泌尿外科常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案與處理流程.ppt

泌尿外科常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案與處理流程,曲靖市第二人民醫(yī)院泌尿外科,一 膀胱尿道鏡檢查術(shù)并發(fā)癥,膀胱鏡檢查術(shù)并發(fā)癥指在膀胱鏡檢查、輸尿管腎盂逆行輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)中所產(chǎn)生的尿道、膀胱損傷。,1、前尿道損傷,（1）挫傷：尿道粘膜完整，前尿道局部或散在粘膜血管出血。表現(xiàn)：a.檢查術(shù)中尿道外口不同程度滴血、沖洗液不同程度變紅；b.檢查結(jié)束后不同程度的初血尿、尿頻、尿急、尿痛。出現(xiàn)后處理如下：,沖洗液變紅,輕度初血尿、尿頻、尿急、尿痛,影響視野,不影響視野,完成檢查,結(jié)束檢查,嚴(yán)重初血尿、尿頻、尿急、尿痛,多飲水、加強局部衛(wèi)生,留置尿管一周、預(yù)防性抗感染,前尿道挫傷,（2）裂傷：尿道粘膜不同程度斷裂，出血較重，不能繼續(xù)進行進一步檢查。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止檢查，并如下處理：,成功,不成功,留置尿管4周 適當(dāng)預(yù)防性抗感染,拔出尿管后隨訪，必要時還需尿道可張,經(jīng)尿道鏡置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管,經(jīng)膀胱造瘺口置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)置入尿管,成功,不成功,成功,不成功,高位膀胱造瘺,若裂傷相對規(guī)整，膀胱造瘺后行尿道開放手術(shù)，修復(fù)尿道,前尿道裂傷 立即留置尿管,（3）前尿道斷裂傷：在該檢查術(shù)中發(fā)生斷裂傷的可能行及小。一旦出現(xiàn)，在排除廣泛撕脫傷的情況下，立即行高位膀胱造瘺并修補或吻合尿道。,傷口規(guī)整,傷口不規(guī)整或合并廣泛撕脫,高位膀胱造瘺、修補或吻合尿道,高位膀胱造瘺，有液體外滲時行相應(yīng)切開引流,前尿道斷裂傷,46周拔出尿管，隨訪、必要時定期尿道擴張,期行尿道疤痕切除、端-端吻合,2、后尿道損傷,后尿道損傷部位與表現(xiàn)與前尿道損傷后表現(xiàn)有所不同，處理原則與流程同前尿道損傷。,3、膀胱損傷,（1）膀胱粘膜挫傷：完成檢查，術(shù)后多飲水，必要時留置尿管57天。 （2）膀胱粘膜裂傷,出血多，影響視野，結(jié)束檢查留置尿管7天；適當(dāng)預(yù)性防抗感染治療,在膀胱不過度充盈、視野清楚的情況下可完成檢查，手術(shù)結(jié)束后留置尿管57天；適當(dāng)預(yù)防性抗感染治療,膀胱粘膜裂傷,（3）膀胱穿孔：為膀胱全層的貫穿性損傷，嚴(yán)重時合并周圍臟器損傷。常見的有腸道損傷。,單純的小穿孔,較大的穿孔,留置尿管、嚴(yán)觀病情，必要時禁飲食,剖腹探查、膀胱修補,結(jié)腸損傷,小腸損傷,有腹膜刺激征,腸端-端吻合或腸修補,結(jié)腸穿孔處近端造瘺,膀胱穿孔,結(jié)束檢查,二 輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥,輸尿管鏡檢查、取石術(shù)并發(fā)癥指該手術(shù)中所造成的尿道、膀胱、輸尿管損傷以及損傷后所至的不良結(jié)果。本節(jié)中尿道、膀胱損傷處理同上節(jié)。輸尿管并發(fā)癥概述處理如下： 輸尿管手術(shù)的主要并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括假道形成、穿孔、斷裂、撕脫等，術(shù)后常見并發(fā)癥是輸尿管狹窄。據(jù)大量文獻統(tǒng)計報告，輸尿管損傷發(fā)生率為4.59%。,1術(shù)中并發(fā)癥 （1）假道形成,假道形成,抽回導(dǎo)絲或?qū)Ч埽业綋p傷處以上的輸尿管腔留置支架管24周,術(shù)后加強隨訪有無輸尿管狹窄,（2）輸尿管穿孔,輸尿管穿孔,較小的穿孔，估計短時間內(nèi)完成，可繼續(xù)手術(shù)，但術(shù)中應(yīng)降低水壓，術(shù)畢放置雙J管46周,較大的穿孔，估計短時間內(nèi)無法完成手術(shù)，留置導(dǎo)管于輸尿管，改開放手術(shù)處理,術(shù)后加強隨訪有無輸尿管狹窄,（3）低鈉綜合征,低鈉綜合征,估計手術(shù)時間不長，插入輸尿管導(dǎo)管，建立沖洗液回路，完成手術(shù)。,立即利尿、急查電解質(zhì)、糾正水鹽電解質(zhì)失衡,估計短時間內(nèi)不能完成時，放置支架引流，終止手術(shù)。,（4）輸尿管粘膜袖狀剝離,輸尿管粘膜袖狀剝離,停止進鏡,放置內(nèi)支架管引流12月,術(shù)后加強隨訪有無輸尿管狹窄,（5）輸尿管斷裂或撕脫：是最嚴(yán)重的輸尿管鏡損傷并發(fā)癥。,輸尿管斷裂或撕脫,立即停止手術(shù)，改開放手術(shù),下段輸尿管撕脫,缺損不長,缺損長，不能直接吻合,輸尿管膀胱吻合術(shù),中斷輸尿管撕脫,輸尿管膀胱角吻合,輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣吻合，或與對側(cè)輸尿管吻合,估計缺損斷較長，無法與膀胱或?qū)?cè)輸尿管吻合，,行回腸代輸尿管手術(shù),技術(shù)水平有限行輸尿管斷端引流、腎穿刺造瘺,(6)器械則斷于腔內(nèi)：比較少見。,器械則斷于腔內(nèi),立即用異物鉗取出,成功,失敗,開放手術(shù)取出,2、術(shù)后早起并發(fā)癥 （1）血尿 多由于粘膜損傷，一般不發(fā)生大出血。,血尿,一般,出血較多,適當(dāng)利尿，13天,應(yīng)用止血藥，多補充液體,（2）發(fā)熱,輸尿管鏡手術(shù)后發(fā)熱,尿培養(yǎng)及藥敏試驗以備指導(dǎo)治療,加強抗感染治療,存在尿路梗阻,放置雙J管及尿管,成功,不成功,無好轉(zhuǎn)趨勢，行穿刺腎造瘺引流,合并腰腹痛者行B超或CT檢查,（3）腎絞痛,輸尿管鏡術(shù)后腎絞痛,解痙、鎮(zhèn)痛,緩解,不緩解,B超CT了解有無尿路梗阻,留置雙J管,若為結(jié)石梗阻，再次輸尿管鏡碎石取石術(shù)后留置雙J管,（4）膀胱輸尿管反流,膀胱輸尿管反流,留置尿管并適當(dāng)延長拔管時間,3、術(shù)后晚期并發(fā)癥 輸尿管狹窄或閉鎖是輸尿管鏡手術(shù)的晚期并發(fā)癥。 嚴(yán)格的隨訪十分重要。,輸尿管鏡手術(shù)后,隨訪半年1年,輸尿管狹窄或閉鎖,狹窄段3cm,下段長段狹窄,中上段長段狹窄,狹窄段切除端段吻合術(shù),輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù),回腸代輸尿管是或自體腎移植,三、MPCNL或PCNL術(shù)并發(fā)癥,MPCNL的并發(fā)癥在很大程度上是因為沒有按照手術(shù)的原則進行，若嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行，這些并發(fā)癥是可以避免的。相關(guān)的并發(fā)癥可在穿刺建道、碎石取石、腎造瘺管的插入過程中產(chǎn)生。國外報道MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在6%41%之間。,1、術(shù)中出血 （1）穿刺建道時的出血,穿刺建道時的出血,調(diào)整擴張器的深度來進行壓迫止血,成功，繼續(xù)手術(shù),不成功,可剝鞘內(nèi)放置大小一致的尿管并夾管10分鐘,不成功,放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，夾閉腎造瘺管13小時。利尿，嚴(yán)觀生命征及腰腹部情況。,13小時后開放腎造瘺管，尿色轉(zhuǎn)清，7天后經(jīng)瘺道手術(shù),腹部包塊進行性增大、血色素進行性下降，甚至休克，立即開放手術(shù),13小時開放造瘺管，尿色或引流液顏色變化無明顯轉(zhuǎn)清，保守治療無效，在排除復(fù)雜性損傷的情況下，可行高選擇性腎動脈栓塞,（2）碎石取石時出血,碎石或取石中的出血,將灌注液改為冰鹽水，持續(xù)沖洗一段時間,成功，繼續(xù)手術(shù),無效,于鞘尿置入大小一致的尿管并夾閉10分鐘觀察是否繼續(xù)出血,無效，停止手術(shù)，放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)，并夾閉造瘺管13小時，嚴(yán)觀生命體征。,（3）術(shù)后出血：幾乎所有病人均有不同程度出血，一般1224小時內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。若超過24小時仍無止血傾向，應(yīng)高度重視。,超過24小時無止血傾向,嚴(yán)觀生命征及局部情況，動態(tài)血常規(guī)檢查，必要時B超或CT檢查,出現(xiàn)腹部包塊，包塊進行性增大，血色素進行性下降,立即行開放手術(shù),無較大血腫,予DSA檢查、超選擇性腎動脈栓塞術(shù),2 術(shù)中損傷臨近器官 （1）胸膜損傷,胸膜損傷,放置腎造瘺管立即停止手術(shù),胸片了解胸腔及肺部情況，必要時行胸腔閉式引流,（2）十二指腸損傷,十二指腸損傷,立即停止手術(shù)，開放行十二指腸修補術(shù),（3）結(jié)腸損傷,結(jié)腸損傷,經(jīng)腎造瘺管造影,造影劑未進入腹腔,保守治療，12周逐步拔出腎造瘺管,造影劑進入腹腔,行開放手術(shù),3 感染,MPCNL術(shù)后高熱、寒戰(zhàn),積極抗感染、支持治療，嚴(yán)觀生命征，防止感染性休克出現(xiàn),保持引流管通暢,四 PKVP術(shù)并發(fā)癥 1 出血 （1）術(shù)中出血,術(shù)中出血,點狀出血,區(qū)域出血,靜脈竇開放出血,彌漫性滲血,點止血、旁止血兩側(cè)止血,面止血,牽拉尿管壓迫止血,立即靜脈推注6-氨基己酸46g,（3）遠(yuǎn)期出血,PKVP術(shù)后遠(yuǎn)期出血（730天）,輕度出血,口服抗生素、大量飲水,中、重度出血,膀胱內(nèi)大量血塊,膀胱內(nèi)無大量血塊,電切鏡或金屬尿管清除血塊后留置三腔尿管，持續(xù)膀