（醫(yī)學(xué)課件）腹部體檢.ppt

腹部體檢,1,腹部體檢,體表標(biāo)志及分區(qū) 腹部視診 腹部觸診 腹部叩診與聽診,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),范圍： 頂： 膈肌 底： 經(jīng)恥骨聯(lián)合和骶骨岬組成的橫面 前：肋下緣、劍突至恥骨聯(lián)合、 腹股溝組成的平面 后：脊柱、肋下緣至骶骨、骨盆、髂嵴,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),標(biāo)志： 肋下緣 劍突 臍 腹中線 腹直肌外緣 髂前上棘 腹股溝韌帶 腹上角 Murphy氏點 Mc Burney點,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),腹部分區(qū) 四分法： 以臍為中心，作垂線及水平線將腹部分為左上、左下、右上、右下四個區(qū);,左上,左下,右上,右下,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),腹部分區(qū)：六分法與七分法：,左上,上,右上,下,左下,右下,左上,左下,右上,右下,下,上,臍,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),腹部分區(qū) 九分法： 上線：第10肋下緣聯(lián)線 下線：髂前上棘聯(lián)線 垂線：過髂前上棘與腹中線 中點的兩條垂線 將腹部分成左上、上、右上、左腹、中腹、右腹、左下、下腹、右下九個部分，為目前臨床上最常用。,腹部九個區(qū)的內(nèi)臟對應(yīng)部位：,左上（左季肋部）： 胃;結(jié)腸脾曲、脾、胰尾、左腎及左腎上腺; 上腹部： 胃幽門部、橫結(jié)腸、十二指腸、胰頭、胰體、肝左葉、腹主動脈、大網(wǎng)膜; 右上腹（右季肋部）： 肝右葉、膽、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺; 左腹部： 左腎、降結(jié)腸、空、廻腸;,腹部九個區(qū)的內(nèi)臟對應(yīng)部位：,中腹部（臍部）： 大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、十二指腸下部、空廻腸、輸尿管、腸系膜（淋巴結(jié)）腹主動脈; 右腹部：右腎、升結(jié)腸、空腸; 左下腹部：乙狀結(jié)腸 （女）左側(cè)卵巢、輸卵管; （男）左側(cè)精索;,腹部九個區(qū)的內(nèi)臟對應(yīng)部位：,下腹部： 充盈的膀胱，增大子宮;廻腸、 乙狀結(jié)腸、輸卵管; 右下腹部： 闌尾（盲腸及廻盲部）; （女）右側(cè)卵巢、輸卵管 （男）右側(cè)精索; 腹腔內(nèi)臟器的位置可有變異。,腹部視診,Abdominal inspection,12,腹部形態(tài)：,正常人：平坦;飽滿;低平,腹部形態(tài)：,腹部膨隆（abdominal bulge） 球狀： 積氣（腸梗阻、麻痹）; 巨大包塊：肥胖與妊娠; 蛙狀腹（frog belly）： 腹腔積液或積血 最常見肝硬化，也見于右心衰、腹膜Ca.腎病綜合征、腹膜結(jié)核等 注意：腹壁腫塊與腹腔腫塊的鑒別,腹部形態(tài)：,腹部凹陷（abdominal retraction）： 舟狀腹，見于惡液質(zhì)、膈疝及早期腹膜炎,呼吸運動：,腹式呼吸減弱與消失可見于腹痛、腹水、膈麻痹及腹膜炎時。,腹壁靜脈,腹壁靜脈曲張最常見于門脈循環(huán)受阻，其次見于腔靜脈回流受阻。 靜脈血流方向的檢查方法,腹壁靜脈,腹壁靜脈曲張的臨床意義 正常： 臍以上自下而上經(jīng)胸壁V、腋V至上腔V 臍以下自上而下經(jīng)大隱V至下腔V 門脈受阻： 經(jīng)臍孔、臍V至腹壁V至上 下腔V，表現(xiàn)以臍為中心的 海蛇頭; 腔靜脈受阻 上腔V受阻，血流向下; 下腔V受阻，血流向上;,蠕動波（peristalsis）與胃腸型（gastral or intestinal pettern）：,幽門梗阻：胃型 小腸梗阻：多層梯型的臍部腸型 結(jié)腸梗阻：球型盲腸或周邊腸型,腹部觸診,abdominal palpation,20,腹部觸診（abdominal palpation）,觸診是腹部檢查的主要方法。 觸診的準(zhǔn)備： 被檢者取平臥位，兩腿屈曲，腹肌松弛，腹式呼吸。如必要取側(cè)臥位，則上腿屈起，下腿伸直。 檢查者站在被檢者右側(cè)，態(tài)度和藹，手掌要溫暖，動作要輕柔。 從健康部位開始，逐步移向病變或疼痛部位，一般從左下腹開始由淺入深。,腹部觸診（abdominal palpation）,觸診手法： 淺表觸診法：使被檢查者適應(yīng)并用于檢查腹壁緊張度 滑行觸診法：檢查腹部臟器 單指插入（加壓）觸診法：檢查壓痛與反跳痛 雙手觸診法：檢查肥胖病人 沖擊（沉?。┯|診法：腹水病人的檢查,腹部的一般觸診,1、腹壁緊張度： 板狀腹（腹膜炎）、柔面感（結(jié)核與腫瘤）、緊張度消失（老人、截癱及放腹水后） 2、壓痛與反跳痛： 胃：劍突下左右 膽：Murphy點 闌尾：麥?zhǔn)宵c 腎及輸尿管,腹部的一般觸診,3.腹部包塊： 注意部位、大小、形態(tài)、活動度、硬度（質(zhì)地）、壓痛、博動及與鄰近臟器的關(guān)系 4.液波震顫：檢查腹水的觸診手法,臟器觸診一,檢查肝臟，一般用滑行觸診法，必要時可用加壓觸診或沉浮觸診法。最敏感的觸診部位是食指橈側(cè)緣及示、中、無名指端，兒童也可用鉤指觸診法，但少用。,臟器觸診一肝臟,應(yīng)分別檢查肝右葉（鎖骨中線）及肝左葉（劍突下）。 大?。赫＠呔壪?cm 劍突下3cm 質(zhì)地：軟如唇、韌如鼻、硬如額 邊緣：正常薄而銳 注意園鈍、不整齊等異常 表面形態(tài)，正常光滑無結(jié)節(jié) 壓痛：見于肝炎、肝瘀血、膿腫等 搏動： 傳導(dǎo)性搏動：肝腫大，右室大 擴張性搏動：三尖瓣關(guān)閉不全 肝頸靜脈回流征：見于右心功能不全,臟器觸診二-膽囊觸診,Murphy氏點：右腹直肌外緣與肋緣交點 膽囊明顯腫大，可見到并觸及乒乓球大小囊性包塊 Murphy氏征檢查方法 Courvoisier征（膽囊腫大，無壓痛，進行性黃疸）：見于壺腹周圍癌 膽囊炎、膽結(jié)石、膽總管結(jié)石的不同表現(xiàn),臟器觸診三-脾臟觸診,脾臟觸診檢查方法：,臟器觸診三-脾臟觸診,脾臟腫大測量法：輕度;中度;高度;甲乙線;甲丙線;丁戊線;,臟器觸診三-脾臟觸診,脾腫大的病因： 充血性脾腫大：門脈高壓（中度, 伴脾亢） 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：（輕度，有觸痛） 感染性脾腫大： 肝炎、傷寒、結(jié)核、敗血癥、瘧疾（輕度） 晚期血吸蟲、慢性瘧疾（高度） 血液病： 血小板減少性紫癜（輕） 溶貧、淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血?。ㄖ校?慢粒、骨髓纖維化（巨）,臟器觸診四-泌尿系統(tǒng)觸診,腎臟觸診方法,臟器觸診四-泌尿系統(tǒng)觸診,腎及尿路疾病壓痛點： 季肋點：第10肋前端 上輸尿管點：平臍，腹直肌外緣 中輸尿管點：髂前上棘聯(lián)線腹直肌外緣 肋脊點：12肋與脊柱的夾角頂點（即肋脊角） 肋腰點：12肋與腰大肌夾角點 肋背點與肋腰點壓痛常為腎臟炎癥、膿腫、結(jié)核的反應(yīng)。病變深在時可僅有叩痛。 膀胱觸診：以積尿多少可為球形、橢圓形或僅捫及上穹窿。,肋脊點,肋腰點,臟器觸診五-胰觸診,位置相當(dāng)于左中上腹，相當(dāng)于1、2腰椎處 急性胰腺炎：左中上腹條帶狀壓痛涉及左肋脊角 慢性胰腺炎：橫條狀不移動包塊 上腹深部不移動包塊應(yīng)警惕胰腺腫瘤、假性囊腫,腹部的叩診與聽診 abdominal percussion and auscultation,腹部叩診用以證實和補充視觸診所得結(jié)果。一般采用間接叩診法。正常情況下，除肝、脾外，腹部叩診音一般均為鼓音。,腹部的叩診與聽診,肝濁音界的叩診：取右鎖骨中線，正常上界第五肋間;下界右季肋 擴大：肝炎、肝癌、肝膿腫、肝 瘀血 縮?。焊挝s、肝硬化、胃腸脹 氣、胃腸急性穿孔（消失） 下移：肺氣腫、右側(cè)氣胸,腹部的叩診與聽診,Traube氏鼓音區(qū)： 擴大：胃擴張、幽門梗阻 縮?。鹤髠?cè)胸腔積液、 心包積液、左肝大,腹部的叩診與聽診,移動性濁音： 腹腔內(nèi)有較多液體存留時，液體多潴積于腹腔的低處，叩診時，因體位的不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音(shifting dullness）。 移動性濁音（+）時，腹水約在1000C.C以上。,腹部的叩診與聽診,腸鳴音（borhorygmus） 正常4-5 次/min; 活躍見于胃腸炎; 亢進見于機械性腸梗阻; 減弱見于老年便秘、低血鉀、腹膜炎等; 消失見于麻痹性腸梗阻。,腹部的叩診與聽診,振水聲（succussion splash） 多量液、氣存留于胃內(nèi)時，以沖擊觸診法振動胃部同時聽診，可出現(xiàn)振水聲。提示幽門梗阻或胃擴張。正常人在餐后或大量飲水后也可出現(xiàn)。,腹部的叩診與聽診,血管雜音： 腎動脈狹窄：年青高血壓患者，臍左右上方血管吹風(fēng)樣雜音 左葉肝ca：包塊壓迫肝A及腹主A時，包塊部位吹風(fēng)樣雜音。 腹主動脈瘤：搏動性包塊、收縮期雜音 腹主動脈狹窄：收縮期雜音（下腹）、下肢血壓降低，足背動脈搏動減弱。 門脈高壓時可出現(xiàn)臍周附近靜脈嗡鳴。,腹部常見病變的主要癥狀和體征,44,學(xué)習(xí)腹部常見病變的主要癥狀和體征，主要是了解常見疾病的診斷過程。通過疾病發(fā)生發(fā)展過程中癥狀、體征的相互關(guān)系及變化，學(xué)習(xí)臨床診斷思維方法。對這些疾病，今后在內(nèi)、外科學(xué)將會深入學(xué)習(xí)。,胃、十二指腸潰瘍,病因： 胃、十二指腸球部粘膜損害因素（主要是胃酸胃蛋白酶的消化作用）與粘膜保護因素間失衡所致潰瘍。也稱消化性潰瘍（peptic ulcer）,胃、十二指腸潰瘍,主要癥狀： 1、上腹痛： 部位：劍突下及偏左/右，背部10-12胸椎附近 性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛、灼痛或劇痛 特點：慢性過程、節(jié)律性、周圍性發(fā)作 節(jié)律性: 胃：進食疼痛緩解 十二指腸球部：空腹痛進食緩解，有夜間痛 誘發(fā)因素：緊張、激動、憂郁、恐懼、飲食刺激、藥物（非甾體鎮(zhèn)痛藥及皮質(zhì)激素） 周期性規(guī)律：秋末冬初，冬春之交,胃、十二指腸潰瘍,主要癥狀： 2、消化不良癥狀： 以胃潰瘍較十二指腸潰瘍多見，包括惡心、上腹飽脹、噯氣、返酸、流涎、食欲不振。 體征：疼痛部位的輕度壓痛,胃、十二指腸潰瘍,并發(fā)癥： 出血：上消化道出血最主要原因 癥狀：嘔血與黑便，循環(huán)障礙 體征：循環(huán)障礙，貧血 穿孔：以前壁多見 癥狀：腹痛（劇痛-減輕-加重）、惡心、嘔吐 體征：體位（強迫屈曲臥位）;腹膜炎體征; 氣腹體征（肝濁音界縮小或消失，鼓音 區(qū)擴大），腸鳴音減弱或消失，后壁穿 孔少有氣腹癥，表現(xiàn)為劇烈上腹及腰背 痛。 體溫，WBC，休克;,胃、十二指腸潰瘍,并發(fā)癥： 幽門梗阻：十二指腸潰瘍多見，為幽門痙攣、充血、水腫、瘢痕攣縮表現(xiàn)。 癥狀：飯后飽脹、嘔吐宿食、吐后輕松 體征：消瘦與脫水;胃型、蠕動波;振水聲 癌變：少數(shù)胃潰瘍可有癌變。 45歲以上，胃潰瘍，疼痛加重，節(jié)律消失，病程短;營養(yǎng)狀況下降，隱血持續(xù)陽性，內(nèi)科治療效果不明顯者應(yīng)胃鏡檢查。 體征：早期無體征，晚期注意上腹部包塊，腹 水、左鎖骨上淋巴結(jié)。,急性腹膜炎（acute peritonitis）,腹膜受細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)刺激發(fā)生急性炎癥，稱急性腹膜炎。,急性腹膜炎（acute peritonitis）,分類： 1.局限性與彌漫性; 2.繼發(fā)性與原發(fā)性; 繼發(fā)性腹膜炎常繼發(fā)于臟器穿孔、損傷炎癥擴散，病原菌常為大腸桿菌為主的混合感染; 原發(fā)性多見于兒童、老人、抵抗力下降如尿毒癥及肝硬化者。 3.按炎癥開始時分為無菌性及感染性。,急性腹膜炎（acute peritonitis）,癥狀 腹痛、惡心與嘔吐 嘔吐由反射性持續(xù)性（腸麻痹） 體征 重危病容; 強迫體位; 休克; 腹膜炎三聯(lián)征 ; 腸麻痹、氣腹體征：腹部膨隆、腹式呼吸、腸鳴消失; 叩診鼓音、肝濁音界縮小或消失 移動性濁音; 包塊;,急性闌尾炎（acute appendicitis）,闌尾炎是闌尾的細(xì)菌性感染：闌尾長5-10cm,直徑0.5-0.7cm。闌尾管腔細(xì)窄，開口狹小，系膜短且使闌尾卷曲，易造成食物殘渣、糞石、異物、蛔蟲卵對闌尾管腔的阻塞，腔內(nèi)細(xì)菌繁殖感染加劇。致病菌為腸道內(nèi)革蘭氏陰性菌及厭氧菌。,急性闌尾炎（acute appendicitis）,癥狀 轉(zhuǎn)移性腹痛（傳入為T10-11節(jié)段）伴惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱或便秘、腹瀉 體征 1.體溫升高 37.5-38.5之間 2.麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛;傳導(dǎo)性腹痛 3.腰大肌試驗（+） ，閉孔肌試驗（+）,閉孔肌試驗：,腰大肌試驗,腸梗阻（intestinal obstruction）,腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受到障礙，稱腸梗阻。其病因和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。,腸梗阻（intestinal obstruction）,病因和分類 機械性： 異物堵塞;腸管受壓（術(shù)后腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、疝等）;腸壁病變（先天閉鎖、炎性狹窄） 動力性： 神經(jīng)反射、毒素刺激所致腸蠕動喪失，見于腹膜炎、大手術(shù)后、血腫和感染所致腸麻痹;慢性鉛中毒致腸痙攣。 血運性： 腸系膜血管栓塞及血栓形成，多見于老人。 按腸管血運情況，分單純性與絞窄性。,腸梗阻（intestinal obstruction）,病理生理 腸管局部： 梗阻部位以上蠕動增加，梗阻以下腸管空虛癟陷。梗阻部位以上液、氣積潴：消化液積貯、吞噬空氣、腸內(nèi)容物分解、酵解產(chǎn)氣; 腸腔壓力，腸管膨脹、變薄;血流受阻，缺氧、水腫、充血;滲出、出血、壞死、破潰、穿孔。 全身： 體液喪失，酸堿平衡失調(diào)：血液濃縮，血容量減少;代謝性酸中毒；感染性中毒及休克 呼吸循環(huán)功能障礙： 腹壓增高，膈肌抬高，腹式呼吸減弱;下腔靜脈回流受阻，回心血量減少;,腸梗阻（intestinal obstruction）,癥狀 腹痛（陣發(fā)性絞痛） 嘔吐與腹脹 部位愈高，嘔吐愈早 肛門排氣排便停止,腸梗阻（intestinal obstruction）,體征 視： 腹部膨隆; 腸型與蠕動波; 觸： 包塊、腸型 叩 絞窄性腸梗阻時，可有移動性濁音 聽： 機械性：腸鳴亢進，有金屬音調(diào)氣過水聲 麻痹性：腸鳴音減弱，靜寂腹,腸梗阻（intestinal obstruction）,輔助檢查 WBC.N.Hb.紅細(xì)胞壓積 尿比重 。 K+.Na+.cl-,血氣符合代謝性酸中毒變化 Bun,Cr X線：腹部平片示腸腔積氣、液平 及腸袢。,肝硬化（Liver cirrhosis）,肝硬化是常見的慢性進行性肝病。臨床上多見門脈性肝硬化。,肝硬化（Liver cirrhosis）,病理變化 廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生 匯管區(qū)、包膜纖維結(jié)締組織再生，假小葉形成 肝內(nèi)血管受擠，門V、肝V、肝小A正常關(guān)系破壞，交通吻合支及門V血栓形成，出現(xiàn)門脈高壓。,肝硬化（Liver cirrhosis）,病因 病毒型肝炎，主要是乙型病毒性肝炎 酒精中毒 血吸蟲病性肝纖維化 化學(xué)性：CCl4、P、砷、四環(huán)素等 心原性：肺心、心包炎等 其他如膽汁淤積、代謝紊亂（肝豆?fàn)詈俗冃裕⒛c道感染、營養(yǎng)失調(diào)也可引起肝硬化,肝硬化（Liver cirrhosis）,癥狀和體癥 分肝功能代償期與失代償期，但界限常不明顯。,肝硬化（Liver cirrhosis）,代償期的癥狀和體癥 可不明顯。乏力、食欲不振、消化不良、大便不規(guī)則、惡心、腹脹