兒科心肺查體的特點(diǎn).ppt

肺部查體,小兒呼吸特點(diǎn) 1.肺活量相對(duì)小，5070ml/kg。 2.呼吸儲(chǔ)備量小，最大代償量不超過正常的2.5倍，成人可達(dá)10倍。 3.潮氣量小，610ml/kg,但需氧量大，故呼吸淺快。 4.氣道管徑細(xì)小，阻力大。 5.胸廓活動(dòng)范圍小，呼吸肌發(fā)育不全。 6.神經(jīng)調(diào)節(jié)不完善。 因此易導(dǎo)致呼吸困難,呼吸困難(dyspnea) 是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀。 主觀感覺:空氣不足 客觀表現(xiàn)：呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難 1.吸氣性呼吸困難：由喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫或異物等引起狹窄或梗阻所致。特點(diǎn)是吸氣顯著困難，高度狹窄時(shí)呈“三凹征”。 2.呼氣性呼吸困難：由肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣狹窄所致。特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力、緩慢而延長(zhǎng)，常伴哮鳴音如哮喘。 3.混合型呼吸困難：由廣泛肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能而產(chǎn)生。特點(diǎn)是吸氣、呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增加，如重癥肺炎。,望診(inspection)：是小兒呼吸系統(tǒng)疾病最重要的檢查，包括呼吸頻率、節(jié)律、呼吸是否費(fèi)力、發(fā)紺、胸廓是否對(duì)稱、吸氣時(shí)胸廓凹陷等，結(jié)合面部神態(tài)和面色，常能對(duì)病情輕重做出初步判斷。,1.呼吸頻率（RR）：生理情況下，年齡越小，頻率越快，新生兒4044次/分，嬰幼兒2030次/分。WHO對(duì)5歲兒童呼吸增快（Tachypnoea)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：2個(gè)月，RR60次/分；2個(gè)月12個(gè)月，RR 50次/分；12個(gè)月，RR40次/分。但應(yīng)排除發(fā)熱或哭吵等因素的影響。 呼吸增快常見于呼吸道感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也見于心臟、血液系統(tǒng)等疾病。 呼吸頻率減慢，見于顱內(nèi)壓增高等，往往是危險(xiǎn)的征象。,有統(tǒng)計(jì)：對(duì)于兒童社區(qū)獲得性肺炎，所有臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性（74%）和特異性（67%）；對(duì)1歲以下肺炎患兒還有助于提示肺炎的嚴(yán)重度；但對(duì)于3歲以上的小兒，呼吸增快提示肺炎并不十分敏感。,2.呼吸節(jié)律(respiratory rhythm) （1）呼吸暫停：分三種類型 中樞型：呼吸暫停胸廓運(yùn)動(dòng)和上呼吸道氣體流動(dòng)均消失； 阻塞型：有胸廓運(yùn)動(dòng)，但無氣體流動(dòng)； 混合型：兼而有之。 呼吸暫停的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)隨年齡不同而不同，超過同年齡小兒平均呼吸間隔時(shí)間三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可視為呼吸暫停。,早產(chǎn)兒呼吸暫停很常見，指呼吸停止20秒以上，或不足20秒，但伴有紫紺、蒼白、心動(dòng)過緩，低張力等，亦診斷為病理的呼吸暫停。早產(chǎn)兒呼吸暫?？梢允悄承﹪?yán)重疾病的伴隨癥狀如敗血癥等，但大多與呼吸中樞不成熟有關(guān)。,（2）周期性呼吸：呼吸的深度和次數(shù)呈不規(guī)則的周期性改變，潮式呼吸可能與腦缺血有關(guān)；間歇呼吸（Biots），呼吸間歇延長(zhǎng)，呼吸次數(shù)明顯減少，10次/分以下，常是中樞神經(jīng)嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。 （3）呼吸過速：可達(dá)每分鐘100次以上，嬰幼兒多見，多為呼吸中樞直接或間接受刺激所致。代謝性酸中毒所見為深長(zhǎng)呼吸（Kussmaul）。,3.紫紺（cyanosis) 末梢性紫紺：發(fā)生于血流較慢，動(dòng)、靜脈氧差較大的部位（如肢端） 中心性紫紺：發(fā)生于血流較快，動(dòng)、靜脈氧差較小的部位（如舌、粘膜） 中心性紫紺出現(xiàn)晚，但更有意義。 毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白的量達(dá)4060g/L時(shí)可出現(xiàn)紫紺，所以嚴(yán)重貧血者即使血氧飽和度明顯下降，也不一定有紫紺。,4.吸氣性胸廓凹陷 嬰幼兒上氣道梗阻或肺實(shí)變時(shí)，胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙軟組織凹陷，稱為“三凹征”。,5.吸氣喘鳴 上氣道狹窄或梗阻的表現(xiàn)。 6.呼氣呻吟 是小嬰兒下氣道梗阻和肺擴(kuò)張不良的表現(xiàn)，特別多見于新生兒呼吸窘迫綜合征。 7.新生兒及小嬰兒出現(xiàn)鼻扇、口吐泡沫：往往是呼吸困難表現(xiàn)。 8.氣管是否居中等。,觸診(palpation) 嬰幼兒往往無法合作，觸診困難，有時(shí)可于其哭吵換氣時(shí)進(jìn)行一些必要的觸診檢查；年長(zhǎng)兒童肺部觸診同成人。 1.呼吸運(yùn)動(dòng)：兩手平放患兒胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱部位，囑患兒深呼吸，觀察兩手活動(dòng)是否對(duì)稱。 一側(cè)減弱，一側(cè)正?；蛟鰪?qiáng)，見于胸腔積液、肺不張、大葉性肺炎、氣胸等； 雙側(cè)減弱，見于肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎等,2.觸覺語顫 雙手平放胸壁對(duì)稱部位，讓患兒拉長(zhǎng)音發(fā)“一”音，辨別語顫的強(qiáng)弱 減弱或消失見于：肺泡內(nèi)含氣過多如肺氣腫；支氣管阻塞；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚黏連等。 增強(qiáng)見于：肺泡內(nèi)浸潤(rùn)性炎癥如大葉性肺炎實(shí)變期；肺組織有大空腔接近胸壁時(shí)。,3.胸膜摩擦感 胸膜炎時(shí)，胸部觸診呈皮革相互摩擦的感覺。此時(shí)聽診可有胸膜摩擦音。,叩診(percussion) 嬰幼兒胸壁薄，肋間隙相對(duì)窄，叩診用力要適當(dāng)，查體多不配合，可于患兒熟睡時(shí)檢查。,anterior chest posterior chest,正常肺部叩診:清音 異常叩診音包括： 濁音或?qū)嵰簦喝绶窝?、胸腔積液； 鼓音：如氣胸； 過清音：如肺氣腫。,聽診(auscultation) 聽診在兒科肺部 查體中占有重要的位置。 正常呼吸音： 支氣管呼吸音：似將舌抬高后再呼氣時(shí)所發(fā)出的“哈-”音； 肺泡呼吸音：似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫-”音； 混合呼吸音。,啰音(rales)： 干啰音：哨笛音、喘鳴音等 吸氣喘鳴：吸氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴伴吸氣延長(zhǎng)，是上氣道梗阻的表現(xiàn)； 呼氣喘鳴：呼氣時(shí)出現(xiàn)喘鳴伴呼氣延長(zhǎng)，是下氣道梗阻的表現(xiàn)。 如喉梗阻與哮喘急性發(fā)作時(shí)的區(qū)別。,濕啰音：即水泡音 大水泡音：主要源于氣管、支氣管 中水泡音：來源于中等支氣管，多于吸氣中期出現(xiàn) 小水泡音：來源于小支氣管或肺泡，多于吸氣終末出現(xiàn),胸膜摩擦音： 似擦紙音 多于吸氣末或呼氣開始時(shí)明顯。,心臟查體,望診 注意心尖波動(dòng)的強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無膨隆 正常2歲的小兒，心尖波動(dòng)位于左第四肋間，最遠(yuǎn)點(diǎn)可達(dá)鎖骨中線外1cm，56歲時(shí)位于左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線上或內(nèi)側(cè)。 正常的心尖波動(dòng)范圍不超過23cm2。 心尖波動(dòng)強(qiáng)、范圍廣泛，反映心室擴(kuò)大或肥厚 ；心尖波動(dòng)弱，說明心肌收縮力弱或心包填塞。 左或右心室明顯增大時(shí)，心前區(qū)彭隆，這時(shí)可據(jù)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置估計(jì)左或右室大，最強(qiáng)點(diǎn)在心尖且偏向左下側(cè)，可能左室大，最強(qiáng)點(diǎn)在劍突下或胸骨左緣下部，可能是右室大。 右位心的心尖波動(dòng)位于右側(cè)。,觸診 進(jìn)一步查明心尖波動(dòng)的位置、強(qiáng)弱及范圍，并檢查有無震顫，注意震顫的時(shí)相、強(qiáng)度、部位和范圍。 胸骨左緣第34肋間和劍突都觸及心臟抬舉沖擊感的，提示右室大；左側(cè)第56肋間鎖骨中線外有抬舉沖擊感的，提示左室肥厚。 觸診所及的震顫相當(dāng)于聽診發(fā)現(xiàn)的雜音，震顫的強(qiáng)度和范圍反映異常分流或反流量或瓣膜口狹窄程度。,叩診 小兒胸壁薄，叩診應(yīng)輕，用力重，所得心界變小。小兒心界應(yīng)著重記錄心左界。1歲以下，心左界可位于左第4肋間鎖骨中線外1cm處。隨年齡增長(zhǎng)，心左界向內(nèi)、向下移位。 心臟左界：自心尖博動(dòng)的肋間開始，從心尖搏動(dòng)外2cm處由外向內(nèi)叩診，確定心界后，再依次向上至第2肋間。 心臟右界：自肝濁音界 的上一肋間開始，依次按肋間上移至第2肋間止。,聽診 心臟的聽診區(qū) 二尖瓣區(qū)：心尖部 主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣 第2 肋間或胸骨左緣第3、4肋間 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間 三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突稍右或稍左,聽診內(nèi)容 包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音 心率：3歲以下心率常在100次/分，竇性心率超過150次/次即竇性心動(dòng)過速，低于60次/分即竇性心動(dòng)過緩。 心律：最常見心律不齊：竇性心率不齊、早搏,心音 ： 第1心音，由心臟收縮房室瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，在心尖部最清楚。 第1心音增強(qiáng)見于：高熱、貧血、甲亢等，減弱見于：心肌炎、心包積液、肺氣腫等。,第2心音，由心臟舒張大動(dòng)脈瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，在胸骨左緣上部聽診明顯。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢： 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2 心音減弱： 主動(dòng)脈瓣第2心音亢： 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音分裂：,第3心音，由左心室開始舒張后急速充盈所致。在部分正常小兒可聽到。 如第3心音明顯增強(qiáng)，則為病理現(xiàn)象，即為舒張期奔馬律，見于心力衰竭及心肌疾患。 第4心音，心房為克服心室舒張末壓用力收縮時(shí)產(chǎn)生，通常不能聽到。,雜音 (murmur): 發(fā)現(xiàn)心臟畸形和瓣膜疾病的重要體征，應(yīng)注意幾點(diǎn)（1）部位：瓣膜區(qū)、胸骨左緣或右緣、第幾肋間。（2）時(shí)相：收縮期、舒張期或連續(xù)。（3）性質(zhì)：吹風(fēng)樣、隆隆樣或機(jī)械樣等。（4）響度：分六級(jí)，級(jí)最輕，易被忽略；級(jí)稍響，易于聽到；級(jí)中度響，一般無震顫；級(jí)更響伴震顫；級(jí)很響，聽診器件稍靠胸壁即可聽到；級(jí)最響，聽診器件離胸壁1cm也可聽到。（