心電圖診斷學(xué)(WQH)-1.pptx

心電圖診斷學(xué),廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 吳慶和 tel:81887233-38202 e-mail:wqh,病例一: 劉xx，男，65歲，因“牙痛2天”就診。癥見(jiàn)：牙痛，無(wú)發(fā)熱，胸悶不適，氣不順。查體：牙周紅腫（+），未見(jiàn)膿腫、蛀牙；心臟聽(tīng)診未聞及明顯病理性雜音。,病例一: 劉xx，男，65歲，因“牙痛2天”就診。癥見(jiàn)：牙痛，無(wú)發(fā)熱，胸悶不適，氣不順。查體：牙周紅腫（+），未見(jiàn)膿腫、蛀牙；心臟聽(tīng)診未聞及明顯病理性雜音。,ctnt50g/l,引 言,心電圖(electrocardiography，ecg)在臨床應(yīng)用百年余，迄今心電圖學(xué)理論依然迅速發(fā)展，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)，對(duì)人類健康，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。衍生出動(dòng)態(tài)心電圖（holter）、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，tet）及心電監(jiān)護(hù)（ecg monitor）等。,心電圖基礎(chǔ)知識(shí) 心電圖各波段的測(cè)量及正常范圍 心房擴(kuò)大與心室肥大(自學(xué)) 心電圖診斷心肌梗死 常見(jiàn)心律失常 電解質(zhì)及洋地黃等藥物的心電圖表現(xiàn),心電圖課程總體安排,第一節(jié) 心電圖基礎(chǔ)知識(shí),基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)要求,掌握：心電圖各波段的組成和命名 掌握：心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的特點(diǎn)及心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 熟悉：心肌的電生理特性,心臟各面觀,心臟機(jī)械活動(dòng)前，先由竇房結(jié)自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次傳向心房和心室，引起整個(gè)心臟產(chǎn)生、傳導(dǎo)興奮。 心臟各部分興奮過(guò)程中出現(xiàn)的生物電變化通過(guò)心臟周圍的導(dǎo)電組織和體液，反映到體表，使身體各部位在每一心動(dòng)周期中也發(fā)生有規(guī)律的電變化 心電圖。,心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)與電活動(dòng)關(guān)系,體表心電圖,心電活動(dòng)：除極-復(fù)極機(jī)械活動(dòng)：收縮-舒張,自律性 指心肌自律細(xì)胞能依靠本身內(nèi)在的變化而自發(fā)有節(jié)律地發(fā)生興奮的性能。 興奮性 指心肌細(xì)胞對(duì)適當(dāng)刺激能發(fā)生興奮，即產(chǎn)生動(dòng)作電位的特性。 傳導(dǎo)性 指興奮或動(dòng)作電位細(xì)胞膜不斷向外擴(kuò)布的特性。,心肌的電生理特性,心臟的電活動(dòng)是在心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)與心肌中進(jìn)行與完成的，特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 束支及其分支 浦肯野纖維,傳導(dǎo)系統(tǒng),起搏頻率(bpm)、傳導(dǎo)速度(mm/s)示意圖,自律性的等級(jí)概念及傳導(dǎo)速度差別,心電圖各波段的組成和命名 一份典型心電圖由下列各波段和間期組成。,p波 p-r間期 qrs波群 st段 t波 q-t間期 u波,四波（p、qrs、t、u）三段（p-r、s-t、t-p）兩間期（p-r、q-t）,典型心電圖,動(dòng)作電位與心電圖的關(guān)系,心室肌動(dòng)作電位 相當(dāng)于心電圖 0相 r 1相 j 2相 st 3相 t 4相 tr段 03相 qt間期,動(dòng)作電位與心電圖的關(guān)系,心室不應(yīng)期概念,導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),定義：體表分布著微弱的心電，將探察電極放在具有一定距離的體表任意兩點(diǎn)，則可測(cè)出兩點(diǎn)間存在的心電電位差，此兩點(diǎn)即構(gòu)成了一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)間的連接線為導(dǎo)聯(lián)軸。,心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),肢體導(dǎo)聯(lián)：、avr、avl、avf 胸導(dǎo)聯(lián)：v1、v2、v3、 v4、v5、v6,胸壁導(dǎo)聯(lián)（v1、v2、v3、 v4、v5、v6）電極安放位置,心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(3),小結(jié),心電圖各波段的組成和命名（掌握） 心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（重點(diǎn)） 心肌的電生理特性 心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)及導(dǎo)聯(lián)軸（重點(diǎn)）,第二節(jié) 心電圖各波段的測(cè)量及正常范圍,學(xué)習(xí)內(nèi)容,掌握 心電圖各波段的正常值及心電圖的測(cè)量 掌握 心電圖診斷分析步驟,正常心電圖,y軸 (振幅),x軸 (時(shí)間),心電圖波形的測(cè)量 縱線代表振幅,用mv表示，特殊情況下可用mm表示。 橫線代表時(shí)間，用s或ms表示。,1. x軸（時(shí)間）： 小格 40ms 中格 200ms 大格 1.0s 紙 速 25mm/s,心電圖波形的測(cè)量,心電圖波形的測(cè)量,心率簡(jiǎn)便目測(cè)法目測(cè)pp或rr間距約占幾個(gè)大格，便可推算出心率，如為3、4、5或6大格，其心率分別為100次min 、75次min 、60次min 、50次min。,心電圖的測(cè)量振幅測(cè)量,測(cè)量正向波的電壓 測(cè)量負(fù)向波的電壓 等電位線:以tq段為標(biāo)準(zhǔn)。 qrs波群、st段和t波的振幅測(cè)量統(tǒng)一采用qrs起始部作為參考水平。 測(cè)量時(shí)要除去基線的影響。,心電圖波形振幅的測(cè)量方法,心電圖的測(cè)量時(shí)間測(cè)量,測(cè)量時(shí)間，應(yīng)從某波開(kāi)始的前緣測(cè)至該波段終止的前緣。,心電圖各波時(shí)間的測(cè)定方法,心電軸意義 通過(guò)測(cè)量心電軸應(yīng)對(duì)患者心室除極的總趨勢(shì)、總方向做出估計(jì)，對(duì)引起心電軸變化的情況（心室肥大、束支阻滯等）做出診斷。,平均心電軸的目測(cè)方法,電軸正常(不偏)：i與導(dǎo)聯(lián)qrs主波均向上。 電軸右偏：i導(dǎo)聯(lián)qrs主波向下，導(dǎo)聯(lián)qrs主波向上。 電軸左偏：i導(dǎo)聯(lián)qrs主波向上，導(dǎo)聯(lián)qrs主波向下 電軸不確定：i與導(dǎo)聯(lián)qrs主波均向下。,方向:導(dǎo)聯(lián)向上，avr導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可； 時(shí)間: 0.11s； 電壓:肢導(dǎo)聯(lián)0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)0.15mv。,心電圖各波段正常值,(1)p波(p wave),直立 倒置 正負(fù)雙向 負(fù)正雙向,切跡 雙峰 高尖 低平,p波的各種形態(tài),時(shí)間 0.12s0.20s。 意義 代表從心房開(kāi)始激動(dòng)到心室激動(dòng)開(kāi)始的一段時(shí)間，又稱房室傳導(dǎo)時(shí)間。,(2)p-r間期( pr interval),時(shí)間 0.06s0.10s； 波形 自v1v4導(dǎo)聯(lián)r波逐漸增高；v1導(dǎo)聯(lián)的rs1，v5導(dǎo)聯(lián)的rs1；正常時(shí)，v1、v2不應(yīng)有q波，但可呈qs型；v4v6導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)生理性q波，但不能后面導(dǎo)聯(lián)的q波比前面導(dǎo)聯(lián)的小。 q波 生理性q波14r，0.04s。,(3)qrs波群(qrs complex),r rs rs rs rsr,qrs qr qr qs qrs,qrs波群的形態(tài)及命名,st段偏移正常范圍： 1.st段抬高：男性，v2、v3導(dǎo)聯(lián)0.2mv(40歲以下0.25mv)， 其它導(dǎo)聯(lián)0.1mv；成年女性，v2、v3導(dǎo)聯(lián)0.15mv,其它導(dǎo)聯(lián)0.1mv。 2.非常規(guī)導(dǎo)聯(lián)：v3r及v4r抬高0.05mv （30歲以下男性0.1mv）；v7及v9導(dǎo)聯(lián)抬高0.05mv。 3.st段壓低：v2、v3導(dǎo)聯(lián)0.05mv，其它導(dǎo)聯(lián)0.1mv.,(4)st段(st segment),st段下移的形態(tài),正常,快速上斜型 緩慢上斜型 水平型,快速下斜型 緩慢下斜型 下垂型,st段抬高的形態(tài),凹面向下型 正常形態(tài)型 單向曲線型,波形 圓鈍而寬大，上升支稍緩，下降支較陡。 方向 大多和qrs主波方向一致。若v1導(dǎo)聯(lián)的t波向上，則v2v6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。 電壓 以r波為主導(dǎo)聯(lián)（、v4v6導(dǎo)聯(lián)）上，t波不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)r波的110 。,(5)t波(t wave),正常t波 倒置t波 高大直立t波,低平t波 冠狀t波 高尖t波,雙峰t波 正負(fù)雙向t波 負(fù)正雙向t波,t波的各種常見(jiàn)形態(tài),時(shí)間 0.32s0.44s（心率60100次/min）。 意義 代表心室除極與復(fù)極所需要的總時(shí)間。反映心室的不應(yīng)期。,(6)q-t間期( qt interval),方向 與t波一致。 電壓 同導(dǎo)聯(lián)t波振幅。,(7)u波(u wave),直立的u波 先倒置后直立的u波,倒置的u波 先直立后倒置的u波,不同形態(tài)的u波,基本節(jié)律p波有無(wú)，與qrs關(guān)系 心率？次/分 p波時(shí)間、電壓、形態(tài) p-r間期時(shí)間 qrs波群時(shí)間、電壓、形態(tài) st段形態(tài)、時(shí)間 t波電壓、形態(tài) q-t間期時(shí)間 平均心電軸正常、左偏、右偏 結(jié)論正常心電圖、不正常心電圖,心電圖診斷步驟 一幀心電圖需描述及測(cè)量,正常心電圖一例,小結(jié),心電圖各波段的正常值及心電圖的測(cè)量（掌握） 心電圖診斷分析步驟（掌握）,第三節(jié) 心房擴(kuò)大與心室肥大,房室肥大學(xué)習(xí)要求,熟悉:房室肥大的心電圖診斷,房室肥大心電圖表現(xiàn)機(jī)制,心肌重量增加電壓增高 心臟面積增大心肌激動(dòng)時(shí)限延長(zhǎng) 除極順序改變復(fù)極順序改變繼發(fā)性st-t改變,心房擴(kuò)大心電圖改變示意圖,心房除極順序及心房肥大的心電圖表現(xiàn),左心房擴(kuò)大,p波增寬，時(shí)限0.11s或伴有切跡，雙峰間距0.04s，在、avl導(dǎo)聯(lián)較明顯； v1導(dǎo)聯(lián)p波的終末電勢(shì)ptfv10.04mms； p波寬度與p-r段比值1.6； 有引起左房擴(kuò)大的病因，x線、超聲心動(dòng)圖顯示左心擴(kuò)大。,左心房擴(kuò)大及左心室肥大,右心房擴(kuò)大,p波呈尖峰狀，p、avf0.25mv； pv20.15mv； 有引起右房擴(kuò)大的病因，心電圖上常伴右室肥大的圖像。,右心房擴(kuò)大,雙心房擴(kuò)大,肢導(dǎo)聯(lián)p波時(shí)間0.11s，電壓0.25mv； 有引起雙側(cè)心房擴(kuò)大的病因，x線、超聲心動(dòng)圖顯示雙側(cè)心房擴(kuò)大。,左、右心室肥大的機(jī)制及心電圖表現(xiàn) a.正常 b.左室肥大 c.右室肥大（箭頭分別表示正常、左室肥大時(shí)的心室除極綜合向量）,心室除極順序及心實(shí)肥大的心電圖表現(xiàn),左心室肥厚,左室高電壓：rv52.5mv；rv5+sv14.0mv（男）或3.5mv（女）；r1.5mv，ravl1.2mv，ravf2.0mv；r+s2.5mv； qrs時(shí)間輕度延長(zhǎng)：0.100.11s； 電軸左偏：一般不超過(guò)30； 繼發(fā)性st-t改變：以r波增大的左室面導(dǎo)聯(lián)上0.05mv，t波低平、雙向或倒置； 有引起左室肥大的病因，x線、超聲心動(dòng)圖示有左心室擴(kuò)大。,左心室肥厚,右室肥厚,rv11.0mv；rv1+sv51.2mv；ravr0.5mv； v1導(dǎo)聯(lián)呈rs、rsr、qr型； 電軸右偏：+90+180，一般右偏+110； st-t改變：在v1導(dǎo)聯(lián)st段壓低，t波雙向、倒置； 有引起右室肥大的病因，x線、超聲心動(dòng)圖示有右心室肥厚。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并右室肥大,雙側(cè)心室肥大,只出現(xiàn)一側(cè)肥大心電圖改變； 近似正常心電圖； 出現(xiàn)兩側(cè)肥大的心電圖特征； x線、超聲心動(dòng)圖示顯著心臟增大。,第四節(jié) 心電圖診斷心肌梗死,學(xué)習(xí)要求,掌握 心梗的基本圖形、圖形演變與分期 熟悉 心梗的定位診斷,心肌梗死,定義：心肌梗塞(myocardial infarction，mi)，持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所引起的心肌壞死。 基本圖形：缺血性t波改變、損傷性st段抬高、壞死性q波改變。,梗死相關(guān)動(dòng)脈 infarct related artery(ira),冠狀動(dòng)脈供血,左室血供,冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支 左室前壁 冠狀動(dòng)脈回旋支 左室側(cè)壁 冠狀動(dòng)脈后降支 左室后壁,冠狀動(dòng)脈供血,右室血供,冠狀動(dòng)脈右室支 冠狀動(dòng)脈銳緣支 冠狀動(dòng)脈后降支,右室前壁,右室側(cè)壁,右室后壁,冠狀動(dòng)脈供血,竇房結(jié)血供 60%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈的冠狀支 40%來(lái)自左冠脈回旋支的左房前支 房室結(jié)血供 90%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈 10%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈,心室肌血供,冠狀動(dòng)脈自心臟外膜分支向心內(nèi)膜供給血液，其層支愈在心肌深處，其間的交通支愈少。因此，心肌缺血、損傷及壞死往往是自心內(nèi)膜開(kāi)始，向心外膜延伸。,冠狀動(dòng)脈閉塞后心肌細(xì)胞壞死并非均等發(fā)生，而是從心內(nèi)膜側(cè)逐漸向心外膜側(cè)擴(kuò)展,鉗夾時(shí)間短，造成心肌缺血，松鉗。,影響心肌復(fù)極，供血后可恢復(fù)。,鉗夾時(shí)間較長(zhǎng)，造成心肌缺血、損傷，再松鉗。,鉗夾時(shí)間長(zhǎng)，造成心肌缺血、損傷、壞死。再松鉗。,影響心肌復(fù)極，供血后可恢復(fù)。,影響心肌復(fù)極和除極，供血后壞死心肌不可恢復(fù)。,短時(shí)間,較長(zhǎng)時(shí)間,長(zhǎng)時(shí)間,缺血心電圖的經(jīng)典試驗(yàn),心內(nèi)膜下心肌缺血、損傷 心外膜下心肌缺血、損傷,的心電圖區(qū)別,心內(nèi)膜下心肌和心外膜下心肌缺血的t波區(qū)別,呈動(dòng)態(tài)演變的心肌缺血過(guò)程（從心內(nèi)膜面心外膜面穿壁性缺血）,心內(nèi)膜下心肌和心外膜下心肌損傷的st段區(qū)別,呈動(dòng)態(tài)演變的心肌損傷過(guò)程（從心內(nèi)膜面心外膜面穿壁性損傷）,心肌梗死的基本心電圖波形改變,壞死性q波 損傷性st段抬高 缺血性t波改變,心肌梗死圖形演變與分期,超急性期（超急性損傷期）：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)巨大高聳t波，繼之st段斜形上升。 急性期（充分發(fā)展期）：梗死后數(shù)小時(shí)到23周，壞死q波、損傷性st段及缺血性t波并存。 近期（亞急性期或演變過(guò)程）：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死q波持續(xù)存在，抬高st段回復(fù)到基線，出現(xiàn)冠狀t波。 陳舊期（愈合期）：梗死后3個(gè)月后或更久，殘留病理性q波，倒置t波回復(fù)正常或長(zhǎng)期無(wú)變化。,心肌梗死的心電圖演變與分期,正常,超急性期（mins）,陳舊期（3m）,近期（wm）,急性期（hw）,前間壁：v1、v2、v3 前壁： v 2、v3、v4、（v5） 廣泛前壁： i、avl、v1v6 側(cè)壁：i、avl、v5、v6 下壁：ii、iii、avf 后壁：v7、v8、v9 右室：v3r 、v4r 、v5r