無創(chuàng)性機(jī)械通氣預(yù)防和治療呼吸衰竭醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

急性肺損傷的機(jī)械通氣治療,1,機(jī)械通氣的作用,改善通氣 改善換氣 緩解呼吸肌疲勞 改善呼吸道分泌物引流,2,2018,PV曲線,FRC,N,ALI,UIP,LIP,P,V,3,2018,陡直段的特性,壓力和容積的變化呈線性關(guān)系 容積顯著增大、壓力輕度升高 人工氣道機(jī)械通氣 氣壓傷發(fā)生的機(jī)會少 對循環(huán)功能的抑制輕 呼吸做功少 面罩機(jī)械通氣 動態(tài)死腔小 漏氣少 胃漲氣的機(jī)會少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量 是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位,4,2018,高位平坦段的特性,壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系 容積輕度升高、壓力顯著增大 人工氣道機(jī)械通氣 氣壓傷發(fā)生的機(jī)會顯著最多 對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng) 呼吸做功顯著增加 面罩機(jī)械通氣 動態(tài)死腔大 漏氣多 胃漲氣的機(jī)會多 避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣,5,2018,UIP的位置,跨肺壓 3550cmH2O 相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590 相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)20ml/kg,6,2018,正常肺陡直段的容量,TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500ml UIP-FRC=2500ml,7,2018,正常肺P-V曲線的特點(diǎn),兩段一點(diǎn) 陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn) 陡直段容積超過2000ml 提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEP PEEP=35cmH2O,8,2018,ALI機(jī)械通氣,9,ALI病例改變,雙肺彌漫性病變 重力依賴性 前部：正常肺組織約30 無需機(jī)械通氣 中部：陷閉肺組織2030% 需要機(jī)械通氣 后部：實(shí)變肺組織3040% 不能機(jī)械通氣,10,2018,陷閉肺區(qū),吸氣期肺泡開放充滿氣體 進(jìn)行氣體交換 呼氣期肺泡萎陷不含氣體 不能進(jìn)行氣體交換 呼氣期的間歇性分流,11,2018,正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu),肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,毛細(xì)血管,肺泡,12,2018,ALI早期,肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺泡結(jié)構(gòu)存在 間質(zhì)輕度水腫影響氣體交換,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,13,2018,ALI間質(zhì)水腫期,肺泡毛細(xì)血管膜損傷 間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷 顯著影響氣體交換,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,14,2018,ALI實(shí)變肺泡,肺泡毛細(xì)血管膜和表面活性物質(zhì)損傷 間質(zhì)、肺泡明顯水腫、肺泡內(nèi)無氣體 顯著影響氣體交換,肺泡毛細(xì)血管膜,間質(zhì)部,15,2018,陷閉肺區(qū)的特點(diǎn),間歇性分流 切變力損傷 肺循環(huán)阻力增加,16,2018,分流,實(shí)變區(qū)：持續(xù)性 陷閉區(qū)：間歇性 頑固性嚴(yán)重低氧血癥,17,2018,切變力,直線運(yùn)動 曲線運(yùn)動,法向力,法向力跨肺壓,切變力V/t,18,2018,肺循環(huán)阻力增加,陷閉區(qū)和實(shí)變區(qū)：靜脈血 反射性肺血管收縮 肺循環(huán)阻力增加 肺動脈壓力增加,19,2018,PV曲線,FRC,N,ALI,UIP,LIP,P,V,20,2018,通氣壓力的選擇定壓通氣,維持適當(dāng)?shù)牡蛪?等于或稍高于LIP 812cmH2O(或1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循環(huán)阻力 減少切變力損傷 控制高壓 低于UIP 小于35cmH2O,21,2018,正常肺陡直段的容量,實(shí)際TLC=1/3預(yù)計(jì)TLC FRC降低 陡直段容量約1250ml,22,2018,呼吸形式,適當(dāng)潮氣量：正常810ml/kg 高流速 快：控制通氣2530次/min 自主呼吸 40次/min 吸呼氣時(shí)間比：1:1.5左右,23,2018,急性肺損傷治療的最終目的,維持組織的足夠的氧供 適當(dāng)?shù)男妮敵隽?合適的MV) 適當(dāng)?shù)难萘?白蛋白) 足夠的血紅蛋白(100140g/L) 適當(dāng)?shù)难鹾?SaO290%) 避免MV對肺組織的進(jìn)一步損傷,24,2018,允許性高碳酸血癥(PHC),pH,t,CSF,intracellular,25,2018,通氣模式,首選自主性模式：PSV或PAV 可用于多數(shù)患者 指令性模式：定壓為主 低氧血癥較嚴(yán)重的患者 反比通氣：定壓為主 頑固性低氧血癥 BIPAP通氣 可取代指令性通氣和反比通氣,26,2018,呼吸機(jī)聯(lián)接方式,無創(chuàng)性經(jīng)(鼻)面罩通氣 大部分患者 氣管插管機(jī)械通氣 面型不配或面罩通氣依從性差的患者 氣道分泌物過多 一般情況較差 咳嗽反射較弱 通氣不穩(wěn)定 生命體征不穩(wěn)定 無創(chuàng)性通氣無效的患者 氣管切開機(jī)械通氣 插管超過或預(yù)計(jì)超過1周者,27,2018,通氣模式,首選自主性模式：PSV或PAV 可用于多數(shù)患者 指令性模式：定壓為主 低氧血癥較嚴(yán)重的患者 反比通氣：低壓為主 頑固性低氧血癥 BIPAP通氣 可取代指令性通氣和反比通氣,28,2018,撤機(jī),及早脫機(jī) 全身癥狀緩解 PEEP/=5cmH2O 氣壓傷的發(fā)生 初期 緩解期,29,2018,利尿是否減輕肺損傷的肺水腫,不