胸科手術(shù)麻醉課件PPT課件.ppt

1,胸科手術(shù)麻醉,.,Minimally Invasive Thoracic Surgery 微創(chuàng)胸外手術(shù),3,前言,胸科麻醉是胸科手術(shù)發(fā)展的重要保障 麻醉學，病理生理學的發(fā)展，促進了胸科手術(shù)的進步和新術(shù)式的出現(xiàn) 正壓通氣 氣管插管技術(shù) 機械通氣 單肺通氣 直至今天，維護通氣、氧合功能，維持循環(huán)穩(wěn)定，最大限度降低創(chuàng)傷應激反應，仍是麻醉學發(fā)展的重要課題,4,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響胸科手術(shù)預后的重要因素之一 圍術(shù)期工作目標：減少PPCs,COPD 高碳酸血癥 吸煙 ASA 2級 并發(fā)上呼吸道感染 肥胖 年齡 70歲,全麻和腰麻 外科手術(shù)時間4h 術(shù)中使用潘庫溴銨 心、胸手術(shù),術(shù)后疼痛 術(shù)后鎮(zhèn)靜過度,術(shù)前因素,術(shù)中因素,術(shù)后因素,引起PPCs的高危因素,麻醉醫(yī)師,麻醉醫(yī)師在減少PPCs中所要做的工作,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,麻醉醫(yī)生,準確的術(shù)前評估 合理的術(shù)前用藥糾正術(shù)前可逆因素 提高氧供儲備,合理的麻醉選擇降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率 保護性通氣策略，避免氣道并發(fā)癥,良好的鎮(zhèn)痛 氣道管理 通氣支持 營養(yǎng)支持,7,呼吸道的解剖,上呼吸道 鼻咽 喉 下呼吸道 氣管 支氣管 肺內(nèi)分支,8, 右總支氣管長約2cm，與氣管構(gòu)成20250角，粗 左總支氣管長約5cm，與氣管構(gòu)成40500角，細長,9,氣管肺泡囊呼吸道23級分支,0級 氣管 1級 左右主支氣管 016級 不具備氣體交換功能 1719級 呼吸性細支氣管 已具備氣體交換功能 2022級 肺泡管 23級 肺泡囊,肺泡囊,呼吸性細支氣管,氣體交換 場所,10,正常肺 肺大泡 肺癌,11,內(nèi)容,開胸對機體病理生理的影響 麻醉前的評估與準備 胸科手術(shù)的麻醉 單側(cè)肺通氣 常見胸科手術(shù)的麻醉處理,12,第一節(jié) 剖胸及側(cè)臥位引起的生理改變,一、剖胸后呼吸、循環(huán)及其他病理生理改變 剖胸后對呼吸的影響 1.剖胸側(cè)肺萎陷 維持肺充氣狀態(tài)的因素 大氣壓作用于肺泡 肺泡本身所具有的彈性及表面張力的相互作用（Pulmonary surfactant PS 磷脂，脫輔基蛋白）,13,14,胸膜腔負壓的牽拉作用 肺萎陷 剖胸后，剖胸側(cè)胸膜腔負壓消失，肺泡內(nèi)及肺表面均受大氣壓的作用，因而肺泡只受自身回縮力的凈作用，導致萎陷。 危害 肺的彌散面積可減少50% 肺血管阻力（萎陷的肺組織壓迫肺血管、缺氧性肺血管收縮 hypoxic pulmonary vasoconstriction HPV） 肺內(nèi)分流（pulmonary shunt）,15,16,2.縱隔移位及縱隔擺動（Mediastinal shift),吸氣相,+,17,吸氣相,+,18,呼氣相,19,呼氣相,+,20,3.反常呼吸(Paradoxical respiration)及擺動氣 概念 危害 剖胸后對循環(huán)的影響 1.心輸出量降低 回心血量降低 大血管扭曲 肺血管阻力增加 手術(shù)操作壓迫,21,2.心律失常 缺氧、二氧化碳蓄積 手術(shù)操作刺激 術(shù)前心血管疾患或已有心律失常 剖胸后其他病理生理改變 1.胸膜肺刺激綜合癥 胸膜腔及肺內(nèi)壓力改變 手術(shù)操作對肺門、縱隔及胸壁等部位的刺激 胸膜腔壁層胸膜干燥引起的刺激,22,2.體熱和體液散失過多 二、開胸手術(shù)時體位改變的生理影響 功能殘氣量（FRC）： 清醒狀態(tài)下，直力位仰臥位，F(xiàn)RC 0.8L；全麻狀態(tài)下， FRC 在原有的基礎(chǔ)上0.4L；剖胸后， FRC 進一步下降。 通氣血流比值（VA/Q） 兩肺血流分配：仰臥位 左/右45/ 55 左側(cè)臥 左/右55/ 45；右側(cè)臥 右/左65/35 全麻剖胸后，血流分配異常， VA/Q,23,體位對呼吸功能的影響,24,側(cè)臥位對呼吸功能的影響,腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)膈肌上升約4cm，兩肺FRC各減少約0.8L 全麻使側(cè)臥位病人FRC進一步減少0.4L 上側(cè)開胸為正壓，手術(shù)操作，壓迫等使上肺膨脹不全，通氣不足,25,V,P,上肺,上肺,下肺,下肺,（清醒狀態(tài)）,（麻醉狀態(tài)）,清醒及麻醉時兩側(cè)肺壓力/容量曲線變化,26,一、麻醉前評估（Preanesthetic evaluation） 一般情況評估 1.肺功能狀態(tài) 性質(zhì)（阻塞性、限制性、混合性） 2.吸煙情況 碳氧血紅蛋白、支氣管黏膜纖毛 3.年齡 呼吸道分泌物清除能力、肺泡變薄、肺 大泡 4.體重 肥胖，閉合氣量增大，A-aDO2增加,第二節(jié) 麻醉前的評估與準備,27,術(shù)后肺病發(fā)癥的相對發(fā)病率,肺功能異常/正常 吸煙者/不吸煙者 年齡60 /60 體重超重（20%標準體重）/不超重,23/1 4/1 3/1 2/1,28,呼吸系統(tǒng)情況了解估計 1.臨床病史及體征 呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困難、紫紺、哮喘、杵狀指、呼衰史等 2.簡易肺功能測定 體力活動負荷試驗：3MPH（3miles per huor）轉(zhuǎn)動踏板（傾斜10）2分鐘能否走完。 時間肺活量：（Timed vital capacity）深吸氣后最大呼氣，正常3秒，5秒，氣道阻塞性肺疾患 屏氣試驗：平和呼吸（ 15 20秒）深呼吸（30秒） 登樓試驗：登四樓，10分鐘HR、RR恢復 。,29,3.肺功能測定： FVC%：70% FEV1%：80% RV/TLC： PaCO2： PaO2：,FVC %,FEV1 %,30,術(shù)前肺功能評估的目的,判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質(zhì) 判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術(shù)與麻醉前可能獲得多大程度的改善 制訂圍術(shù)期改善呼吸功能的治療計劃,呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分,心肺儲備功能,肺實質(zhì)功能,呼吸動力學,32,肺手術(shù)有危險的術(shù)前肺功能測定,測定方式 測定內(nèi)容 有手術(shù)危險的測定值,5.98kPa（45mmHg） 預計正常值的50% 2L或 用力肺活量的50% 50% 0.85L 肺動脈平均壓5.32kPa（40mmHg） PaCO27.98kPa或 PaO25.98kPa,呼吸空氣時的PaCO2值 最大通氣量（MVV） 第一秒用力肺活量（FEV1） 余氣量/肺總量的比值 健側(cè)肺術(shù)后FEV1預計值 暫時阻斷病側(cè)肺動脈,全肺試驗 分側(cè)肺試驗 模擬肺切除后情況,33,4.分側(cè)肺功能測定 5.預計的術(shù)后最大攝氧量 VO2max/kg-PPO（Predicated post-operative maximal oxygen uptake)20mlkg-1min-1 循環(huán)系統(tǒng)情況的評估 1.缺血性心臟病 心絞痛、心梗史 2.慢性阻塞性肺疾患,34,心排血量增加倍數(shù),肺血管阻力增高,肺血管阻力正常,1 2 3 4 5,肺動脈壓 （mmHg）,60 45 30 15 0,35,二、麻醉前準備 全身準備 1.積極治療伴隨疾病； 2.改善人體機能狀態(tài)； 3.口腔衛(wèi)生。 術(shù)前改進肺功能的準備 1.停止吸煙 改進粘膜纖毛運動功能，2-4周見效，6-8周效果最佳。,36,術(shù)前24-48小時停止吸煙反而增加氣道分泌物及敏感性。吸煙者術(shù)后并發(fā)癥是非吸煙者6倍。 2.治療支氣管痙攣 3.排痰、止痰處理 抗感染，濕化，拍背及體位排痰。 4.鍛煉呼吸功能。,37,術(shù)前用藥 原則上對呼吸有抑制作用的藥物應慎用?？鼓憠A能藥物的應用應考慮到“濕肺”問題，（該類病人需做痰引流后方可用藥），對有“痰栓”的病人應進行霧化。對心動過速和發(fā)熱的病人不宜用阿托品。小兒可使用基礎(chǔ)麻醉。,38,器械準備 1.導管選擇、喉罩； 2.監(jiān)測（ECG、SPO2、ETCO2、AV穿刺測壓）； 3.吸引裝置； 4.呼吸機（有時需兩臺，進行兩肺分別通氣）,39,氣管內(nèi)徑,導管號,35F 37F 39F 41F,氣管內(nèi)徑,導管號,15mm 15mm 16mm 18mm,Chow：亞洲人符合率男性77.3%，女性45.5%,40,氣管內(nèi)徑,810mm 1113mm 1415mm 1618mm 19mm,導管號,28F or 30F 35F 37F 39F 4145F,41,三節(jié) 麻醉特點與處理 、胸科手術(shù)麻醉原則 1.減輕縱隔擺動與反常呼吸； 2.減輕循環(huán)障礙； 3.避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散； 4.保持體熱。,42,二 、胸科手術(shù)麻醉的一般特點 對呼吸管理的特殊要求： 1.用控制呼吸的方法避免縱隔擺動和反常呼吸，同時處理對側(cè)胸膜的破損； 2.糾正手術(shù)側(cè)肺動靜脈血摻雜； 3.防治支氣管痙攣； 4.避免分泌物及感染向健側(cè)擴散，正確使用單側(cè)肺通氣與雙側(cè)肺通氣技術(shù)； 5.手術(shù)打開氣道，防止血液進入呼吸道。,43,剖胸體液散失增多，手術(shù)失血多，及時補充液體； 管理好氣道，保證其通暢； 安置體位時要防止損傷（臂叢神經(jīng)損傷）； 注意胸內(nèi)手術(shù)對循環(huán)的影響； N2O的使用要避免張力性氣胸或囊腔破裂的發(fā)生； 關(guān)胸后要及時建立胸腔負壓。,44,三、麻醉選擇 氣管和支氣管內(nèi)麻醉 1.吸入麻醉 鎮(zhèn)痛完善，不增加呼吸道分泌物，擴張支氣管，但高濃度下對循環(huán)有抑制，有肝毒性，氣道開放，有溢出的情況，也不宜多次吸引氣道，而且抑制HPV，肺內(nèi)分流增大。 2.靜吸復合全麻 3.全憑靜脈麻醉 適用于“濕肺”及氣管再造。 硬膜外麻醉,45,硬膜外與靜復全麻的聯(lián)合應用 1.氣管插管副反應 2.術(shù)中鎮(zhèn)痛，循環(huán)穩(wěn)定，降低心律失常發(fā)生率； 3.蘇醒快，適于濕肺，氣管再造患者； 4.術(shù)后鎮(zhèn)痛。,46,四、麻醉管理 麻醉深度的控制 注意幾個環(huán)節(jié)：誘導（氣管插管）、切皮、骨膜刺激、探查（肺門）、關(guān)胸、拔管； 呼吸管理 1.單側(cè)肺通氣,47,單肺通氣,48,單側(cè)肺通氣,胸部手術(shù)開胸側(cè)肺的萎陷或經(jīng)單側(cè)支氣管插管進行肺通氣 肺通氣量減少22%，SpO2下降1.23.6%,49,目的,降低非通氣肺的血流（減少肺分流率） 減少通氣肺的肺不張,50,確 定 分 隔,51,雙腔支氣管導管,Carlen雙腔管,Robertshaw 雙腔管,52,53,COHEN,FUJI,ARNDT,New Bronchial Blockers 新型支氣管阻塞器,54,絕對適應癥： 感染，支氣管擴張，痰液量50mL/天；肺膿瘍，膿液量50mL; 大咯血； 支氣管胸膜瘺、支氣管胸膜皮膚瘺； 單側(cè)肺大泡或巨大肺囊腫； 肺泡蛋白沉積癥，塵肺。 、防止分泌物進入對側(cè)肺； 控制通氣的分布；單側(cè)肺灌洗。,55,相對適應癥 方便手術(shù)操作，胸主動脈瘤，全肺切除，食管切除，肺葉切除等。 單肺通氣應注意的問題 1.Carlen or White氏管和Robertshaw氏管的問題；（前者插管困難，刺激窿凸，但相對容易定位。后者插管容易，但定位相對容易，并且支氣管側(cè)偏深時，易造成上肺通氣不佳。）盡量采用纖支鏡定位。,56,2.動靜脈血混雜（Qs/Qt：20%40%）； 3.TV的控制（8-10mL/kg）; 4.最佳PEEP（避免氣壓傷，保證肺血流在上下兩肺的恰當分布）Paw3035cmH2O； 5.高濃度吸氧（FiO2 1.0）； 6.盡量縮短單肺通氣時間；或盡量使用雙肺通氣； 7.盡早阻斷切除肺的肺動脈血管； 8.動態(tài)血氣分析監(jiān)測；,57,低氧血癥的處理： 檢查支氣管位置 吹張上肺45次 連接CPAP（510厘米水柱）于上肺 上肺支氣管持續(xù)吹氧2L/min 上肺高頻通氣 PEEP(Positive end expiratory pressure)510厘米水柱于下肺 結(jié)扎肺動脈,58,59,60,61,62,63,64,The ABCs of Lung Isolation: 肺隔離步驟,Anatomy A:解剖 Bronchoscope B:支氣管鏡 Chest X-ray, CT Scan C:胸片、CT掃描,65,Progress in Oxygenation During One-lung Anesthesia: 單肺麻醉過程中的氧合,Improved Lung Isolation Techniques 肺隔離技術(shù)的提高 Improved Anesthetic: Agents/ Ventilation 麻醉的改良：藥物/通氣,66,71,72,Incidence of Hypoxemia During Thoracotomy 胸廓切開術(shù)中低氧血癥發(fā)病率,73,Management of One-lung Ventilation for Thoracic Surgery 胸科手術(shù)單肺通氣的管理,Peter Slinger MD, FRCPC University of Toronto,China 7,05,74,One-Lung Ventilation (OLV): Prevention and Treatment of Hypoxemia 單肺通氣:低氧血癥的防治,High FiO2 高吸入氧濃度 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Non-ventilated Lung 非通氣肺呼吸道持續(xù)正壓 Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) Ventilated Lung 通氣肺呼氣末正壓通氣,PaO2 動脈血氧分壓,Time OLV min. 單肺通氣持續(xù)時間,75,CPAP circuit 呼吸道持續(xù)正壓通氣回路,76,Strategies to Improve Oxygenation During One-lung Anesthesia 單肺麻醉過程中改善氧合的方法,Judicious intravenous fluids 精確控制液量 Predict desaturation-prophylactic CPAP 預防性呼吸道持續(xù)正壓 Recruitment maneuver at start of OLV 單肺通氣開始后的肺復張手法 Individualize PEEP 個體化呼氣末正壓通氣 Always use a fiberoptic bronchoscope 常規(guī)應用纖維支氣管鏡 ,77,Treatment of Hypoxemia during One-lung Ventilation 單肺通氣過程中低氧血癥的處理（肺癌，1秒率70%）,PaO2 mmHg 動脈 氧分壓,PEEP 呼氣末正壓,CPAP 呼吸道 持續(xù)正壓,OLV 單肺通氣,PEEP+CPAP 呼氣末正壓+ 呼吸道持續(xù)正壓,Capan L, et al. Anesth Analg 59: 847, 1980, Lung Ca., FEV1= 70%,2LV 雙肺通氣,78,Individualizing One-lung Ventilation: 個體化單肺通氣,79,2氣道的清理 有足夠的麻醉深度 每次吸引時間不宜過長 吸引負壓小于25厘米水柱 連續(xù)監(jiān)測呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)及時處理 3預防肺不張(Atelectasis) 手術(shù)操作中肺萎陷時間不宜過長，定期吹張肺。尤其是由單肺通氣向雙肺通氣的過渡的處理。,80,循環(huán)管理 1維持好循環(huán)血量 2預防和處理心律失常 3正確處理肺心病人在術(shù)中的并發(fā)癥 輸液輸血 液體丟失多，注意及時補充，全肺切除病人，注意肺血管床驟然減少，輸液應減速減量，以免發(fā)生急性肺水腫。,81,五、術(shù)后處理 必要的呼吸支持； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 給氧。,82,第四節(jié),常見胸科手術(shù)的麻醉處理 Anesthetic Management for Common Thoracic Surgery Procedures,83,肺葉切除,肺葉切除,楔形切除,肺葉切除后對呼吸、循環(huán)等生理影響較小,84,一側(cè)全肺切除, 換氣面積為原來的一半，肺血流增加一倍，VA/Q比值明顯下降 術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)空洞無物，縱膈及健側(cè)肺將向手術(shù)側(cè)明顯移位，嚴重影響心肺功能。,全肺切除,85,微創(chuàng)胸外手術(shù),肺大泡切除術(shù),86,一、 肺部手術(shù) (一) 肺葉切除：腫瘤、支擴、 肺膿瘍、結(jié)核瘤等 1 麻醉選擇：靜吸復合全麻 2 麻醉管理： (1) 麻醉深度管理,87,(2) 呼吸管理 a選口徑大的導管 b變動體位注意導管 c 防止支氣管痙攣 d剖胸后肺萎陷注意手術(shù)操作 （3） 循環(huán)管理： a 負壓消失，導致回心血量 減少 b 牽拉、紗布、術(shù)者壓心臟 、大血管影響回心血量 c 失血、粘連分離等。,88,（二）濕肺