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文檔簡介

消化內(nèi)科的病例分析,1,考核內(nèi)容,總結(jié)患者病史特點(diǎn)（5分） 給出臨床診斷及其依據(jù)（5分） 給出鑒別診斷及其依據(jù)（10分） 需要做那些進(jìn)一步檢查（5分） 給出治療原則、措施及其依據(jù)（5分） 分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機(jī)制（10分） 給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容（5分） 給出該患者的出院指導(dǎo)（5分）,2,病史,一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人， 主訴：嘔血伴解柏油樣便1天 現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時(shí)無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn),3,病史,瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。,4,病史,個(gè)人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史。 婚育史：無殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。,5,病史,有沒有需要補(bǔ)充的病史？ 如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長期接觸史。 還有其他要補(bǔ)充的？ 如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。,6,?？企w格檢查,神清，精神軟，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及

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