十二對腦神經的定位診斷ppt醫(yī)學課件.pptx

十二對腦神經定位診斷,The Localization Diagnosis of Cranial Nerves,1,2,3,圖中顯示: 腦神經運動核中，除面神經核下部和舌下神經核外，其他運動核均接受雙側皮質延髓束的支配。 一側受損： 面神經核下部、舌下神經核 失去支配 雙側受損： 腦神經運動核失去支配,4,顱神經定位診斷思路： 核上性病變即：皮質、皮質延髓束病變 上運動神經元病變 核性病變即：顱神經核病變 核下性病變即：顱神經離開腦干走行徑路受損 下運動神經元病變,5,6,補充：腦干,腦干包括中腦、腦橋及延髓。上接間腦，下續(xù)脊髓，后借小腦上、中、下腳與小腦相連接。腦干內有許多神經核和傳導束，比較重要的有： 1、神經核：腦干內有第312腦神經核。其中滑車神經核、展神經核、副神經核和舌下神經核都是純運動性的；前庭蝸神經核是純感覺性的；動眼神經核、三叉神經核、面神經核、舌咽神經核和迷走神經核都是混合性的。此外，1個腦神經核可與兩對或多對腦神經發(fā)生聯(lián)系，如疑核是舌咽神經和迷走神經共同的運動核，孤束核是面神經、舌咽神經和迷走神經共同的也是唯一的內臟核。 2、感覺傳導路中轉核：上丘：視覺反射中樞，其上部是眼球的垂直運動中樞。下丘：聽覺反射中樞。紅核：在功能上與保持肌張力和姿勢調整有關。黑質、中介核、腦橋核、下橄欖核及網狀核：都與保持肢體肌張力和姿勢調整有關。 3、上行傳導束：有薄束、楔束、內側丘系、脊髓丘系、脊髓小腦前束、脊髓小腦后束、三叉丘系、三叉神經脊系和外側丘系。全身的感覺通過這些傳導束傳入大腦。 4、下行傳導束：有錐體束、皮質腦橋束、頂蓋脊髓束、頂蓋腦干束、紅核脊髓束、內側縱束。大腦對四肢肌肉和面部肌肉的各種指令就是通過這些傳導束來完成的。,7, 嗅神經,Olfactory nerve,8,9,定位： 一側嗅覺喪失 鼻腔局部病變引起 嗅球、嗅束被壓（嗅溝病變：腫瘤等） 雙側嗅覺喪失 鼻腔和鼻道疾病 幻嗅 嗅中樞刺激性病變（鉤回發(fā)作）,重點： 一側嗅中樞破壞性病變不會引起嗅覺的喪失 嗅中樞刺激性病變可引起幻嗅 嗅覺喪失，主要是由鼻腔局部病變或嗅球、嗅束受壓引起,10,補充：鉤回發(fā)作,鉤回發(fā)作是大腦顳葉前內側鉤回處病變而出現有幻覺（幻味、幻嗅、幻視等）、意識障礙和精神癥狀。整個臨床表現又稱“夢境狀態(tài)”，其精神癥狀有四個類型： 1.“已見”：把從未見過的人或物看成是已見過的，有種熟悉感； 2.“生疏及虛無”：自己原本熟悉的人、物、環(huán)境突然變得生疏和不實在，一切都變了； 3.全境記憶：突然感到童年時期的一切情境涌現于腦海中； 4.頓挫型：出現的內容不完全，或僅有幻覺、或有部分精神癥狀。 鉤回發(fā)作以幻嗅、幻味為先兆，繼出現上述各型精神癥狀，像是進入夢境，隨即斷暫意識不清。,11, 視神經,Optic nerve,12,不同類型的視野缺損具有很大的定位價值,1.視力障礙及視野缺損:,2.視乳頭的異常:,視乳頭水腫（papilledema） 視神經萎縮（optic atropy）,13,papilledema1,14,15,16,17,18,19,光反射徑路(light reflex):,20,光反射徑路不經過外側膝狀體： 外側膝狀體、視輻射、枕葉病變 光反射不消失 視束視輻射完全損傷 鑒別要點: 1.有無光反射 2.有無黃斑回避,21,. 動眼神經 .滑車神經 .外展神經,Oculomotor N. Trochlear N. Abducent N.,功能：支配眼球運動,臨床表現：眼肌麻痹 瞳孔改變 復視,22,內直肌內收 外直肌外展 上斜肌向外向下運動 上直肌向內向上運動 下斜肌向外向上運動 下直肌向內向下運動,23,眼部肌肉的神經支配,滑車神經: 上斜肌 展神經: 外直肌 上瞼提肌 動眼神經: 內直肌、上直肌 、下斜肌、下直肌 睫狀肌、瞳孔括約肌,內直肌：內收,外直肌：外展,下斜肌：向外向上運動,上直肌：向內向上運動,下直肌：向內向下運動,上斜?。合蛲庀蛳逻\動,外展,內收,上提,下降,24,25,定位診斷特點： 神經麻痹: 1.動眼神經麻痹 上瞼下垂 瞳孔散大、光反射及其調節(jié)反射消失 復視、外斜視 眼球向上、向內運動不能、向下運動受限 2.滑車神經麻痹 多合并有動眼神經麻痹,上斜肌麻痹,復視 (少見單獨損傷) 3.展神經麻痹 復視、內斜視,眼球不能向外側運動 4.合并麻痹 復視、眼球固定中間位置,向各方運動不能 上瞼下垂 瞳孔散大、光反射及其調節(jié)反射消失,26,同側神經麻痹癥狀 核性麻痹: 中腦腦橋病變 伴有鄰近組織損傷 (血管炎癥腫瘤) (如:偏癱、鄰近顱神經損傷等) 核間性麻痹: 腦干內側縱束 兩眼球不能水平同向運動 核上性麻痹: 腦干側視中樞 皮質側視中樞,兩眼水平同向偏斜,27,光反射通路中任意病變均可引起反射消失。傳入是視神經，傳出是動眼神經。視覺通路中外側膝狀體以后的病變其光反射不受影響。,光反射(light reflex)：,28,重點: 動眼神經支配的肌肉,包括三個部分，分別管理: 1.眼球的運動 2.眼瞼的上抬 3.瞳孔的收縮(對光反射及調節(jié)反射) 眼球的運動障礙就會引起:復視 掌握神經麻痹和核性麻痹的臨床表現特點和鑒別，定位。,29,一個半綜合征 (one and a half syndrome),30,31,一個半綜合征，又稱腦橋麻痹性外斜視， 若一側橋腦側視中樞（外展旁核）及雙側內側縱束同時受到破壞，則出現同側凝視麻痹（一個），對側核間性眼肌麻痹（半個）， 即兩眼向病灶側注視時，同側眼球不能外展，對側眼球不能內收， 向病灶對側注視時，對側眼球能外展，病灶側眼球不能內收，兩眼內聚運動仍正常。,臨床表現：病側眼左右運動不能， 而另一眼不能內收而外展正常，外展眼眼震。,32,33,. 三叉神經 Trigeminal Nerve,三叉神經的功能： 1.支配面部的感覺； 2.支配舌前2/3的痛、溫度覺； 3.支配咀嚼?。ㄒЪ　D肌、翼外肌、翼內?。?三叉神經分為三支： 1.眼神經 2.上頜神經 3.下頜神經,34,三叉神經傳導通路,35,感覺障礙：核性損害感覺障礙呈洋蔥皮樣分布，并有感覺分離；核下性損害感覺障礙呈節(jié)段性分布，無感覺分離; 運動障礙：張口下頜偏向患側,咀嚼患側無力，患側顳肌和咀嚼萎縮; 角膜反射：減弱或消失(傳入為三叉神經，傳出為面神經，中樞在橋腦);,36,核性和核下性三叉神經損害的區(qū)別,37,三叉感覺主核面部：觸覺 三叉神經脊束核面部：痛、溫度覺 三叉神經運動核支配咀嚼肌 下頜支作用：1、下1/3的面部感覺； 2、舌前2/3的淺感覺 3、支配咀嚼肌,38,定位診斷：,1.神經病變 三叉神經根 三叉神經節(jié) 三叉神經三分支 刺激性病變 破壞性病變 2.核性病變 三叉神經脊束核 三叉神經運動核 三叉神經感覺核,3.核上性病變 三叉丘系 丘腦 丘腦輻射 皮質感覺中樞 一側皮質腦干束受損 兩側皮質腦干束受損,39,1.神經病變： 三叉神經根 1、同側三叉神經分布區(qū)各種感覺障礙； 2、角膜反射減弱或消失。 腦橋小腦角病變（聽神經瘤） 三叉神經節(jié) 1、同側三叉神經分布區(qū)各種感覺障礙； 2、角膜反射減弱或消失； 3、咀嚼肌癱瘓； 4、帶狀皰疹。 三叉神經三分支 刺激性病變 三叉神經痛； 破壞性病變 三叉神經分布區(qū)的各種感覺障礙 若:下頜支受損 咀嚼肌癱瘓，肌萎縮,40,2.核性病變： 三叉神經脊束核 1、分離性感覺障礙：痛溫度覺喪失，觸覺存在； 2、“洋蔥頭樣”感覺障礙； 3、多伴有臨近組織損害。 常見于：延髓空洞癥、延髓背外側綜合征。 三叉神經運動核 1、咀嚼肌癱瘓，肌萎縮； 2、多伴有臨近組織損害。 三叉神經感覺核 1、面部觸覺喪失； 2、多伴有臨近組織損害。,41,3.核上性病變： 三叉丘系 丘腦 1、病灶對側面部感覺障礙 丘腦輻射 2、多伴有其它感覺、運動障礙 皮質感覺中樞 一側皮質腦干束受損 不產生癥狀； 兩側皮質腦干束受損 1、兩側咀嚼肌癱瘓； 2、下頜反射亢進； 3、出現角膜下頜反射。,42,.面神經 Facial Nerve,功能： 1.支配面部提上瞼肌、咀嚼肌以外所有肌肉運動； 2.支配舌前2/3味覺； 3.支配面部腺體的分泌。,43,注意： 面神經核上部分 受雙側皮質延髓束支配； 面神經核下部 只接受對側皮質延髓束支配。,44,1.中樞性面癱： 眼裂以下表情肌癱瘓， 程度比周圍性面癱輕， 常伴有同側肢體中樞性癱瘓。 2.周圍性面癱： 皺額、抬眉不能， 額紋消失，眼瞼閉合不全， 示齒口角向健側歪斜，鼓腮吹氣不能， 眨眼動作減少， 同側舌前2/3味覺喪失， 唾液分泌減少。,45,定位診斷： 一、核上性病變（中樞性面癱） 一側大腦皮質運動中樞或皮質延髓束損傷： 1.對側面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）； 2.對側上部面肌功能正常； 3.同側面部肌肉功能正常； 4.無味覺障礙； 5.無肌肉萎縮。 特點：1.病灶對側下部面肌癱瘓（上運動神經元性癱瘓）； 鼻唇溝變淺、口角歪斜、示齒實驗（+） 2.無味覺障礙； 3.無肌肉萎縮。 見于腦血管病。,46,二、核性病變、核下性病變（周圍性面癱） 損害部位 面神經核或面神經。 特 點 病灶側一側面部表情肌癱瘓； （下運動神經元性癱瘓） 鄰近組織受損。 定位： 1.腦橋； 2.內聽道； 3.膝狀神經節(jié)； 4.面神經管； 5.莖乳孔以下。,47,面神經示意圖,腦干段,內聽道,面神經管,莖乳孔以下：面神經面部運動支,48,1.腦橋面神經核受損 病灶側一側面部表情肌癱瘓； 鄰近組織受損； 皮質脊髓束病灶對側肢體中樞性癱瘓 展神經核病灶同側眼球外展不能 舌前2/3味覺無障礙（病灶側）。 見于腦橋部血管性病變、腫瘤、炎癥等。,49,2.內耳道面神經受損 病灶側一側面部表情肌癱瘓； 鄰近組織受損。 聽神經神經性耳聾、耳鳴 前庭神經眩暈、感覺性共濟失調、眼震 面神經感覺支舌前2/3味覺障礙 面神經副交感支淚腺、唾液腺分泌障礙 見于面神經炎、中耳炎、顳骨腫瘤、巖骨骨折等。,50,3.膝狀神經節(jié)面神經受損 病灶側一側面部表情肌癱瘓 鄰近組織受損 面神經感覺支舌前2/3味覺減退 面神經副交感支淚腺、唾液腺分泌障礙 鐙骨肌支聽覺過敏 乳突疼痛 帶狀皰疹 見于面神經炎（Bell麻痹）：Hunt綜合征、顳骨腫瘤等。 *貝爾麻痹 系指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍面神經麻痹。一般認為是經過面神經管的面神經部分發(fā)生急性非化膿性炎癥所致。,51,4.面神經管面神經受損 病灶側一側面部表情肌癱瘓 鄰近組織受損 面神經感覺支舌前2/3味覺減退 面神經副交感支唾液腺分泌障礙 鐙骨肌支聽覺過敏 乳突疼痛 見于面神經炎等。,52,5.莖乳突孔下面神經受損 病灶側一側面部表情肌癱瘓 無鄰近組織受損 見于外傷、腮腺炎,53,中樞性面癱：核上性損害； 周圍性面癱：核性、核下性損害。 核性腦干病變； 核下性面神經病變： 內耳孔、內耳道病變伴聽覺、前庭覺障礙； 面神經管以后： 面神經炎伴乳突后疼痛、味覺喪失 Hunt綜合征（膝狀神經節(jié)）有帶狀皰疹,54,.前庭蝸神經 (位聽神經) Vestibulocochlear Nerve,蝸神經 聽覺；,前庭神經 調節(jié)身體的平衡運動； 反射性調節(jié)眼球位置及 頸肌活動。,55,耳蝸神經（Cochlear Nerve）：,56,57,前庭神經（Vestibular Nerve:）：,58,59,Cochlear nerve lesion:,耳鳴、聽覺過敏及聽幻覺: 聽力減退或喪失:,60,傳導性耳聾與感音性耳聾的鑒別診斷,61,62,Vestibular nerve lesion：,1. 眩暈 Vertigo: 眩暈是一種自身或外界物體的運動幻覺。 平衡三聯(lián)：視覺系統(tǒng) 深感覺系統(tǒng) 前庭系統(tǒng),眼震（Nystagmus）,63,周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別診斷,64,65,66,病變特點： 一、蝸神經聽覺 1.主要癥狀：耳鳴、耳聾 2.診斷要點： 耳鳴： 神經性 耳源性 藥物性 耳聾： 傳導性 神經性,二、前庭神經 1.主要癥狀： 自發(fā)癥狀：眩暈、惡心、嘔吐 眼球震顫 平衡障礙（感覺性共濟失調） 2.診斷要點： 前庭周圍性 前庭中樞性 小腦性,67,一、蝸神經病變特點 （一）耳鳴： 1.神經性耳鳴：高音調性耳鳴； 見于梅尼埃氏征、聽神經瘤等。 2.耳源性耳鳴：低音調性耳鳴； 見于外耳和中耳疾患。 3.藥物性耳鳴：多為雙側性、高音調性耳鳴； 常伴有耳聾； 有奎寧、水楊酸、鏈霉素等藥物應用史。,68,（二）耳聾： 1.傳導性耳聾聲音傳導障礙，而耳蝸和神經通路正常 外耳道和中耳疾病 聽力減退，以低音為主； 有耳病史，外耳檢查有陽性表現； 任內氏試驗陰性，骨導大于氣導； 韋伯氏試驗患側大于健側； 前庭功能正常。,2.神經性耳聾聲音傳導正常，而感音裝置和神經通路病變 耳蝸或蝸神經疾病 聽力減退，以高音為主； 無耳病史，外耳檢查無陽性表現； 任內氏試驗陽性，骨導小于氣導 韋伯氏試驗健側大于患側 可伴有前庭功能損害，常見眩暈癥狀。,69,二、前庭神經病變特點： （一）眩暈鑒別前庭周圍性和前庭中樞性 鑒別要點： 1.眩暈的性質、程度、持續(xù)時間； 2.伴隨癥狀： 迷走神經癥狀惡心、嘔吐、血壓變化 聽覺癥狀； 中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征； 眼球震顫。 3.病變部位； 4.病因。 （二）眼球震顫 鑒別要點： 1.鑒別前庭周圍性和前庭中樞性； 2.與眼源性眼震、小腦性眼震相鑒別（了解）。 （三）平衡障礙 姿勢調節(jié)反射障礙站立不穩(wěn)，向病側偏倒； 行走搖擺； 指物落空。,70,71,. 舌咽神經,Glossopharyngeal Nerve,功能： 1.傳導舌后1/3“味覺”、“普通感覺”； 2.傳導咽部（軟腭、咽后壁、腭扁桃體）及中耳、外耳道后壁等部位的“黏膜感覺”； 3.與迷走神經共同支配咽部肌肉； 4.支配腮腺的分泌。,72,定位: 一、核上性病變： 運動： （一）一側病變不產生臨床癥狀； （二）雙側病變：咽部肌肉運動障礙（假性球麻痹）。 *假性球麻痹是由雙側上運動神經元病損（主要是運動皮質及其發(fā)出的皮質腦干束）使延髓運動性顱神經核-疑核以及腦橋三叉神經運動核失去了上運動神經元的支配發(fā)生中樞性癱瘓所致，臨床表現為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性癱瘓，其癥候同球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病變引起的，故而命名為假性球麻痹。,73,二、核及核下性病變： （一）刺激性病變： 1.舌咽神經痛 發(fā)作部位：舌根或腭扁桃體，向鼻咽部或耳部放射 誘因：吞咽或舌根運動 性質：尖銳的刺痛 2.咽肌痙攣 （二）破壞性病變 1.病灶同側舌后1/3“味覺”消失； 2.病灶同側舌后1/3、咽部等部位“黏膜感覺”、中耳、鼓膜、外 耳道后壁、乳突附近“軀體感覺”消失； 3.病灶同側咽部肌肉運動障礙軟腭輕度下陷，咽反射減弱； 輕度吞咽困難，但發(fā)音正常； 4.同側腮腺分泌機能出現障礙可有輕微的口腔干燥,74,核性/核下性： 是否伴有：對側肢體運動障礙 及鄰近顱神經損傷表現。 注意： 舌咽神經和迷走神經彼此鄰近，有共同的起始核，往往同時受損，臨床上常同時檢查。,75,.迷走神經,Vagus Nerve,迷走神經是行程最長、分布最廣泛的混合神經。,功能： 1.諸內臟的感覺； 2.諸內臟副交感功能支配內臟平滑肌、心肌和腺體； 3. 支配咽喉部肌肉運動（軀體運動） ； 4.外耳道、耳廓面的感覺（軀體感覺）。,76,77,定位： 一、核上性病變： 單側損傷無臨床癥狀。 雙側損傷假性球麻痹： 1、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳； 2、咽反射亢進； 3、下頜反射亢進； 4、吸吮反射（+），掌頦反射（+）。,78,二、核及核下性病變 （一）一側病變病變“同側”咽喉肌肉運動障礙： 1.病灶側軟腭麻痹：發(fā)“啊”音時病灶側“咽腭弓”下垂 （運動無力） “懸雍垂”偏向病灶對側； 2.病灶側聲帶麻痹：輕度聲音嘶??； 3.病灶側咽肌麻痹：a.輕度吞咽困難； b.病灶側“咽反射”消失。 （二）雙側病變： 1.軟腭、咽、喉完全麻痹：嚴重吞咽困難和失音； 2.雙側咽反射減弱或消失； 3.吸吮反射（）、掌頦反射（）； 4.伴有內臟運動纖維和內臟感覺纖維受損癥狀：如心率快、心律失常、呼吸困難、嘔吐、腹痛、饑渴感消失等。 （三）迷走神經刺激癥狀： 主要表現為副交感纖維興奮性增高的一組效應。,79,核性/核下性： 是否伴有：對側軀體運動障礙； 鄰近顱神經受損癥狀。 一側咽喉部肌肉運動障礙表現： 癥狀同側核性或核下性病變 1、該側咽腭弓下垂； 2、懸雍垂向病灶對側偏斜； 3、該側吞咽困難（輕度）； 4、輕度聲音嘶啞； 5、該側咽反射減弱或消失。,80,81,一側舌咽、迷走N受損， 當發(fā)“啊“音時懸雍垂偏向健側， 患側軟腭上舉不能， 發(fā)音時聲音嘶啞有鼻音， 吞咽困難，飲水返嗆，咽反射減弱或消失。,82,核性、核下性損傷： 咽喉部肌肉運動障礙 真性球麻痹 一側核上性損傷：不產生癥狀 雙側核上性損傷： 雙側咽喉部肌肉運動障礙 假性球麻痹,83,真性球麻痹與假性球麻痹的區(qū)別,84,. 副神經 Accessory Nerve,主要功能：1、支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運動 2、支配聲帶 胸鎖乳突肌使頭轉向對側 斜方肌上部聳肩,85,86,胸鎖乳突肌 主要受“同側”大腦皮質延髓束支配 斜方肌 主要受“對側”大腦皮質延髓束支配,87,定位： 一、核上性病變 1.刺激性病變大腦皮質運動代表區(qū)受損 單側：頭向病灶同側轉動，可伴有聳肩。 見于Jackson癲癇。 雙側：點頭樣運動（點頭