結(jié)腸癌化療護(hù)理查房.ppt

結(jié)腸癌化療護(hù)理查房,7a 陳燕,主要內(nèi)容,概 述,結(jié)腸的解剖生理,是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。發(fā)病多在40歲以后，男女之比為23：1。以40歲50歲年齡組發(fā)病率最高。,病因,飲食因素：與少纖維、高脂肪飲食有關(guān)。,癌前病變 ： 結(jié)腸慢性炎性疾病、結(jié)腸腺瘤、晚期血吸蟲病,其他因素：吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等,遺傳因素： 家族性結(jié)腸息肉病,直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（常見）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移,子,病理特點(diǎn),好發(fā)部位：,乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸。 。,大體類型,：腫塊型、潰瘍型、浸潤型。,組織學(xué)分類：,腺癌、粘液癌、未分化癌。,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：,臨床表現(xiàn),（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。 （二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。 （三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。 （四）腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬 ，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。 （五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。,病程發(fā)展后因癌腫部位不同也有不同表現(xiàn),（一）右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；,（二）左半結(jié)腸腸腔較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀狹 窄，且腸腔中水分已經(jīng)基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥 狀多見。,檢查及診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、（1）大便隱血試驗(yàn)：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。 （2）血液檢查：cea(癌胚抗原)測(cè)定對(duì)大腸癌的診斷有一定價(jià)值。 影像學(xué)檢查: (1)x線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌的重要檢查手術(shù)。影像學(xué)檢查 （2）b超和ct檢查 （3）內(nèi)鏡檢查：可通過直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位，并可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。,結(jié)腸氣鋇雙重造影示降結(jié) 腸環(huán)型狹窄，“蘋果核”征,如何治療？,治療,手術(shù)治療,非手術(shù)治療,放療,化療,局部治療,中醫(yī)藥治療,治 療,化療方案,一線方案：folfox6 奧沙利鉑 85mg/m2 靜滴2-3h d1 亞葉酸鈣 400mg/m2 靜滴 2h d1,2 5-fu 400mg/m2 靜推后 2400mg/m2 持續(xù)靜滴 46-48h 奧沙利鉑卡培他濱（口服） 二線方案：(folfiri) 方案 伊立替康 180mg/m2 靜滴 3090min d1 亞葉酸鈣 400 mg/m2 靜滴 2h d1 5-fu 400 mg/m2 靜推 d1 5-fu 2400mg/m2 持續(xù)靜滴 46-48h,一般資料,姓名：蔣聲釗 職業(yè)：農(nóng)民 性別：男 年齡：64歲 住址：江寧區(qū)銅井鎮(zhèn)北莊村魏家村48號(hào) 婚姻：已婚 供史者(注明與患者關(guān)系)：患者本人可靠 出生地：江蘇省南京市江寧區(qū),現(xiàn)病史,患者因診斷“結(jié)腸癌”于2014-10-31在江寧醫(yī)院行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理為（乙狀結(jié)腸）腺癌，分化級(jí)，腫塊大小2.0*2.0*1.2cm，浸潤腸壁全層達(dá)腸外脂肪組織，兩切緣未見癌累及，檢出腸周淋巴結(jié)12枚，其中8枚見癌轉(zhuǎn)移（8/12）。2015年1月復(fù)查腹部ct,mri及pct-ct考慮肝臟轉(zhuǎn)移可能性。于2015-1-20起予xelox(卡培他濱+奧沙利鉑，每3周一次) 化療四周期后患者訴的乏力、納差，自行停止化療并口服中藥治療，每半年復(fù)查一次，2015-04至12月均未見異常。2016年6月患者復(fù)查ct示結(jié)腸癌術(shù)后改變肝右葉轉(zhuǎn)移瘤可能，肝門部及胰頭多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左側(cè)腹股溝多發(fā)稍大淋巴結(jié)。,現(xiàn)病史,于2016-06-08進(jìn)一步治療收住入院，病程中無頭痛頭暈，無胸悶心悸，無關(guān)節(jié)腫痛，無腹痛腹瀉，無畏寒發(fā)熱，現(xiàn)食欲睡眠可，小便正常，體重?zé)o明顯減輕。斜肋部及背部輕度脹痛感。腫瘤標(biāo)志物正常范圍內(nèi)。,病歷簡(jiǎn)介,既往史 于2014-10-31在行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。既往有高血壓及血糖升高病史，近兩年復(fù)查未見異?；颊咦孕型Ｋ帯?家族史 否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)有腫瘤家庭史，否認(rèn)家族性傳染病史 個(gè)人史 出生并生長于原籍，否認(rèn)工業(yè)毒物、化學(xué)粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙酗酒史。,護(hù)理體檢,體溫：36.4，脈搏：85次/分，呼吸：16次/分，血壓：141/79mmhg ，步入病房。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,住院經(jīng)歷,2016-06-08 port植入術(shù) 2016-06-09 化療 2016-06-13 皮膚科會(huì)診（頸部紅斑伴糜爛） 2016-06-16 腹瀉,port植入術(shù),化療治療,化療方案：奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣 奧沙利鉑130mg，靜滴，2-3h d1 氟尿嘧啶4.5g 0.5g靜推后 4.0g持續(xù)靜滴 46-48h 亞葉酸鈣 200mg靜滴 2h d1,2 輔助治療：止吐、保護(hù)胃黏膜、免疫、支持、抗炎等。,頸部紅斑伴糜爛,換藥后第一天,換藥后第三天,腹瀉,醫(yī)囑予谷參+氟康唑膠囊+蒙脫石散對(duì)癥處理,護(hù)理診斷,p4 潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療反應(yīng)有關(guān),p2有感染的危險(xiǎn):與輸液港植入，機(jī)體 抵抗力下降有關(guān)。,p3皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。,p5 潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng),p1 焦慮：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān),護(hù)理目標(biāo),患者主訴焦慮減輕 患者對(duì)疾病有一定了解 保證患者日常營養(yǎng)需求 并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制或無并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理措施,護(hù)理措施,p1焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān),護(hù)理措施： 1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任 護(hù)士、醫(yī)生。 2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息， 保證睡眠。 3、安慰病人，鼓勵(lì)病人說出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私， 在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋。 4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。 5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。 6、鼓勵(lì)家屬多陪伴病人，多與其溝通。 效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕,一般情況,疼痛評(píng)估：p0 自理能能力評(píng)估：生活能力完全自理（a95)嘔吐評(píng)分：二級(jí),卡培他濱,卡培他濱是一種新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯類抗腫瘤藥物，它通過肝臟和腫瘤組織內(nèi)羧酸酯酶、胞苷脫氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在腫瘤細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔?。 常見不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)、腎功能不全、手足綜合征、心臟毒性、高膽紅素血癥等。 飯后30min內(nèi)服用，主要由腎臟排泄，用藥期間密切觀察患者的腎功能。 1 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)m.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46-47,277.,什么是手足綜合征？,手足綜合征(）是由于化療后藥物在手足毛細(xì)血管部位滲出致周圍組織損傷的不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為四肢末梢手足指(趾）端麻木、感覺遲鈍、麻刺感、無疼痛或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴(yán)重疼痛。 分為級(jí)1： 級(jí)：手足色素沉著，感覺異常，發(fā)紅，無疼痛感，不影 響日常生活； 級(jí)：手足皮膚腫脹、紅斑，伴疼痛，影響日常生活； 級(jí)：手足皮膚脫屑、水皰、潰瘍伴疼痛，無法進(jìn)行日常 生活。 1 張愛玲，馬伴吟.實(shí)用藥物手冊(cè)m.上海科學(xué)技術(shù)出版社,2000：432,如何預(yù)防與處理手足綜合征?,級(jí)：指導(dǎo)患者保持受累皮膚濕潤，有助于病灶早日痊愈，可將雙手、足在溫水中浸泡10min，用護(hù)手霜涂擦手足，保持衛(wèi)生；防寒防凍，穿戴合適的鞋襪、手套，以防摩擦傷；避免劇烈運(yùn)動(dòng)；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學(xué)洗滌劑。 級(jí)：協(xié)助做好生活護(hù)理，指導(dǎo)患者睡覺時(shí)用枕頭適當(dāng)墊高上、下肢體，以促進(jìn)肢體靜脈回流；避免使用粗硬的織物，以防摩擦損傷；注意保暖；局部皮膚涂凡土林軟膏。 級(jí)：一旦發(fā)生級(jí)手足綜合，應(yīng)先停藥再處理，囑患者不要搔抓局部皮膚及撕去脫屑；損皮膚病處用氫化可的松軟膏外涂，予柔軟紗布保護(hù)，避免涂刺激性藥物(如乙醇、碘酊）；避免擠破水皰而感染，可局部消毒后用無菌針頭抽出液體；趾甲脫落、甲床滲血，用生理鹽水外洗（避免用碘伏，以防碘伏灼傷甲床影響趾甲再生），再敷上消毒油紗布，盡量少換油紗布，以防反復(fù)刺激。,p2有感染的危險(xiǎn):與輸液港植入，機(jī)體 抵抗力下降有關(guān)。,護(hù)理措施： 1、 確定潛在感染的部位。 2、 監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。 3、 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。 4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。 5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。 6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。 7、 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)護(hù)理，仔細(xì)觀察輸液港及敷料，及時(shí)換藥。 8、 各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。 9、 給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。 10、 根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。 11、 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等） 效果評(píng)價(jià)：患者無感染或感染得到控制并好轉(zhuǎn)。,p3皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理措施： 1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。 2、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 3、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周1次。 4、5-fu使用時(shí)注意粘膜反應(yīng)的觀察和處理，出現(xiàn)口腔炎應(yīng)口腔護(hù)理；腹瀉每日5次以上或出現(xiàn)血性腹瀉者通知醫(yī)生，必要時(shí)停藥。 效果評(píng)價(jià)：皮膚無破損。,p4 潛在的營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療反應(yīng)有關(guān),護(hù)理措施： 1、合理安排補(bǔ)液順序，預(yù)防性應(yīng)用止吐劑。 2、加強(qiáng)營養(yǎng)：重視營養(yǎng)的補(bǔ)給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。 3、多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。 4、可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種 應(yīng)多樣化，不要有太多的禁忌。 5、應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。 效果評(píng)價(jià)：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀,p5 潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng),外周神經(jīng)毒性反應(yīng) 為奧沙利鉑藥物的不良反應(yīng)。 表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體和口周的感覺遲鈍，出現(xiàn)咽喉部的感覺異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難及喉痙攣。 上述癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間短，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)恢復(fù)。 冷刺激常是其誘發(fā)因素并能加重其癥狀。 其次其頻率及嚴(yán)重程度與奧沙利鉑的輸注時(shí)間安排有一定的關(guān)系。,外周神經(jīng)毒性反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理,護(hù)理措施： 1、告知患者其發(fā)生的原因，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征在治療停止后可得到改善或完全消退，消除其緊張。 2、指導(dǎo)患者在輸注奧沙利鉑時(shí)及輸注后幾天內(nèi)避免冷刺激； 避免食用冰冷的食物，不要接觸到室內(nèi)冰冷的物體(如鐵、不銹鋼床檔、輸液架)及吸冷空氣。 3、指導(dǎo)患者用藥過程中注意四肢的保暖。 4、控制奧沙利鉑的輸注時(shí)間(23h）。 5、做到四禁:禁止用生理鹽水稀釋；禁止用冰水漱口和冷食；禁止與堿性藥物或溶液配伍禁忌；禁止與含鋁制劑混用及輸注時(shí)避免接觸鋁制品。 效果評(píng)價(jià)：患者用藥后有輕度的四肢麻木感。,健康教育,勞逸結(jié)合，掌握活動(dòng)量，以免引起直立性低血壓或發(fā)生意外。鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢。,1、活動(dòng),健康教育,2、飲食,病人出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥、豆類等。限制鈉鹽攝入6g/天，增加鉀鹽攝入。,健康教育,出院后每隔1月一次，堅(jiān)持完成各療程的化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,3、復(fù)診,教學(xué)提問,1、結(jié)腸癌病因有哪些？ 2、結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移途徑？ 3、輸注奧沙利鉑時(shí)患者應(yīng)注意什么？,教學(xué)提問,1、結(jié)腸癌病因有哪些？ 回答: 結(jié)腸癌病因有 ： (1)、飲食習(xí)慣：與高動(dòng)物脂肪，高蛋白，高熱卡，低纖維素飲食及腌制品、酗酒等有關(guān)