)治療地位,36,正常腎功能：使用 異常 腎損害：慎用, Cr133, GFR60 老年人：腎功能不全尤要注意 消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒：缺氧、代酸、肝病,雙胍類(lèi)加重腎損害？,37,1、適用胰島素抵抗： 高胰島素水平和劑量 2、增敏劑與肝損害 3、增敏劑與心血管事件 4、增敏劑與骨質(zhì)疏松 5、增敏劑與腫瘤 種類(lèi)：噻唑烷二酮：羅格列酮 吡格列酮,胰島素增敏劑,38,-葡萄糖苷酶抑制劑,淀粉酶,拜糖平,多糖,單糖,抑制糖苷酶,降餐后血糖,39,-葡萄糖苷酶抑制劑特點(diǎn),機(jī)制獨(dú)特，可與各類(lèi)降糖藥聯(lián)用 安全性好：低血糖少、肝腎 餐后血糖、聯(lián)合促達(dá)標(biāo) 碳水化合物適用 胃腸道反應(yīng),40,胰島素的臨床使用 怎么打胰島素,41,胰島素誤區(qū),會(huì)成癮嗎？ 最后的選擇嗎？ 2型糖尿病不需要嗎？ 用了胰島素不能停？ 都是降糖，為什么用胰島素？,42,什么人該用胰島素： 胰島素適應(yīng)癥,1、1型DM 2、2型DM： 1）急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲昏迷 2）口服降糖藥失效者 3）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者 4）凡手術(shù)、外傷、妊娠分娩、急慢性感染等 3、各種繼發(fā)性DM,43,免疫原性極低 比動(dòng)物胰島素吸收快 純度高 品種齊全，使用方便,胰島素種類(lèi)的選用,人胰島素類(lèi)似物,44,胰島素使用原則,個(gè)體化，小劑量開(kāi)始,45,如何使用胰島素？,補(bǔ)充治療：胰島素和口服降糖藥 替代治療：胰島素常規(guī)治療 胰島素多次注射治療 短期強(qiáng)化治療 胰島素泵 胰島素靜脈治療,46,胰島素替代治療,胰島素常規(guī)治療 胰島素多次注射治療 血糖 達(dá)到一般控制即可 全天血糖長(zhǎng)期控制在正常 或接近正常水平 治療 每天12次注射RIPZI 可每天34次注射:3次RI ,1 或RINPH 次NPH或PZI或胰島素泵,47,初始劑量：18U左右，監(jiān)控下逐漸加量 1型糖尿?。?.4 0.5u/kg/d 2型糖尿?。?.2 0.4u/kg/d 老年或虛弱糖尿?。?.2 0.3u/kg/d,替代治療方案：,48,過(guò)敏、水腫、局部硬結(jié) 體重增加 低血糖：最大敵人 自行進(jìn)食碳水化合物 使用GS/胰高血糖素,胰島素副作用,49,早晨高血糖： 睡前血糖5.8mmol/l，次晨空腹血糖7.9mmol/l,50,如何處置低血糖,進(jìn)食太少,藥物過(guò)量,過(guò)量飲酒， 尤其空腹 飲酒,運(yùn)動(dòng)量過(guò)大,一定是藥物過(guò)量, 要減藥?,51,血糖監(jiān)測(cè)誤區(qū),一個(gè)月1次就行了，每天早上餐前1次就行！每周1次就很好了！ 4-7次/日 ， 餐前、后 沒(méi)有監(jiān)測(cè)、沒(méi)有良好控制,52,糖尿病治療目標(biāo),1. 血糖的監(jiān)測(cè)或自我監(jiān)測(cè) FBG6.0mmol/L PBG8.0mmol/L 2. 糖化血紅蛋白,HbA1c 6.5% 3、糖尿病全面達(dá)標(biāo)：血壓、血脂、尿蛋白 4、目標(biāo)個(gè)體化：老年、長(zhǎng)病程、多并發(fā)癥,53,精神緊張 腎上腺素 麻醉 應(yīng)激因素胰升血糖素胰島素抵抗 手術(shù) 腎上腺皮質(zhì)激素 血糖升高誘發(fā)酮癥酸中毒 麻醉、手術(shù)危險(xiǎn)、感染、 多器官功能衰竭、 死亡,外科與糖尿病,54,糖尿病患者術(shù)日血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，長(zhǎng)期正常為佳 擇期手術(shù)一般在710mmol/L范圍內(nèi)為宜 急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下 眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),55,術(shù)中血糖控制,目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6 -11.1mmol/L之間 方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素 葡萄糖-鉀-胰島素溶液,56,小劑量持續(xù)靜脈滴注僅普通胰島素適用 目標(biāo)血糖 59mmol/L 血糖過(guò)高，NS+胰島素（R） 血糖不高，5%GS或GNS500+胰島素（R）48 U 1U36g葡萄糖 進(jìn)食后逐步改為餐前胰島素注射,手術(shù)后禁食期：能量補(bǔ)充問(wèn)題,57,糖尿病與高血壓病,58,2007 ESH/ESC 高血壓指南,59,中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2007年版）,糖尿病慢性并發(fā)癥高血壓 初始血壓140/90mmHg，即應(yīng)開(kāi)始使用下列藥物，其中ACEI或ARB為首選藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2007,60,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）,糖尿病合并高血壓病治療目標(biāo) 治療 血壓目標(biāo)值：130/80Hg以下 大量蛋白尿患者血壓：125/75mmHg以下。 通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。 積極控制血糖和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，特別是血脂異常等,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 2007,2019/10/11,61,ACCORD血壓試驗(yàn)： 強(qiáng)化降壓嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著增高,*eGFR:腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)估值,*ESRD:終末期腎臟疾病,ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,2019/10/11,62,強(qiáng)化降壓沒(méi)有降低2型糖尿病心血管疾病高?；颊甙榘l(fā)主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 強(qiáng)化降壓降低了兩個(gè)密切相關(guān)的次要終點(diǎn)卒中(P=0.01)和非致死性卒中(P=0.03)發(fā)生率 強(qiáng)化治療患者比較容易發(fā)生嚴(yán)重不良事件,ACCORD血壓試驗(yàn)：結(jié)論,ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,血壓降太低會(huì)影響2型糖尿?。ㄎ⒀懿∽儯┗颊吣I臟血流灌注，使eGFR降低,2019/10/11,63,2010年ACC ACCORD 研究帶來(lái)的思考,64,2型糖尿病合并血脂紊亂,65,甘油三脂水平增高 低密度脂蛋白膽固醇水平增高 高密度脂蛋白膽固醇水平降低 脂質(zhì)三聯(lián)癥,2型糖尿病的脂質(zhì)異常血癥,66,TC或LDL-C升高為主，首選他汀類(lèi) TG升高為主，首選貝特類(lèi) TG，LDL-C均升高，選用他汀類(lèi)或貝特類(lèi)都可以 TG 200-500mg/dl（2.3-5.6mmol/L）仍以降LDLC為首要目標(biāo) 他汀類(lèi)和煙酸或貝特類(lèi)聯(lián)用可增加肌炎的危險(xiǎn)性,如何調(diào)節(jié)血脂,2019/10/11,67,ACCORD-眼亞組試驗(yàn)研究結(jié)果將會(huì)展示辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特是否可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,3 . 辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療顯著降低患者微蛋白尿和白蛋白尿的發(fā)生率,2019/10/11,68,辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特使2型糖尿病伴動(dòng)脈粥樣硬化血脂異?；颊甙l(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低31% 試驗(yàn)研究結(jié)果和目前指南推薦的一致 指南推薦使用他汀類(lèi)藥物聯(lián)用貝特類(lèi)藥物治療2型糖尿病，有效升高患者TG水平、降低HDL-C水平13,辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特降低了動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的殘留風(fēng)險(xiǎn),1.Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-39 2.IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 3.Home P, et al. BMJ, 2008;336:1306-8,2019/10/11,69,ACCORD血脂試驗(yàn)：重大發(fā)現(xiàn),70,中國(guó)血脂控制指南： 治療及目標(biāo)值,1)急性