小兒PICC護(hù)理維護(hù)ppt課件.ppt

1,小兒PICC護(hù)理維護(hù),一、定義 二、維護(hù) 三、常見并發(fā)癥,.,2,什么是PICC？,PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 PICC定義：由外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）,3,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,4,5,血管系統(tǒng)-新生兒,6,血管系統(tǒng)-新生兒,7,新生兒PICC的護(hù)理,一、新生兒picc維護(hù) 特點 二、觀察與評估 三、沖管與封管 四、更換敷貼,應(yīng)用時機(jī) 早產(chǎn)兒32孕周 1.5公斤 生命體征基本穩(wěn)定 無明顯出凝血功能障礙 需要長期間歇治療（如化療） 輸注高滲或粘稠的藥物,8,PICC靜脈選擇,肘正中靜脈,頭靜脈,貴要靜脈,9,導(dǎo)管尖端 位置體表定位,導(dǎo)管尖端兩個可供選擇位置 上腔靜脈從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。 鎖骨下靜脈 -由于其高血流量和高流速，使進(jìn)入血管中的藥物迅速被稀釋 警惕：導(dǎo)管進(jìn)入右心房引起 心率失常、心肌損傷、心包 填塞 注意：體外的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖位置。,上腔靜脈,鎖骨下靜脈,10,通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置,11,新生兒PICC維護(hù)特點,穿刺困難； 血管選擇范圍小； 免疫力差，易感染； 置管后維護(hù)難度大； 不能自控,無表達(dá)能力； 需要密切觀察,12,患者維護(hù)日常生活無影響,13,生活中避免,14,PICC術(shù)后護(hù)理,2、是一條放射顯影的導(dǎo)管 使用時可確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。 3、 總長度為50cm，可據(jù)個體及治療需要預(yù)先修剪 導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管既準(zhǔn)確又容易 測量并記錄上臂周長。 注意：這一測量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。 如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。,15,導(dǎo)管規(guī)格與選擇,16,一、觀察與評估,第一個24小時觀察有無滲血滲液等 觀察穿刺點及周圍皮膚有無紅腫或滲出等 敷料有無潮濕、脫落、污染和是否到期 查看導(dǎo)管刻度.（有無脫出或進(jìn)入體內(nèi)） 每班觀察穿刺側(cè)的上臂及肩胛處.頭皮靜脈置管時檢查同側(cè)頸部.下肢靜脈置管時檢查肢端的血液循環(huán).,17,二、沖管與封管,脈沖,直沖,18,沖管,使用10ml注射器 沖管用0.9%NS 5ml 脈沖式動作（推一下停一下） 每次輸液或靜脈推藥前后沖管（先回抽，避免反復(fù)抽吸，見回血后在注入生理鹽水） 用高濃度、刺激性等特殊藥物的前后均必須沖管 導(dǎo)管內(nèi)回血 連續(xù)輸液每班沖管一次,19,封管,BD公司PICC用肝素液封管，新生兒濃度：1u/ml予2ml；兒童濃度：10u/ml，予5-10ml BARD公司PICC用生理鹽水-正壓封管 1.9Fr導(dǎo)管禁止抽血 輸血和血制品 刺入肝素帽針頭不宜過粗，用5紫色頭皮針 輸液完畢或外出檢查，給予先沖管再封管。 SASH程序： S生理鹽水 A藥物注射 S生理鹽水 H肝素溶液,脈沖會產(chǎn)生負(fù)壓，使血液返流進(jìn)導(dǎo)管。 若干個脈沖后必需在剩余時要邊推邊退針 撤離針頭時針頭是出水狀態(tài)。維持導(dǎo)管內(nèi)正壓效果。,脈沖沖管正壓封管,20,三、更換敷貼原則,更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。 使用無菌透明貼膜固定。 第一個24小時須更換敷貼去除紗布；以后每周更換1次（因新生兒皮膚較脆弱，頻繁更換損害皮膚角質(zhì)層，換膜時間長，導(dǎo)管在外暴露時間長，也易感染）； 或貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、松脫隨時更換。 如需用紗布，這樣的貼膜應(yīng)每48小時更換一次。 更換后須注明日期時間，外露長度，操作者姓名。 同時測量臂圍并記錄。 肝素帽每周更換1-2次，污染或帽內(nèi)有血液殘留立即更換. 注意：連接前須預(yù)沖肝素帽，排盡空 氣，防止空氣栓塞； 肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回 血引起的堵管。,21,更換敷貼用物準(zhǔn)備,洗手 戴口罩 準(zhǔn)備用物 -無菌手套 -消毒碘酒、酒精 -透明無菌貼膜一片（1012cm） -肝素冒 -無菌膠帶三條 -棉簽,22,更換敷貼方法,更換前：則打開無菌巾，戴無菌手套，確定無菌區(qū) 用酒精棉簽松解貼在透明貼膜上的固定膠帶 撕敷貼方法：一手固定圓盤，另一手由下向上（向心性）撕敷貼.（避免牽動導(dǎo)管、嚴(yán)禁回送導(dǎo)管、不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚，以免污染無菌區(qū)） 消毒范圍：應(yīng)敷貼的尺寸. 消毒劑：標(biāo)準(zhǔn)碘伏溶液應(yīng)含1.0%有效碘. 消毒方法：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒三遍，（順逆順）待干. 固定方法：先固定圓盤，再貼敷貼（完全覆蓋以穿刺點為中心到圓盤下部范圍）在交叉固定導(dǎo)管尾端，外露部分以“S”型固定. 用無張力黏貼：用指腹輕壓整片透明敷貼，使皮膚、導(dǎo)管、貼膜、三者合一. 換貼時測量臂圍:有異常情況每班記錄 更換后：須在貼膜注明日期時間，外露長度，操作者姓名。維護(hù)單，護(hù)理記錄上記錄。,23,正確選用消毒劑 碘濃度低，消毒效果差 1%碘伏或者2%洗必肽最后不再脫碘,0.5%活力碘 碘濃度低,安爾碘成分： 0.2%碘或更低 0.5%聚氯已定 65%酒精,24,消 毒 液導(dǎo)管、接頭、接口,75%酒精,只能消毒硅膠類導(dǎo)管的管體 不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂類導(dǎo)管的管體如：抗高壓紫色導(dǎo)管、CVC導(dǎo)管等,酒精是消毒所有接頭、接口的消毒劑， 但把握干濕程度,導(dǎo)管,接頭 接口,25,消 毒 液導(dǎo)管、接頭、接口,1%碘伏,可以消毒所有導(dǎo)管的管體,不要用碘伏消毒接頭與接口,導(dǎo)管,接頭 接口,26,PICC置管后并發(fā)癥,并發(fā)癥,27, 常見并發(fā)癥,一、導(dǎo)管堵塞 二、靜脈炎 三、穿刺點感染 、滲血或滲液 四、導(dǎo)管體外部分?jǐn)嗔?五、導(dǎo)管脫出或移位 六、罕見：導(dǎo)管體內(nèi)部分?jǐn)嗔?、心律失常、乳糜?,28,一、導(dǎo)管堵塞（癥狀）,1. 給藥、沖管時感覺有阻力或無法沖管 2. 輸注困難，注射泵阻塞報警 3. 輸液速度減慢或停止 4. 抽回血困難，或無法抽到回血,29,導(dǎo)管堵塞（原因）,1.血凝性堵塞： 靜脈血管內(nèi)膜損傷 導(dǎo)管易位（尖端貼到靜脈壁）導(dǎo)致血栓 病人高凝狀態(tài) 胸腔內(nèi)壓力增加 2.非血凝堵塞： 導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)，未正確沖管/封管 換藥不及時或輸液環(huán)路松開，使持續(xù)輸液中斷 藥物配伍禁忌，形成藥物微粒沉積所致 輸注黏稠藥液，如脂肪乳（沖管不及時或不徹底） 針刺肝素帽壁或?qū)Ч鼙诎l(fā)生材質(zhì)脫落堵管 3.纖維蛋白鞘形成（靜脈血管內(nèi)膜損傷） 4.導(dǎo)管打折或受壓：延長管打折，患兒體位不當(dāng),30,導(dǎo)管堵塞（處理）,檢查導(dǎo)管是否打折、患兒體位是否恰當(dāng) 用10ml注射器緩慢回抽,或稍用力推注肝素鹽水（切不可暴力推注) 3、 確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,美國BD公司生產(chǎn)的 1.9Fr：全長50cm外徑0.64mm內(nèi)徑0.28mm,31,血栓性堵管怎樣溶栓？,堵塞程度： 不完全堵塞 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，直到看到回血，不可靜推。 完全堵塞 負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。,32,三通負(fù)壓方式再通,33,導(dǎo)管堵塞（預(yù)防）,1. 置管后常規(guī)拍胸片，確定導(dǎo)管尖端位置；并定期復(fù)查確定是否發(fā)生導(dǎo)管易位 2. 盡量減少穿刺時靜脈損傷 3. 采用正壓脈沖式?jīng)_管技術(shù)（無正壓輸液接頭采用正壓封管） 4. 注意藥物間的配伍禁忌 5. 輸注脂肪乳劑要定時沖管（應(yīng)每68小時正壓沖管1次） 6. 1.9F的導(dǎo)管用輸液泵時速度必須3ml/h 。 4F導(dǎo)管嚴(yán)禁抽血 輸血及血制品 7. 不在有導(dǎo)管的肢體測血壓 8.在用泵時，加強(qiáng)巡視，及時更換液體(保證輸液的連續(xù)性) 9.盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動劇烈咳嗽、頻繁嘔吐等,34,二、靜脈炎分類,機(jī)械性靜脈炎 血栓性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 拔針后靜脈炎,35,機(jī)械性靜脈炎,1、定義：機(jī)體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天） 2、癥狀：置管后72小時，穿刺靜脈紅、腫、痛 3、原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。 4、處理： 在局部給以隔濕熱敷（用熱水袋）每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。 抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀。 抗炎消腫藥物：如意金黃散，喜療妥，扶他林，靜脈炎軟膏等 TDP燈照射 ，2次/日 若天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管 5、預(yù)防：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管規(guī)格，避免直接觸摸導(dǎo)管，將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中，送管中動作輕柔，盡量勻速運(yùn)動,36,血栓性靜脈炎,1、癥狀：置管部位紅腫/滲液，形成側(cè)支循環(huán) 沖管s緩慢的流速 2、原因：刺激性藥物在外周血管，導(dǎo)管尖端移位 、靜脈流速下降、高凝脫水 3、處理：熱敷 尿激酶溶栓治療，無效拔管 4、預(yù)防：確定導(dǎo)管開口位置，低劑量抗凝治療,37,細(xì)菌性靜脈炎,1、癥狀：發(fā)作較慢，靜脈走形紅腫熱痛可觸及條索感、穿刺點處可見分泌物，嚴(yán)重可致發(fā)熱 2、原因：無菌操作不嚴(yán)；病情重；免疫力低 ；機(jī)械性/化學(xué)性靜脈炎的進(jìn)化 3、處理：加用抗生素 在腫脹部位使用喜療妥或肝素鈉軟膏外涂 25%硫酸鎂濕敷 3次/日 先停止輸液，3天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管 4、預(yù)防： 手衛(wèi)生.（置管、接觸、更換導(dǎo)管前后均洗手） 嚴(yán)格無菌操作和接口消毒（稍用力擦拭，停留時間-默數(shù)10秒） 持續(xù)輸液時24小時更換輸液器或延長管及頭皮針. 禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi).,38,化學(xué)性靜脈炎,原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導(dǎo)管尖端位置 臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂、頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木。 處理：通知醫(yī)生；拔管 預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用,39,三、導(dǎo)管斷裂或破損,原因： 體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵 體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管） 處理：（體外部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù)。） 體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫(yī)生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。 預(yù)防： PICC穿刺的導(dǎo)管走向肢體不得行穿刺。 不可暴力沖管,40,四、導(dǎo)管脫出,脫出 原因：操作不當(dāng) 敷