口腔修復學第二章 臨床接診.ppt

口腔修復學 第二章 臨床接診,口腔修復教研室 -邵建民,掌握病史采集、臨床檢查、病歷書寫,熟悉口腔修復前的準備,了解其臨床工作中醫(yī)患和醫(yī)技溝通,1,2,3,課程標準,初診,初診(first visit) 是臨床接診過程的開始，患者首次向接診醫(yī)生主訴病癥及主觀要求，并接受系統(tǒng)的檢查和商定治療方案。,一、初診的目標和內(nèi)容,1.獲得主訴。 2.收集相關病史。 3.完成?？茩z查及必要的全身檢查。 4.得出初步診斷。 5.提出診療方案或轉診建議，提供必要的衛(wèi)生指導與幫助。 6.商定治療計劃，必要時與患者簽署知情同意書。,二、初診準備及初診順序,準備工作,人員及思想的準備,器械準備,椅位準備,燈光準備,特殊準備,人員及思想的準備,主觀選擇,個性化診療,衛(wèi)生指導,認可,器械準備,接待患者前準備好診療器械，口腔科診療易發(fā)生交叉感染，器械的消毒與滅菌對預防傳染病的傳播起到關鍵作用。,初診時所需的器械應擺放到操作易于拿放的位置。,椅位準備,椅位應調(diào)至患者既感覺舒適又能方便醫(yī)生檢查的位置。,診室內(nèi)照明光線宜柔和。盡量使用不妨礙比色的標準光源或冷光源。,燈光準備,特殊準備,對患有艾滋病、乙肝等傳染病患者，應積極準備特殊的診療間，鋪用一次性治療巾、防護套，醫(yī)護人員應戴防護面罩，穿隔離衣。診療完畢，上述用品應及時集中銷毀。,病史采集,主訴,家族史,現(xiàn)病史,既往史,定義 口腔修復科常見的主訴有： 主觀感受：疼痛，腫脹，出血 功能障礙：咀嚼，發(fā)音 影響美觀,主訴,現(xiàn)病史,一般包括主訴疾病開始發(fā)病的時間、原因癥狀的部位、性質和程度、發(fā)展進程和曾經(jīng)接受過的檢查和治療。,既往史,全身系統(tǒng)病史,口腔?？撇∈?1.與口腔修復治療計劃相關全身系統(tǒng)疾病 2.影響口腔支持組織、固位能力的疾病或身體狀態(tài) 3.了解患者傳染性疾病史 4.心理衛(wèi)生狀況以及精神疾病史,系統(tǒng)病史,系統(tǒng)病史,以往就診史：如心血管疾病，藥物過敏史、放射治療史，免疫系統(tǒng)疾病等。 全身疾病在口腔的表現(xiàn)：如糖尿病,妊娠期，絕經(jīng)期，抗驚厥藥物等。 傳染性疾病史：如乙肝、愛滋病，梅毒等。,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相關,引起藥物性牙齦增生的藥物有： 免疫抑制劑（環(huán)孢素） 鈣通道阻滯劑（硝苯地平，維拉帕米） 抗癲癇藥物（苯妥英鈉） 梅毒口腔表現(xiàn)： 一期：口唇下疳 二期：黏膜斑，皮膚玫瑰疹 三期: 橡膠腫（梅毒瘤）,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相關,患糖尿病的病人在施行口腔手術，應盡量少用含腎上腺素的麻醉劑，因腎上腺素能使血糖升高、并使傷口局部缺血，引起感染。此外，注射胰島素的病人拔牙時間應在兩小時內(nèi)完成，以防禁食時間過長，出現(xiàn)低血糖反應。,三 、口腔?？撇∈?牙周病史（periodontal history) 修復治療史（restoratory history) 牙體牙髓病治療史（endodontic history) 正畸治療史（orthodontic history) 口腔外科治療史（oral surgical history) x-線拍攝史（radiographic history) 顳下頜關節(jié)病史(tmjds history),家族史,可對疾病的診斷、治療方案的制定提供參考。如錯 畸形，遺傳性乳光牙本質，顱骨鎖骨發(fā)育不良等疾病均與家族遺傳有著密切的聯(lián)系。,第二節(jié) 臨床檢查,一、臨床一般檢查 有序原則：先整體后局部，先外后 內(nèi)，先上后下，先左后右，先一般厚特殊。 主要方法：視診，探診，觸診，叩診,（一）口腔外部檢查 1.頜面部檢查 皮膚的顏色和營養(yǎng)狀態(tài)。 頜面部左右是否對稱。 頜面各部分之間的比例關系，面下1/3的高度是否協(xié)調(diào)。,三庭五眼,側面輪廓外形是直面型、凸面型或者是凹面型,口唇的外形、笑線的高低，前牙與口唇、口角的關系。 笑線： 完美的笑線是露出810顆。,所謂的“美線”，是如果從 鼻尖、到嘴巴、到下巴，全 都在同一個平面上，這就是 醫(yī)學上標準的美線。,（一）口腔外部檢查,2 .顳下頜關節(jié)檢查 大小，對稱性 疼痛 彈響 外耳道前壁檢查,執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關,顳下頜關節(jié)紊亂病的主要臨床表現(xiàn)： 疼痛，彈響，雜音，下頜運動異常 可復性關節(jié)盤前移位彈響出現(xiàn)在： 開口初，閉口末 關節(jié)盤穿孔的主要臨床表現(xiàn)： 雜音,3.下頜運動檢查 開口度 開口型 側方運動 4 .咀嚼肌的檢查（捫診）,執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關,（1）輕度張口受限 上下切牙切緣間僅可置二橫指，2.02.5cm. （2）中度張口受限 上下切牙切緣間僅可置一橫指，1.02.0cm. （3）重度張口受限 上下切牙切緣間距不足一橫指，1.0cm以內(nèi)。 （4）完全性張口受限 完全不能張口，也稱牙關緊閉。,（二）口腔內(nèi)檢查,1.口腔一般情況（牙列缺損) 0度：無軟垢及牙結石。 l度；少許軟垢或牙結石，但未超過牙面的l/3。 2度：有牙結石，未超過冠面的1/3，有少量的齦下結石。 3度：牙結石不超過冠面的2/3，有較多的齦下結石。,2.缺牙區(qū)情況（對合牙） 3.牙列檢查（牙體缺損，鄰接點） 4.牙周檢查（衛(wèi)生，牙齦，牙周探診，牙齒松動度） 5.牙合關系檢查（正中牙合位，息止頜間隙，牙合干擾） 6.口腔黏膜及軟組織檢查 牙槽骨，黏膜，系帶附著情況 舌體的形態(tài)，唾液的分泌量及粘稠度 7.原有修復體檢查,二、x線檢查 x線牙片 個別牙的牙根的數(shù)目、形態(tài)、長度、齲壞、治療情況、有無根折、牙周情況等 2. x線曲面體層片 全口牙列的病變情況、咬合關系、相鄰組織關系等 3.顳下頜關節(jié)x線側位片 4.頭顱定位片 5.顳下頜關節(jié)系列斷層攝影和ct掃描,影像學檢查是診斷口腔頜面部疾病的一種重要的常規(guī)檢查方法，能為臨床檢查提供十分有用的補充信息。,二、影像學檢查,cbct左側顳下頜關節(jié)冠狀位,以紅線為切面前后移位,cbct右側顳下頜關節(jié)冠狀位,以紅線為切面前后移位,模型檢查可以彌補口腔內(nèi)一般檢查之不足，便于仔細觀察牙的位置、形態(tài)、牙體組織磨耗印跡以及詳細的關系等，必要時可將上下頜模型上在 架上進行研究，制定治療計劃和修復體設計等。,三、模型檢查,四、咀嚼功能檢查,口腔修復臨床較常用功能檢查方法： 1. 力檢測 2.咀嚼效能的檢測 3.下頜運動軌跡檢查 4.肌電圖檢查,第三節(jié) 治療計劃,充分了解患者要求 介紹所采用修復體的特殊性及預期效果 介紹修復采用的材料、方法 介紹修復所需時間及復診次數(shù) 特別要向患者講清所需花費的費用,預后(prognosis)是對疾病發(fā)展可能的一種估計，受全身和局部因素的影響。,全身因素,年齡,局部因素,免疫力,耐受能力,健康狀況,心理因素,受力,清潔能力,衛(wèi)生習慣,預后,第四節(jié) 修復前準備與處理,一、修復前口腔的一般處理 1.處理急性癥狀 2.保持良好的口腔衛(wèi)生 3.齲病的治療 4.牙周病治療 5.拆除不良修復體,二、余留牙的保留與拔除 松動牙 殘根 根分叉病變 三、正畸治療 四、咬合調(diào)整與選磨 五、口腔黏膜病的治療（潰瘍，白斑）,六、修復前外科處理 牙槽嵴修整術 唇頰系帶矯正術 骨棘、骨隆突修整術 牙槽嵴重建（加高）術 前庭溝加深術 瘢痕、軟組織切除修整術,部位記錄法,恒牙： 乳牙: 注：缺失牙用“”表示,第五節(jié) 病歷記錄,1.一般項目 2.主訴 3.現(xiàn)病史 4.既往史 5.家族史 6.檢查 7.診斷 8.治療計劃和修復設計 9.治療過程記錄,病歷書寫要求,1、主訴 是患者最明顯、最痛苦的主觀感覺，也是患者就診的主要原因。內(nèi)容：部位癥狀發(fā)病時間 。記錄應簡明扼要,要控制的20字內(nèi)。,2、現(xiàn)病史 (1)疾病的發(fā)生情況：包括發(fā)病的時間、病因，癥狀的部位、性質和程度。 (2)疾病的發(fā)展過程。 (3)曾作過哪些檢查和治療，效果如何。,在現(xiàn)病史里寫的是患者的癥狀。 疾病導致主觀上的異常感覺稱為癥狀 。 做記錄時主訴和現(xiàn)病史里一定不能部位記錄法去描述某顆牙，在主訴里不可以出現(xiàn)醫(yī)學術語，在現(xiàn)病史里出現(xiàn)醫(yī)學術語（陣發(fā)性、自發(fā)性疼痛），但不能有診斷名詞（牙髓炎、叩痛）。,3、既往史 重點詢問與主訴有關的疾病。 平素身體健康，否認重大疾病，嚴重過敏史，傳染病史 4、家族史 詢問家族中有無類似疾病的發(fā)生。,診斷 以患者主訴為第一診斷 治療計劃 （1）主訴牙（?。┑闹委熡媱?。 （2）非主訴牙（病）的治療指導原則。 治療過程 醫(yī)囑 醫(yī)生患者簽名,患者，女，57歲 主訴：上頜固定義齒修復2年，松動2周 現(xiàn)病史：2年前右上后牙缺失，并進行固定橋修復，2周前自覺固 定橋有松動感，且缺失牙鄰牙偶有疼痛，咬合時疼痛加重，口腔異味較大 檢查：6 缺失，7 5 錘造固定橋修復，全冠固位體邊緣不密合，探有齲壞物質，叩痛（+），牙齦出血，齦袋2-3mm，7 合面磨損穿孔，叩診時固位體邊緣有唾液溢出，余牙健，咬合關系正常,診斷： 1.上頜牙列缺損，2.不良修復體， 3.齲齒 治療設計： 1.首先拆除 7 5 錘造固定橋修復 2. 7 5 基牙還需做牙髓活力檢測的和x線檢查 3.（1）如7 5 牙髓活力正常，直接進行齲洞充填治療后作為基牙進行固定橋修復,（2）如7 5 存在牙髓病變，無根尖病變，則行牙髓治療后作為基牙進行固定橋修復 （3）如7 5 存在牙髓病變和根尖病變，則進行完善的根管治療后作為基牙進行固定橋修復,醫(yī)生簽名：實習醫(yī)生簽名在后面，主管醫(yī)生簽前面，中間斜線分開。,病歷管理辦法,門診病歷保存時間不得少于15年 住院病歷保存時間不得少于30年,處方管理辦法,1.每張?zhí)幏较抻谝粋€患者用藥。 2.西藥，中成藥可以分別開具處方，也可以開具一個處方，中藥飲片應當單獨開具處方。 3.開具西藥，中成藥處方，每種藥品另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。,4.空白處一斜線表明處方完畢。 5.開具處方當日有效，特殊情況下需延長處方的，應注明有效期，最長不超過3天。 6.處方用量一般不得超過7天，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性疾病處方用量可以適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。,7.處方由調(diào)劑藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方，急診處方，兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品，第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。,醫(yī)生與技工的交流,美國牙科協(xié)會（ada）明確了修復過程中醫(yī)技雙方應遵守的職責和應達到的質量要求： 醫(yī)生：必須做到正確的牙體預備、提供清晰的模型、明確的義齒設計、準確的義齒顏色選擇； 技工：應該按照醫(yī)生的要求制作義齒，在有沖突的情況下與醫(yī)生進行交流，及時對義齒做出修改。,1.修復前口腔一般處理不包括： a 保證良好的口腔衛(wèi)生 b 拆除不良修復體 c 牙齒的選磨 d