個案護理一例尿毒癥伴有心包積液病人的護理精選幻燈片.ppt

一例尿毒癥伴有心包積液病人的護理,1,提綱,病歷匯報 循證護理 相關(guān)知識,2,病例介紹,患者張星蘭，女，46歲，已婚，因“維持性血液透析8年，胸悶不適1月余”入院?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于407Umol/L診斷為尿毒癥，藥物維持2年，8年前規(guī)律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，手術(shù)順利?；颊叱鲈汉笠?guī)律于我院透析治療，近1月來，患者出現(xiàn)憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近3天癥狀加重，夜間不能平臥，于2015-08-03 12：20門診擬“尿毒癥 維持性血液透析“收入院。 入院時查體：T：36.4，R：24次/分，BP：129/83mmHg，P：85次/分，HR：98次/分，房顫心律，神志清楚，精神差，尿毒癥面容，皮膚干燥伴瘙癢，無尿，憋喘，不能平臥，心功能分級3級，貧血貌,，食欲減退， 消瘦，無水腫。壓瘡評分17分，防墜床評分8分，自理能力評分50分。右前臂動靜脈內(nèi)瘺能觸及震顫。 既往史：高血壓病25年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。 有先天性心臟病病史。,3,入院輔助檢查,08-03心臟彩超示：先天性心臟病 法樂氏三聯(lián)征 三尖瓣中度反流 肺動脈高壓 二尖瓣輕度反流 房顫 心包積液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室側(cè)壁26mm，右室前壁8mm，右室側(cè)壁18mm，右房頂部11mm。） 彩超示：膽囊壁毛躁、脾大，雙腎萎縮 心電圖示：房顫 不完全行右束支傳導(dǎo)阻滯 胸片示：心影增大 呈普大型 08-03患者急查血標(biāo)本示：B型鈉尿肽(BNP)測定 BNP 1143.7 pg/ml 08-04患者查血紅蛋白HGB 112 g/L，紅細胞 RBC 3.20 1012/L 活化部分凝血活酶時間(APTT) APTT 40.4 凝血酶原時間(PT) PT 13.1 血小板78109/L 肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L 尿素氮26.62mmol/l,4,病情觀察,入院第二天，患者訴胸部疼痛，疼痛評分2分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服入，癥狀較前緩解。19：38患者呼吸促訴胸悶，憋喘，不能平臥，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護示：房顫心律，HR：102次/分，P：78次/分，R：30次/分，NBP：156/98mmHg，血氧飽和度100%，予半坐臥位，遵醫(yī)囑予氨茶堿、西地蘭、甲強龍藥物應(yīng)用，20：00訴胸悶、憋喘較前減輕，有咳嗽咳痰為白色泡沫痰。 08-05床邊彩超下行心包穿刺置管術(shù)，置入刻度9.5cm，引出200ml暗紅色液體，為不凝液體。14：00行血液透析治療。 08-06 07：30患者訴胸悶憋喘不適，端坐臥位，匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑予心包腔引流出200ml暗紅色液體，患者訴憋喘不適緩解，頻繁咳嗽咳痰為白色泡沫痰，遵醫(yī)囑予氨溴索30mg霧化吸入Bid。,5,病情觀察,08-09 患者心包腔置管處下方出現(xiàn)約10*10平方厘米的淤紫。 08-12 患者心包腔置管處下方淤紫較前擴大至30*35平方厘米，中間呈暗紫色，遵醫(yī)囑予尖吻蝮蛇血凝酶1u靜推qd。 08-25 血紅蛋白 HGB 69 g/L，紅細胞 RBC 2.13 1012/L 遵醫(yī)囑予輸入懸浮紅細胞400ml 08-26血紅蛋白 HGB 90 g/L ， 紅細胞 RBC 2.76 1012/L 遵醫(yī)囑予凝血酶原復(fù)合物+地塞米松+生理鹽水經(jīng)心包腔置管注入。 08-27結(jié)核感染T細胞檢測 陰性 經(jīng)規(guī)律血液透析（無肝素透析，避免出血致心臟壓塞）、心包引流、抗炎、止血、營養(yǎng)心肌、止咳化痰藥物應(yīng)用后，目前患者停心電監(jiān)護，HR：95次/分，P：80次/分，R：21次/分，NBP：130/90mmHg上下，無咳嗽咳痰現(xiàn)象，一般活動如刷牙、洗臉、如廁無憋喘主訴，夜間能平臥入睡，達4-5個小時，心功能分級2級，吸氧prn，食欲增加，無惡心、嘔吐，無水腫。現(xiàn)壓瘡評分20分，防跌倒、墜床評分7分，自理能力評分80分。 患者心包腔引流在位，每天約引出200ml暗紅色液體,患者住院期間無嘔血，無黑便，無牙齦出血現(xiàn)象。,6,護理評估,身心狀況 水：脫水或水腫（尿毒癥常見特點） 低鈣高磷：為尿毒癥體征性電解質(zhì)紊亂 甲狀旁腺激素358.3pg/ml,思維提示,腎性骨病,7,護理評估,身心狀況 心血管系統(tǒng)（腎衰最常見死因） 心力衰竭-癥狀（憋喘、不能平臥、呼吸促、疲乏、心排量55%） 尿毒癥性心包炎：（提示病情危重） 尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致 高血壓（最常見的并發(fā)癥）,心包積液多為血性,8,護理評估,身心狀況 血液系統(tǒng)： 貧血：（尿毒癥病人必有的癥狀） 出血傾向：表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血（與血小板破壞增多、出血時間延長等有關(guān)） 消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，口中有氨味 呼吸系統(tǒng)：呼吸促(與心力衰竭、心包積液有關(guān)),最早出現(xiàn)最常見的癥狀,9,護理評估,身心狀況 皮膚癥狀 皮膚瘙癢：是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，與尿素霜刺激、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 疲乏、失眠、肌無力 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng) 甲狀旁腺激素358.3pg/ml-繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致 促紅細胞生成素分泌紊亂（貧血）,10,護理評估,心理狀況 患者有焦慮-與心包積液、心包腔置管有關(guān) 家庭、社會支持 經(jīng)濟上能給予支持、家庭成員24小時看護，對治療、護理能積極配合。,11,護理問題,潛在猝死的危險 生命體征的改變 潛在并發(fā)癥-心包填塞 潛在導(dǎo)管脫落的危險 潛在導(dǎo)管感染的危險 導(dǎo)管效能降低的危險 活動無耐力 憋喘 舒適度改變 出血 自理能力下降 潛在動靜脈內(nèi)瘺閉塞的可能,12,護理要點,（一）病情觀察 1 密切監(jiān)測病人的生命體征，包括神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、心率等情況并做好記錄。 2 嚴格準(zhǔn)確記錄出入量。 3 重點觀察病人的胸痛及呼吸困難情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并給予處理，做好記錄。 如病人胸痛及呼吸困難加重，說明病人的心包積液有所增加，提示病情加重。 如果病人出現(xiàn)血壓下降伴大汗、煩躁不安則提示心包壓塞。,13,護理要點,（二）心包腔引流的護理 1 嚴格執(zhí)行無菌操作，避免氣體進入心包腔。保持引流管處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多時，及時通知醫(yī)生更換。更換引流袋時消毒接頭和連接管口處。 2 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，嚴防心包填塞的 發(fā)生。如果引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出， 或原先持續(xù)較多的引流突然停止或減少；患者血壓下降， 脈壓差縮小，脈搏細弱、奇脈，心率加快；頸靜脈怒張； 患者可突然出現(xiàn)心搏驟停。 3 妥善固定引流管，防止滑脫和移位。,14,護理要點,（二）心包腔引流的護理 4 定時擠壓引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞。 5 監(jiān)測生命體征的變化，特別是體溫，如有發(fā)熱，應(yīng)通知醫(yī)師，必要時遵醫(yī)囑予抗生素，控制感染。 6 插管期間多巡視病人，并向病人解釋引流的目的、意義，緩解病人緊張情緒。 7 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。 8 術(shù)后48小時內(nèi)給予持續(xù)心電監(jiān)護，防止各種心律失常的出現(xiàn)。 9 術(shù)后病人應(yīng)絕對臥床休息4h，如有呼吸困難要立即給予氧氣吸入，如有胸痛可給予鎮(zhèn)痛劑。,15,護理要點,（三）飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進食低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，患者有低蛋白血癥，給予1.0g/(kg.d)的優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚肉、牛奶、雞肉、雞蛋白等動物蛋白，避免植物蛋白的攝入，容易加重腎臟的負擔(dān)。 限制磷的攝入，含磷高的食物：乳制品（酸奶、優(yōu)酪乳、發(fā)酵乳） 干豆類（紅豆、綠豆、黑豆）全谷類（蓮子、薏仁、全麥制品）內(nèi)臟類（豬肝、豬心、雞胗）堅果類（杏仁果、開心果、花生、瓜子芝麻等）其他（可樂、汽水、可可、蛋黃、肉松等） 限制鉀飲食：蔬菜（用開水燙過后撈起，再用油炒或油拌，避免食用菜湯及生菜）水果（避免食用高鉀水果，避免飲用果汁）肉類（勿食用濃縮湯及食用肉汁拌飯）飲料（避免飲用咖啡、茶、運動飲料等）調(diào)味品（勿使用以含鉀鹽代替鈉的鈉鹽、醬油等）其他（堅果類、番茄醬等） 指導(dǎo)進食含粗纖維的食物，保持大便通暢，避免用力排便。 水的攝入，體重的增加以兩次透析期間不超過干體重的4%。,16,護理要點,（三）飲食指導(dǎo) 改善患者食欲：提供合理膳食的食譜，根據(jù)患者可攝入的蛋白質(zhì)、熱量，根據(jù)患者電解質(zhì)的情況，建立食譜，每天提供不同的食物，并提供舒適、整潔的就餐環(huán)境，少量多餐。如口中有異味，應(yīng)加強口腔護理。,17,護理要點,（四）活動指導(dǎo) 臥床休息，減少活動，穩(wěn)定后，可逐漸增加活動，以不感到勞累為宜。,18,心包積液,正常時心包腔有15-30ml淡黃色液體， 起潤滑作用。,19,心包積液,定義：心包腔內(nèi)液體量增加，超過50ml,即為心包積液。 病因診斷 心包積液只是一個臨床表現(xiàn)，病因復(fù)雜，國內(nèi)外文獻報道居前五位的病因如下： 腫瘤性 心力衰竭 結(jié)核性 非特異性 尿毒癥,20,心包積液的治療,（一）原發(fā)疾病的治療 心包積液的病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)病因 （二）心包積液的處理 心包穿刺術(shù)判定積液性質(zhì)；緩解心包壓塞的癥狀；注入抗菌藥物或化療藥物。 心包切開術(shù)大量心包積液，達到持續(xù)引流的作用。 （三）心包積液伴心包壓塞的處理 改善血流動力學(xué)擴容、增強心肌收縮力，維持血壓。 降低心包腔內(nèi)壓力行心包穿刺或心包切開,21,經(jīng)驗總結(jié),細致入微的觀察 及時有效的治療與護理 積極主動的醫(yī)護之間、護患之間的溝通與互動 良好的環(huán)境與氛圍,22,討論,時書俠：密切監(jiān)測患者的生命體征，包括神志、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察患者有無頭暈、心悸、乏力等貧血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。在應(yīng)用促紅細胞生成素時要注意血壓的變化，有無頭痛頭暈現(xiàn)象。 王艷芬：輸血嚴格執(zhí)行輸血查對制度，護理文件書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，對患者注意動態(tài)評估，及時評價。 段藝旋：行心包引流時嚴格執(zhí)行無菌操作，防止空氣進入，指導(dǎo)患者以臥床休息為主，病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動，以不感到勞累為宜。 公夢雪：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生， 密切觀察患者的生命體征，尤其患者有先心、房顫，及時聽取患者主訴?；颊呤欠駥π陌灰鞴艿淖⒁馐马椀牧私?。以后我們要持續(xù)關(guān)注。,23,討論,護士長：對于此例病人，我們要嚴防心包壓塞的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以下現(xiàn)象應(yīng)立即采取必要的搶救措施，并同時匯報醫(yī)生，給予及時處理。 如引流量較多，且引流管