大病歷中風(fēng)病.doc

入院記錄姓名：賴正出 生 地：江西南昌性 別：女聯(lián)系地址：江西省南昌市西湖區(qū)南南京西路108年 齡：57病史陳述者：患者本人民 族：漢族發(fā)病節(jié)氣：大暑婚 姻：已婚入院日期：2016-08-23 11：04職 業(yè)：職員記錄日期： 2016-08-23 14：24 主 訴: 右側(cè)肢體活動(dòng)不利二月現(xiàn) 病 史: 患者于二月前無(wú)明顯誘因感右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：200/100mmHg，查頭顱CT示：腦干、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦梗塞灶及軟化灶。住院經(jīng)活血溶栓、降壓等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)，故來(lái)本院就診。既 往 史: 高血壓病史10余年。無(wú)吸煙史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏及其他過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物及其它過(guò)敏史，無(wú)長(zhǎng)期藥物使用史，無(wú)藥物成癮，系統(tǒng)回顧:頭顱五官：無(wú)視力障礙、無(wú)耳聾、無(wú)耳鳴、無(wú)眩暈、無(wú)鼻出血、無(wú)牙痛、無(wú)牙齦出血、無(wú)咽喉痛、無(wú)聲音嘶啞等。呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽咳，聽(tīng)診無(wú)干濕性羅音 。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸，無(wú)氣短，無(wú)發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)痛，無(wú)暈厥，下肢無(wú)水腫等。消化系統(tǒng)：無(wú)食欲減退，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)吞咽困難，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)腹瀉，無(wú)便血，無(wú)便泌及黃疸，無(wú)皮膚搔癢等。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)血尿，無(wú)膿尿，無(wú)乳糜尿，無(wú)夜尿增多，無(wú)顏面浮腫等。造血系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、頭昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血點(diǎn)，無(wú)淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，無(wú)牙齦出血、鼻出血等出血傾向等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)發(fā)育畸形、巨人或矮小、性功能改變，無(wú)肥胖，無(wú)多食、多飲、多尿、多汗、視野缺損等，無(wú)毛發(fā)增多、色素沉著史。肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)障礙，無(wú)關(guān)節(jié)、脊柱畸形，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力等。 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。精神狀態(tài)：無(wú)幻覺(jué)、無(wú)妄想，無(wú)定向力障礙、無(wú)情緒異常等。個(gè) 人 史: 出生生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)其它特殊嗜好，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)不潔性交史，無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月 經(jīng) 史：13歲初潮，經(jīng)期57天，周期2830天，經(jīng)量50ml左右，上次月經(jīng)末3月20日婚 育 史: 23歲結(jié)婚，否認(rèn)近親婚配；育有1女，女兒及配偶健康狀況良好。家 族 史:，父母身體健康，家族中無(wú)傳染病及遺傳病史,否認(rèn)兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性疾病史，否認(rèn)家族中有“肝炎，肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)“惡性腫瘤”病史。中醫(yī)望、聞、切診：神志清楚，精神尚可，面色暗黃，體形中等，言語(yǔ)清晰，語(yǔ)聲如常，體態(tài)自如，自動(dòng)體位，表情自然，刻下未聞及咳嗽、嘔吐、呃逆等各種聲響，未聞及異常異味，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑。體格檢查（一）一般狀況：T ：36.5，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,神色:正常 形態(tài)：勻稱，自動(dòng)體位，正常步態(tài)，慢性病容，面色少華，呼吸平穩(wěn) ，言清晰，聲音響亮，氣息無(wú)殊，查體合作，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑。 皮膚、粘膜：全身皮膚及黏膜未見(jiàn)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結(jié)： 未觸及明顯淺表淋巴結(jié)腫大。頭部及其器官：頭顱五官無(wú)畸形，無(wú)壓痛，未觸及包塊，五官端正無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；雙側(cè)外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常；鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇無(wú)壓痛；口唇無(wú)蒼白、紫紺，無(wú)義齒，口腔黏膜未見(jiàn)潰瘍，牙齦未見(jiàn)出血和溢膿；咽部未見(jiàn)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸部柔軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常搏動(dòng)。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大、結(jié)節(jié)。胸部：胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無(wú)靜脈曲張，雙側(cè)乳頭對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，肋間隙正常，語(yǔ)顫未觸及增強(qiáng)及減弱，無(wú)胸膜摩擦音，兩肺叩診呈清音，左下肺可聞及少量濕啰音，未聞及哮鳴音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，范圍正常。觸診無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。心濁音界不擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。橈動(dòng)脈節(jié)律規(guī)則，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈。血 管： 周圍血管征陰性。腹部：腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及異常包塊，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，雙腎未觸及，腹部叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝濁音界存在，無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，無(wú)振水音，無(wú)血管性雜音。肛門：未檢，肛門指診：未查外生殖器：未檢脊 柱：脊柱正常生理性曲度，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)：四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，肌肉無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫，無(wú)靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性。體格檢查（二） 查體:T ：36.5，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神清，精神軟。舌淡，苔白膩，脈弦。全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大及壓痛,咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)語(yǔ)顫音正常,雙肺叩清音,心肺聽(tīng)診無(wú)異常。伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，言語(yǔ)無(wú)明顯障礙，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性。中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性等，中醫(yī)診斷為：中風(fēng)。中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伸舌基本居中，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無(wú)偏斜，懸雍垂基本居中，偏癱步態(tài)，左側(cè)肌力級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力-級(jí)，右上肢屈肌張力增高，右下肢伸肌張力增高，右膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)肢體淺感覺(jué)存在，右Babiski征陽(yáng)性，舌淡，苔白膩，脈弦等，辯為：氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻。病因病機(jī)分析：年老體衰，元?dú)饧忍?，致氣虛不能鼓?dòng)血脈運(yùn)行，血行乏力，脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見(jiàn)半身不遂，肢體癱軟；血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見(jiàn)肢體麻木；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng)，故心自悸動(dòng)；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象。診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻針灸：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、昆侖，平補(bǔ)平瀉針?lè)?，每日一次，留?