趙連友教授H型高血壓的規(guī)范治療.ppt

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓分會(huì)主任委員 第四軍醫(yī)大學(xué) 趙連友 教授,H型高血壓的規(guī)范診療,北京大學(xué)第一醫(yī)院 王 偉 博士,1,H型高血壓需常規(guī)檢查,H型高血壓危害嚴(yán)重，增加28倍風(fēng)險(xiǎn) 中國人群H型高血壓發(fā)病率高 H型高血壓是我國卒中最大的危險(xiǎn)因素 中國高血壓防治指南2010修訂版基本建議：H型高血壓是高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案： 常規(guī)檢查、重點(diǎn)控制H型高血壓,2,高血壓與高Hcy協(xié)同危害,H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增28倍,H型高血壓,3,中國H型高血壓發(fā)生率*,* AHA,血漿thcy10umol/L,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,4,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室,H型高血壓 中國卒中最重要的危險(xiǎn)因素,5,中國高血壓防治指南：同型半胱氨酸（Hcy） 中國高血壓患者心血管八大危險(xiǎn)因素之一,1、高血壓分級(jí) 2、男性55歲，女性65歲 3、吸煙 4、糖耐量異常和（或）空腹 血糖受損 5、血脂異常 6、家族史 7、腹型肥胖或肥胖 8、血同型半胱氨酸升高 （ 10mol/L ）,6,中國高血壓防治指南： H型高血壓，高血壓患者的基本標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng),7,卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓 -衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì),8,卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓 -衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì),9,H型高血壓及其規(guī)范治療方案已經(jīng)寫入了各版教材,10,H型高血壓需規(guī)范治療,使用有合法適應(yīng)癥的藥物 確保足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評(píng)估 規(guī)避處方風(fēng)險(xiǎn) 要持續(xù)治療3年以上才可有效減少卒中 Hcy值要降低20%以上才可有效減少卒中 中國高血壓防治指南美國卒中指南歐洲卒中指南,11,Summary and Gaps Hyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. Recommendation The use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,美國卒中一級(jí)預(yù)防指南2010版原文表述,美國卒中一級(jí)預(yù)防指南2010版： 治療3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中發(fā)生,12,2010中國高血壓防治指南（修訂版）,中國高血壓防治指南原文表述： 推薦“依那普利葉酸片”治療,最新的2010高血壓指南（修訂版）指出： 高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險(xiǎn)因素 高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為10mol/L “依那普利葉酸片葉”通過預(yù)防多種危險(xiǎn)因素、綜合干預(yù)可以更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生,控制H型高血壓，更利于中國人群心腦血管疾病防控 推薦使用價(jià)格低廉的多效固定復(fù)方制劑“依那普利葉酸片” 每天起床 一口水 一片藥 簡(jiǎn)單安全控制H型高血壓,13,衛(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案原文： H型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片,14,衛(wèi)生部文件原文表述： 推薦“依那普利葉酸片”治療H型高血壓,15,中國人群自己的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：最容易中風(fēng)的TT基因人群（H型高血壓患者）對(duì)規(guī)范治療方案最敏感,各種降壓藥頭對(duì)頭比較，患者對(duì)依那普利葉酸片更敏感,16,Hcy通過激活RAAS系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生與發(fā)展,Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 4958,后來的分子機(jī)制研究證實(shí)：使用ACEI可以對(duì)抗hcy對(duì)ACE的激活，是控制H型高血壓的重要機(jī)制,17,依葉，四周即可顯著控制H型高血壓 對(duì)中國卒中最高危的TT基因人群效果最好,依葉片治療H型高血壓療效不同基因比較 （4周，降低20%為有效）,18,依葉治療H型高血壓： 有合法適應(yīng)癥 有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 有任何并發(fā)癥均可使用 血壓不達(dá)標(biāo)可以聯(lián)用任何其他降壓藥 優(yōu)先推薦CCB和噻嗪類利尿劑 是國家醫(yī)保目錄藥物 是國家基本藥物目錄藥物 一天一次，一次一片 一口水，一片藥 安全有效 簡(jiǎn)單方便地 控制H型高血壓、減少腦卒中,19,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？ 能否使用葉酸進(jìn)行治療？ 能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？ 患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,20,2019/10/26,21,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.,從歷史數(shù)據(jù)來看，中國用傳統(tǒng)降壓藥來控制H型高血壓并沒有如西方一樣減少腦卒中死亡,10,000,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),22,中美降壓藥物選擇的差異是否與此有關(guān)？,23,ACEI相對(duì)其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率10%，含有中國患者的研究獲益更顯著,2001.1.1-2011.3.1年全球20項(xiàng)RCT研究共納入158998名研究對(duì)象的薈萃分析,24,PROGRESS研究： 中國人群對(duì)ACEI治療的獲益遠(yuǎn)好于西方人群,25,* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027,只有規(guī)范治療方案有效！,研究證實(shí)： 阻滯劑與降hcy聯(lián)合治療沒有任何獲益 規(guī)范治療治療獲益顯著,WAFCUS研究再次證實(shí)：,26,中國ACEI專家共識(shí)表1,依那普利與中國最常用的貝那普利 沒有任何藥理學(xué)區(qū)別,27,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用葉酸進(jìn)行治療？ 能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？ 患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？,不能。沒有適應(yīng)癥，也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),28,不同劑量的葉酸，降低hcy的幅度差別很大 規(guī)范治療的方案可以治療達(dá)標(biāo),Arch Intern Med. 2001;161:695-700,規(guī)范治療之三： Hcy降低20%以上才可以有效減少卒中發(fā)生,29,(Stroke. 2010;41),META分析證實(shí)： 依葉片劑量對(duì)于減少卒中硬終點(diǎn)是最佳的,30,更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量的葉酸可能會(huì)增加鋅代謝失衡與腫瘤風(fēng)險(xiǎn),31,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？ 能否使用葉酸進(jìn)行治療？ 不能。沒有適應(yīng)癥；降低hcy不能達(dá)標(biāo)；長期濫用有風(fēng)險(xiǎn) 能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？ 患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,32,400例，不同給藥方案治療降tHcy療效隨機(jī)對(duì)照比較*,循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別*,* 孫寧玲 霍勇 葛均波 等中國新藥雜志2009 vol10 178-17 * 毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊(cè)臨床研究,服用葉酸加依那普利與依葉降Hcy療效有198%-256%的顯著差別 這與藥代動(dòng)力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān),目前市場(chǎng)上尚沒有這個(gè)劑量的葉酸。 但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用， 與依葉片相比療效也有顯著差異,33,依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現(xiàn)高度的重合，兩個(gè)主藥幾乎同時(shí)達(dá)到血藥濃度，最大程度實(shí)現(xiàn)兩個(gè)藥物在體內(nèi)的協(xié)同作用。,療效差異1：依葉片特殊工藝帶來的藥代動(dòng)力學(xué)變化相關(guān),34,療效差異2:特殊工藝中依那普利對(duì)葉酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保護(hù),葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，有利于葉酸的穩(wěn)定性。,依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲(chǔ)存及體內(nèi)消化吸收過程中 均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活,35,ACEI類與葉酸相容性比較試驗(yàn),ACEI類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應(yīng)最少，更佳的療效和更少的副作用）,即便是ACEI藥物，只有依那普利葉酸的穩(wěn)定性影響最好，幾乎不減少葉酸的活性，幾乎沒有雜質(zhì),36,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？ 能否使用葉酸進(jìn)行治療？ 能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？ 不能。沒有適應(yīng)癥；療效差別大 患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,37,ACEI:同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用 RAS降壓，KKS血管保護(hù)和導(dǎo)致干咳, 擴(kuò)張血管 Prostacyclin NO tPA, 收縮血管 ICAM-1, VCAM-1 生長因子 氧自由基形成 PAI-1 平滑肌細(xì)胞增生 基質(zhì)降解,對(duì)抗血管緊張素 II作用的蛋白,內(nèi)皮功能異常 炎癥反應(yīng) 凝血 動(dòng)脈粥樣硬化,緩激肽,血管緊張素II,無活性肽,血管緊張素I,-,-,ACEI,Ferrar