口組病_頜骨疾病.ppt

1,第十四章 頜骨疾病,學(xué)習(xí)要求： 掌握：各型頜骨骨髓炎的病理變化；放射性頜骨骨髓炎的病理表現(xiàn)；骨纖維異常增生癥和骨化纖維瘤的區(qū)別。 熟悉：巨細(xì)胞肉芽腫和骨巨細(xì)胞瘤的區(qū)別、家族性巨頜癥、組織細(xì)胞增生癥x（朗格罕細(xì)胞增生癥）的病理表現(xiàn)。頜骨骨髓炎的病因。骨囊腫的分類。 了解：上述頜骨病的臨床表現(xiàn)。骨肉瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床表現(xiàn)。（自學(xué)）,2,1. 頜骨骨髓炎(osteomyelitis of jaws),概念： 頜骨骨髓炎是指發(fā)生于頜骨骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥 常見病原菌： 化膿性細(xì)菌（金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌為主）通常是混合性細(xì)菌感染 感染途徑：牙源性感染 非牙源性感染 血源性感染,3,頜骨骨髓炎,急性化膿性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎 慢性硬化性骨髓炎 慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎 肉芽腫性炎癥：結(jié)核、梅毒、放射菌,4,急性化膿性骨髓炎(acute suppurative ostemylitis of jaws),臨床特點： 起病急驟，局部與全身癥狀明顯，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥、顱內(nèi)感染等。出現(xiàn)局部劇痛，多個牙松動，發(fā)生于下頜者，下唇麻木。若炎癥侵犯咀嚼肌時，張口受限。發(fā)生于上頜者，可并發(fā)上頜竇炎。全身有高熱、白細(xì)胞計數(shù)增高等。,5,急性下頜骨骨髓炎：下頜牙齦發(fā)紅，有浮腫性腫脹，從牙齦溝處排膿，并有出血。,6,急性化膿性骨髓炎,病變發(fā)展的病理改變： 炎性滲出：以中性粒細(xì)胞為主； 新骨形成：當(dāng)骨膜下膿腫形成時，骨膜受刺激有新骨形成； 死骨形成：當(dāng)骨膜被膿腫剝離時該部骨質(zhì)失去骨膜的血液供應(yīng)而發(fā)生壞死。,7,8,9,慢性化膿性骨髓炎(chronic suppurative osteomyelitis of jaws),較多見,可由急性期治療不當(dāng),或由于牙感染引起。 臨床上多個牙松動及牙周溢膿,相應(yīng)的面部有炎癥浸潤塊,瘺管流膿,有不同程度的開口受限。當(dāng)瘺管堵塞時,炎癥可急性發(fā)作。,10,慢性化膿性骨髓炎/鏡下表現(xiàn),大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。 骨的壞死:骨細(xì)胞消失,骨陷窩空虛,形成無結(jié)構(gòu)的死骨,骨小梁周圍缺乏成骨細(xì)胞,死骨周圍有炎癥性肉芽組織存在,使死骨分離。 可見增生的成纖維細(xì)胞及擴(kuò)張、充血的毛細(xì)血管,形成肉芽組織。死骨摘除后,纖維組織增生活躍,分化出成骨細(xì)胞,并形成新骨。,11,慢性下頜骨骨髓炎：7c-7d牙根根尖的相應(yīng)處有多數(shù)瘺孔。,12,慢性硬化性頜骨骨髓炎(chronic sclerosing osteomyelitis,慢性局灶性硬化性頜骨骨髓炎 慢性彌漫性硬化性頜骨骨髓炎,13,又稱致密性骨炎;骨硬化癥;硬化性骨炎 是輕度感染導(dǎo)致骨的局灶性反應(yīng),臨床上患者較健壯,以青壯年多見,下頜第一磨牙常受累,少數(shù)見于第二磨牙或前磨牙根尖區(qū),牙拔除后,病變遺留于頜骨內(nèi)。 致密性骨炎可視為一種防御性反應(yīng),與健康無害,無需治療。,慢性局灶性硬化性頜骨骨髓炎,14,慢性局灶性硬化性頜骨骨髓炎,本病一般無任何癥狀及體癥,相應(yīng)的牙常有大的齲環(huán),此時由于牙髓感染而發(fā)生輕度疼痛。x線見骨硬化局限于一個牙或兩個牙的根尖區(qū),可為圓形界限清楚的阻射區(qū),與其周圍正常骨的骨小梁形成鮮明的對比。 鏡下見病變區(qū)骨小梁比周圍的正常骨組織致密,骨髓腔窄小,腔內(nèi)有纖維組織及少量淋巴細(xì)胞浸潤。,15,慢性硬化性頜骨骨髓炎（garr骨髓炎）：從左頰部到下頜角處有輕度發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，呈硬板樣腫脹。,16,從左下頜角部到下頜支處可見增生與破壞影像同時存在。,17,從56d頰側(cè)到7d牙槽部有壓痛并伴有輕度紅腫。,18,慢性硬化性頜骨骨髓炎：從左下頜角到下頜支處有棉花狀的密度減低區(qū)和密度增高區(qū)混同存在的影像。,19,慢性硬化性頜骨骨髓炎：骨組織的吸收和新生骨的并存影像，骨間質(zhì)有部分被炎癥細(xì)胞浸潤。,20,慢性彌漫性硬化性頜骨骨髓炎,下頜骨，中老年人，顏面部不對稱 病因不清 活躍骨形成，復(fù)雜的骨改建線,21,慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎,又稱garre骨髓炎,本病為低毒性細(xì)菌感染,與不適當(dāng)?shù)剡\用抗菌素有關(guān)。病原菌潛伏于骨質(zhì)及骨膜下,刺激骨膜增生,新骨形成,并發(fā)生骨硬化性病變。 臨床上多見于身體健壯的男性青年,炎癥性癥狀不明顯,下頜骨比上頜骨多見,表現(xiàn)無痛性頜骨腫脹,質(zhì)地堅硬,病程發(fā)展緩慢,22,慢性骨髓炎伴增生性骨膜炎,x線片骨密質(zhì)外有不規(guī)則骨質(zhì)增生,形成雙層或多層骨密質(zhì),骨髓腔內(nèi)可有點狀破壞。 鏡下見,在骨膜下骨密質(zhì)表面有許多反應(yīng)性新骨形成,這些骨小梁周圍有許多類骨質(zhì)和成骨細(xì)胞,新生的骨小梁之間為纖維結(jié)締組織,其間有少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。,23,24,25,肉芽腫性炎癥,含有上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，以局灶性、結(jié)節(jié)性肉芽組織形成為特征的慢性增殖性炎癥。 包括結(jié)核、梅毒、放線菌病。,26,2.放射性骨壞死,頜骨的放射性骨壞死是頭頸部惡性腫瘤放射治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病率較高,與放射量的大小有關(guān)，60gy以下認(rèn)為是安全的。 學(xué)說：1 放射、創(chuàng)傷和感染學(xué)說；2 骨損害學(xué)說；3 三低學(xué)說。 臨床上發(fā)病多在放療后0.53年之內(nèi),癥狀為局部間斷性疼痛或深部持續(xù)性劇痛,開口受限,口臭,有瘺管形成,死骨逐漸暴露,周界不清,也不易分離,全身癥狀可表現(xiàn)為衰弱、消瘦、貧血等。x線示骨密度減低,照射區(qū)骨質(zhì)疏松并有不規(guī)則的破壞,呈斑點狀或蟲蝕樣邊緣不整。,27,2.放射性骨壞死,病理： 病變主要是骨的變性和壞死,骨髓炎或細(xì)菌感染為繼發(fā)病變。頜骨內(nèi)的血管變化不大，可見小動脈內(nèi)膜、內(nèi)彈力層消失，肌層纖維化。,28,3. 骨纖維異常增生癥 （fibrous dysplasia of bone）,是一種良性自限性但無包膜的病損，其特點為骨內(nèi)纖維組織增生取代正常骨組織。頜骨纖維異常增生癥。通常為單骨性，也可是多骨性病損的一部分。多骨性合并皮膚色素沉著及性早熟者稱為albright綜合征或褐色斑綜合征。,29,骨纖維異常增生癥,30,臨床特點：,常見于青少年，發(fā)展慢，病程長，青春期后可停止，也可緩慢發(fā)展；上頜骨多見；顏面部不對稱。 x線可根據(jù)病變區(qū)組織成分的不同而有不同表現(xiàn):1.病變區(qū)纖維成分較多,則顯示囊性透影區(qū);2.若細(xì)的骨小梁較多,則呈現(xiàn)磨砂玻璃樣;3.如病變中纖維組織轉(zhuǎn)變?yōu)楣菢咏M織,且鈣化程度不同,則成斑塊狀的密度增高區(qū)。,31,腫脹范圍從右頰部到頜下部，皮膚正常無壓痛，可觸及硬性頜骨膨隆。,32,骨纖維異常增殖癥：右下頜磨牙區(qū)牙槽嵴頰側(cè)膨隆，粘膜正常無壓痛。,33,骨纖維異常增生癥,34,病理特點,纖維組織代替其正常骨，成纖維細(xì)胞分化較好； 骨小梁形態(tài)不一、粗細(xì)不等，排列紊亂，呈c形、o形或v形，骨小梁周圍缺乏成骨細(xì)胞，可見纖維組織直接化骨； 早期病損含豐富成纖維細(xì)胞，且常呈漩蝸狀，骨很少，隨著病損發(fā)展，骨量增加而細(xì)胞和纖維成分減少； 病損周邊部與正常骨無明顯分界線,35,36,37,與骨化纖維瘤相同點：,1.病變中可見豐富纖維組織，代替正常骨組織 2.頜骨膨大，面部畸形，牙齒移位 3.x光：頜骨膨大。,38,與骨化纖維瘤不同點：,39,骨化性纖維瘤,牙齦： 青少年性骨化性纖維瘤,40,4. 家族性巨頜癥（cherubism）,又稱家族性頜骨纖維異常增殖癥或家族性頜骨多囊病。 病因不明，有家族性，為常染色體顯性遺傳性疾病。,41,臨床特點,僅發(fā)生于兒童，幼兒期發(fā)病，男性較多見；頜骨增大發(fā)現(xiàn)于24歲之間，12歲左右發(fā)展減慢，青春期病變停止發(fā)展； 病變多侵犯下頜骨，呈對稱性腫大，下頜牙槽突膨脹，而使舌抬起，言語困難。上頜也可被侵犯。常導(dǎo)致牙列不整，乳牙移位； x線顯示頜骨對稱性膨脹，有多囊性密度減低區(qū)。,42,43,家族性巨頜癥,44,病理特點,骨組織被纖維組織代替，纖維纖細(xì)，排列疏松，其間有大量多核巨細(xì)胞，血管豐富、壁薄，血管周圍常見嗜酸性膠原物質(zhì)環(huán)繞，多核巨細(xì)胞常圍繞血管壁 多灶性出血灶及少量炎癥細(xì)胞,45,46,47,48,49,50,病變后期纖維成分增多,并有成骨現(xiàn)象,51,5、 郎格漢斯細(xì)胞增生癥 （langerhans cell histiocytosis）,又稱組織細(xì)胞增生癥x或郎格漢斯細(xì)胞病，包括嗜酸性肉芽腫、漢許克病及勒雪病?？梢詥伟l(fā)或多發(fā)，侵犯骨、淋巴結(jié)、皮膚及其他器官。此三者的組織病理相似，但臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。,52,（1）骨嗜酸性肉芽腫 （eosinophilic granuloma）,慢性局限型；好發(fā)于兒童及青少年，男性多見； 病變多發(fā)于骨內(nèi)，顱骨、下頜骨、肋骨是最常受累部位； 通常為單骨性損害，口腔病變常見于下頜骨和牙齦，表現(xiàn)為牙齦腫脹、潰瘍、頜骨腫大、疼痛及牙齒松動； x線可見溶骨性破壞或呈穿鑿性破壞。單骨病損預(yù)后良好，多發(fā)性者易復(fù)發(fā)。,53,下頜乳磨牙脫落，殘存的乳切牙也傾斜，并有明顯的松動。,54,55,病理特點,病變主要由langerhans細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和其它炎癥細(xì)胞組成； langerhans細(xì)胞胞漿境界不清，嗜酸性，核呈圓形或卵圓形，折疊呈分葉狀，有明顯核溝,有時可見同類細(xì)胞的多核巨細(xì)胞； 這些細(xì)胞無吞噬能力，對溶菌酶、a一抗胰蛋白酶、a一抗糜蛋白酶呈陰性反應(yīng)，但對t6及s-100呈陽性反應(yīng)。電鏡下可見胞漿內(nèi)的birbeck顆粒，證明它不是組織細(xì)胞而是langerhans細(xì)胞。,56,57,58,59,s-100,60,cd68,61,cathepsin d,62,63,64,骨嗜酸性肉芽腫,治療采用刮除及小劑量放療均可取得良好效果； 但若患者為小兒，則必需檢查有無其他病變以除外漢許克病及勒-雪病。,65,（2）漢許克病 （hand-schuller-christian disease）,為慢性播散型，易發(fā)生于3歲以上的兒童，男性多見。一般發(fā)病遲緩，病程較長，常為多骨性或骨外病變。本病的三大特征為：顱骨病變、突眼和尿崩癥。一般認(rèn)為發(fā)病越早其預(yù)后越差。 還可見大量泡沫細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞較少,66,（3）勒雪病 （letterer-siwe disease）,為急性播散型，發(fā)病多為3歲以內(nèi)的嬰幼兒，病程為急性或亞急性，可廣泛累及內(nèi)臟器官，病情較重，預(yù)后欠佳。 朗格漢斯細(xì)胞大量增殖，較多異型核和核分裂像，無泡沫細(xì)胞。,67,6.巨細(xì)胞肉芽腫(giant cell granuloma),臨床表現(xiàn)：2030歲下頜骨前牙區(qū)，頜骨破壞吸收。 x線境界明顯的密度減低區(qū)，有時表現(xiàn)為多房性骨吸收。 病理：纖維結(jié)諦組織構(gòu)成，含有多核巨細(xì)胞。,68,7.骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone, gct),20-40歲女性多見 浸潤性增殖，侵入軟組織 x線骨密度降低 光鏡：單核基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成 分iii級，iii級為惡性gct,69,二者相同點,1、由多核巨細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞組成 2、有限局性出血 3、x光表現(xiàn)囊性陰影 4、下頜骨多見 5、2040歲女性多見,70,二者不同點,71,8.骨囊腫(bone cyst),創(chuàng)傷性骨囊腫(traumatic 本病又稱孤立性骨囊腫(solitary bone cyst),單純性骨囊腫(simple bone cyst),出血性囊腫(hemorrhagic cyst),是一種不常見的骨病變。 動脈瘤性骨囊腫(aneur